中国早期大肠癌内镜诊治专家讲座

中国早期大肠癌内镜诊治

共识意见

（天津，8月30日）中华医学会消化内镜学分会肠道学组中国早期大肠癌内镜诊治第1页前言中国早期大肠癌内镜诊治第2页一、共识意见遵照以下标准1、本共识意见仅为广泛共识临床指南，不涵盖科研标准。2、力争简明实用，便于向各级医院推广。3、重视本事域相关新技术应用并尽可能提供对应指导。前言中国早期大肠癌内镜诊治第3页二、本共识意见适用范围本共识意见适合用于结直肠粘膜起源早期大肠癌及相关癌前病变，同时亦适合用于以上皮成份为主大肠非肿瘤性病变，如炎性息肉、幼年性息肉及Peutz-Jeghers综合征大肠错构瘤性息肉；本共识意见不适合用于大肠粘膜下肿物及其它非上皮源性肿瘤（如类癌、间质瘤、粘膜下囊肿或气囊肿、淋巴瘤及其它粘膜下肿瘤）。前言中国早期大肠癌内镜诊治第4页相关术语定义中国早期大肠癌内镜诊治第5页一、早期大肠癌早期大肠癌指浸润深度局限于粘膜及粘膜下层任一大小结直肠癌。其中局限于粘膜层为粘膜内癌，浸润至粘膜下层但未侵犯固有肌层者为粘膜下癌。相关术语定义中国早期大肠癌内镜诊治第6页二、大肠癌癌前病变指业已证实与大肠癌发生亲密相关病理改变，包含：腺瘤、腺瘤病（家族性腺瘤性息肉病及非家族性腺瘤性息肉病）及炎症性肠病相关异型增生。有研究认为畸变隐窝灶（aberrantcryptfoci,ACF），尤其伴异型增生者，应视为癌前病变。相关术语定义中国早期大肠癌内镜诊治第7页有利于发觉和诊疗早期大肠癌

内镜技术

中国早期大肠癌内镜诊治第8页一、结肠镜单人操作插入法尚无充分证据支持单人操作法可提升早期大肠癌检出率，但单人操作法在以下方面含有优势：首先单人操作法更有利于使用放大结肠镜，因放大观察时，必须精密掌握镜头先端部与粘膜间距离民，最适距离约2mm，且要保持镜身稳定，双人操作法因操作者和助手间配合极难到达如此准确，所以，单人操作法是放大结肠镜检验主要条件。有助于发现和诊断早期大肠癌的内镜技术中国早期大肠癌内镜诊治第9页其次，单人操作法有利于对微小病变定位观察，提升对微小病变判别率。另外，单人操作法更有利于需要精细操作一些结肠镜诊疗技术，如隐蔽位置定位活检、透明帽辅助粘膜切除术及结肠一些位置反转观察。还有证据显示单人操作法结肠镜诊疗并发症低于双人操作法。有助于发现和诊断早期大肠癌的内镜技术中国早期大肠癌内镜诊治第10页二、内镜下粘膜染色技术（图1）内镜下粘膜染色技术业已证实能显著提升微小病变发觉率，并能更清楚显示所见病变边界与表面结构，有利于内镜下初步判断病变性质。非着色性染色剂靛胭脂（IndigoCarmine）是当前最惯用粘膜染色剂，0.2%－0.4%靛胭脂水溶液含有最正确染色效果。有助于发现和诊断早期大肠癌的内镜技术中国早期大肠癌内镜诊治第11页内镜下粘膜染色技术（图1）中国早期大肠癌内镜诊治第12页三、放大内镜技术放大结肠镜在诊治结直肠肿瘤时含有以下优点：首先，它能从近距离正面、侧面、中等距离或远距离观察病灶，了解其肉眼形态、发育样式、有没有凹陷、局部性状和范围；其次，它能改变大肠内空气量，可观察病灶硬化程度和周围皱襞集中情况，可利用空气量改变使病灶形状发生改变，并以此判断病灶粘膜下侵犯程度；最终，它能靠近病灶观察其微小结构并进行隐窝详细分型，这一方法使肿瘤侵犯程度判断准确率显著提升，其实用性得到广泛认可。有助于发现和诊断早期大肠癌的内镜技术中国早期大肠癌内镜诊治第13页放大内镜下肿瘤性病变

陷窝分型大肠肿瘤性病变可依据病变隐窝形态（pitpattern）作出下病理高度相符诊疗，当前相关结肠粘膜隐窝形态分类广泛采取1996年日本工藤分型法，主要依据隐窝形态和大小将之分为5型，分别命名为I型、II型、III型、IV型、V型，其中III型又分为IIIs及IIIL两个亚型，各型形态特征以下（表1）。有助于发现和诊断早期大肠癌的内镜技术中国早期大肠癌内镜诊治第14页放大内镜下肿瘤性病变陷窝分型有助于发现和诊断早期大肠癌的内镜技术中国早期大肠癌内镜诊治第15页四、超声内镜技术已经有充分证据显示超声内镜技术有利于准确判断早期和进展期大肠癌浸润深度，对大肠癌T分期有较高准确性，另外，已公认超声内镜是诊疗大肠粘膜下病变检验方法。有助于发现和诊断早期大肠癌的内镜技术中国早期大肠癌内镜诊治第16页早期大肠癌内镜下形态分类中国早期大肠癌内镜诊治第17页早期大肠癌内镜下形态分为

