中国高血压防治指南要点和思考专家讲座

中国高血压防治指南年修订版关键点与思索山缨中国高血压防治指南要点和思考第1页2DisclaimerThecontentshereisscientificcommunicationslidesforMedicalstafftrainingandpresentation.ItwassubmittedtoMCCapprovalprocessinMay.27.中国高血压防治指南要点和思考第2页主要内容指南修订背景流行病学现实状况高血压评定高血压治疗总结中国高血压防治指南要点和思考第3页修订背景卫生部疾病预防控制局委托国家心血管病中心和高血压联盟（中国）组织相关教授对年《中国高血压防治指南》（以下简称《指南》）进行修订。修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，依据中国自己特点，参考国内外相关研究进展。中国高血压防治指南要点和思考第4页修订程序年11月修订工作正式开启年2月18日卫生部心血管病防治中心和中国高血压联盟在北京召开指南修订新闻公布会年12月25日正式出版发行《中国高血压防治指南》基层版经过两次全体教授会，三次写作组组员会，三次统稿教授组会议年5月15日更新版指南主要内容在北京公布中国高血压防治指南要点和思考第5页修订主要宗旨努力提升人群高血压知晓率、治疗率和控制率：坚持预防为主，防治结合方针符合我国人群特点防治策略从控制危险原因、早诊早治和病人规范化管理入手加强对公众健康教育和高血压小区防治中国高血压防治指南要点和思考第6页指南中引用大型临床试验中国独立进行临床试验Syst-China,STONE,

CNIT,FEVER,CHIEF,PATS,中国参加国际临床试验PROGRESS,HYVET,ADVANCE,

不一样人群中临床试验老年人：HYVET,Syst-China,STONE

卒中史：PATS,PROGRESS,ProFESS冠心病：TIBET,APSIS,TIBBS,HOPE,EUROPA,ONTARGET,ALLHAT糖尿病：UKPDS,ADVANCE,ACCORD,中国高血压防治指南要点和思考第7页主要内容指南修订背景流行病学现实状况高血压评定高血压治疗总结中国高血压防治指南要点和思考第8页我国高血压流行病学和防治情况当前全国有高血压患者最少2亿人，每10个成年人中有2人患有高血压。地域年份年纪（岁）调查人数高血压人数高血压知晓率（%）高血压治疗率（%）高血压控制率（%）30省市1991≥15950,356129,03926.312.12.830省市≥18272,02351,10430.224.76.1我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率改变（1992-年）调查年份知晓率（％）治疗率（％）控制率（％）治疗者控制率（％）1992-199432.422.62.812.219985.219.2-48.438.59.524.0中国高血压防治指南要点和思考第9页高血压与心血管风险不论采取哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件风险均呈连续、独立、直接正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险关系更为亲密。当前，冠心病事件快速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要并发症。

亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件关系比澳大利亚与新西兰人群更强，每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。中国高血压防治指南要点和思考第10页主要内容指南修订背景流行病学现实状况高血压评定高血压治疗总结中国高血压防治指南要点和思考第11页高血压评定确定血压水平及其它心血管危险原因；判断高血压原因，明确有没有继发性高血压；寻找靶器官损害以及相关临床情况。中国高血压防治指南要点和思考第12页试验室检验更新指南指南主要改变基本项目血生化全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图血生化；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图－推荐项目超声心动图颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d时测量）C反应蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（若纤维素试纸检验为阳性者检验此项目）眼底检验胸片二十四小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检验蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）加入：二十四小时动态血压监测同型半胱氨酸脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）去掉：C反应蛋白（高敏感）愈加重视对心血管危险原因检测中国高血压防治指南要点和思考第13页动态血压相关定义指南指南高血压诊疗标准二十四小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>125/75mmHg二十四小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>120/70mmHg夜间血压相关定义－夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%。超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%。晨峰血压－起床后2h内收缩压平均值–夜间睡眠时收缩压最低值(包含最低值在内1h平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。愈加重视动态血压监测中国高血压防治指南要点和思考第14页血压水平定义和分类

分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压≥140≥90

1级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥160 ≥100单纯收缩期高血压 ≥140 <90注：当收缩压与舒张压属不一样级别时，应该取较高级别分类。和和/或和/或和/或和/或和/或和中国高血压防治指南要点和思考第15页高血压患者心血管风险水平分层

血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险原因 低危 中危 高危II 1~2个危险原因 中危 中危 很高危III ≥3个危险原因 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 并存临床情况、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险原因和病史糖尿病定义为很高危中国高血压防治指南要点和思考第16页影响高血压患者心血管预后主要原因·高血压（1-3级）·男性

55岁；女性

65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年纪<50岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10

mol/L-心血管危险原因去掉：缺乏体力活动、CRP新增新增改变中国高血压防治指南要点和思考第17页各国指南心血管危险原因比较危险原因JNC7ESH/ESC日本中国SBP/DBP√√√√脉压√√--年纪√√√√吸烟√√√√血脂异常√√√√空腹血糖糖尿病5.6–6.9mmol/L糖尿病6.1-6.9mmol/LOGTT异常√√eGFR<60ml/min归入靶器官损伤归入靶器官损伤归入靶器官损伤微量白蛋白尿√归入靶器官损伤√归入靶器官损伤腹型肥胖BMI≥30kg/m2腰围:男>102cm,女>88cmBMI≥25kg/m2男≥90cm,女≥85cm代谢综合征--√-缺乏体力活动√---早年发CVD家族史√√√√同型半胱氨酸---√中国高血压防治指南要点和思考第18页影响高血压患者心血管预后主要原因·左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2

·颈动脉超声IMT>0.9mm,或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）·踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）·估算肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）

或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）-靶器官损害（TOD）去掉：X线诊疗LVH·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

新增新增新增细化中国高血压防治指南要点和思考第19页影响高血压患者心血管预后主要原因·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作·心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭·肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功效受损、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）>6.5%-伴临床疾患（原为并存临床情况（ACC）

）糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

新增中国高血压防治指南要点和思考第20页各国指南靶器官损伤/疾病比较靶器官损伤/疾病JNC7ESH/ESC日本中国左室肥厚√√√√颈动脉超声-√√√PWV-√-√ABI-√-√eGFR归入危险原因√√√血肌酐升高-√√√蛋白尿（包含微量白蛋白尿）归入危险原因√√√CKD√√√√卒中/TIA/痴呆√√√√心衰√√√√心梗√√√√心绞痛√√√√外周血管疾病√√-√视网膜病变-√√√糖尿病归入危险原因√归入危险原因√中国指南非常重视靶器官损伤中国高血压防治指南要点和思考第21页主要内容指南修订背景流行病学现实状况高血压评定高血压治疗总结中国高血压防治指南要点和思考第22页高血压治疗基本标准高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险原因、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包含非药品和药品两种方法，大多数患者需长久、甚至终生坚持治疗。