两类基本型隆起型和平坦型早期大肠癌的内镜下形态分类中国早期大肠癌内镜诊治第18页一、隆起型（I型，图2）一、隆起型（I型，图2）：病变显著隆起于肠腔，基底部直径显著小于病变最大直径（有蒂或亚蒂型）；或病变呈半球形，其基底部直径显著大于病变头部直径。此型依据病变基底及蒂部情况分为以下3种亚型。1、有蒂型（Ip）：病变基底有显著蒂与肠壁相连；2、亚蒂型（Isp）：病变基底有亚蒂与肠壁相连；3、广基型（Is）：病变显著隆起于粘膜面，但病变基底部无显著蒂部结构，基底部直径小于或大于病变头端最大直径。早期大肠癌的内镜下形态分类中国早期大肠癌内镜诊治第19页隆起型（I型，图2）早期大肠癌的内镜下形态分类中国早期大肠癌内镜诊治第20页二、平坦型（II型，图3）

二、平坦型（II型，图3）：病变为紧贴粘膜面地毯样形态，可略隆起于粘膜面或略凹陷于粘膜面，病变基底部直径靠近或等于病变表层最大直径，此型分为4个亚型。IIa，表面隆起型；IIb，表面平坦型；IIc，表面凹陷型；侧向发育型肿瘤（LST），病变最大直径10mm以上。早期大肠癌的内镜下形态分类中国早期大肠癌内镜诊治第21页平坦型（II型，图3）早期大肠癌的内镜下形态分类中国早期大肠癌内镜诊治第22页早期大肠癌及大肠癌前病变

内镜治疗指征中国早期大肠癌内镜诊治第23页一、禁忌证有可靠证据提醒肿瘤已达进展期（已浸润至固有肌层）任何部位任何大小大肠肿瘤。早期大肠癌及大肠癌前病变内镜治疗指征中国早期大肠癌内镜诊治第24页二、慎行内镜下治疗情况有以下三种情况之一者，慎行内镜下治疗。1、肿瘤基底大小超出20mm者，指肿瘤基底部最大直径，包含平坦型病变及有蒂肿瘤性病变，其中有蒂病变指蒂部最大直径。2、临床上有证据显示肿瘤突破粘膜肌层，浸润至粘膜下层但还未侵及固有肌层者。证据主要来自以下检验结果：超声内镜提醒肿瘤病灶任一位置粘膜肌层破坏，有明确粘膜下浸润者；放大内镜肿瘤表面隐窝结构破坏（可能仅限于肿瘤病变某一局部表面，所以放大内镜检验应观察肿瘤整个表面），展现经典VN型pit结构者；EMR术中粘膜下注射出现非抬举征者；活检病理提醒为浸润癌者；其它检验有明确提醒粘膜下浸润者。3、肿瘤位置不利于内镜治疗者。早期大肠癌及大肠癌前病变内镜治疗指征中国早期大肠癌内镜诊治第25页三、内镜下治疗方法选择及指征1、高频电圈套法息肉切除术：适用5mm以上隆起型病变（I型）；2、热活检钳除术：适合用于5mm以下隆起型及平坦型病变；3、内镜下粘膜切除术（EMR）：适合用于5mm以上20mm以下平坦型病变。早期大肠癌及大肠癌前病变内镜治疗指征中国早期大肠癌内镜诊治第26页四、治疗选择案例以下3例情况有一定代表性（图4－6），有利于类似情况下决定治疗选择。早期大肠癌及大肠癌前病变内镜治疗指征中国早期大肠癌内镜诊治第27页图4早期大肠癌及大肠癌前病变内镜治疗指征中国早期大肠癌内镜诊治第28页图5早期大肠癌及大肠癌前病变内镜治疗指征中国早期大肠癌内镜诊治第29页图6中国早期大肠癌内镜诊治第30页五、需要追加外科手术情况

内镜切除标本病理提醒以下情况者需追加外科手术。1、明确浸润癌，浸润深度超出粘膜下层者；2、隆起型病变癌变并蒂部有癌残留者；3、平坦型病变癌变并浸润至粘膜下层，切缘或基底有癌残留者；4、有明确局部癌变，但未行全瘤活检，浸润深度无法判定者。早期大肠癌及大肠癌前病变内镜治疗指征中国早期大肠癌内镜诊治第31页早期大肠癌及大肠癌前病变

内镜随访中国早期大肠癌内镜诊治第32页一、单发无癌变良性腺瘤在行内镜切除后按以下时段行全结肠镜随访：术后第1年及第2年各行全结肠镜检验1次，以后每3年1次连续随访。多发无癌变良性腺瘤在行内镜下切除后每年行全结肠镜检验1次。早期大肠癌及大肠癌前病变的内镜随访中国早期大肠癌内镜诊治第33页二、早期大肠癌内镜治疗后：术后3、6、12个月定时全结肠镜随访，无残留或复发者以后每年1次连续随访。有残留或复发视情况继续行内镜下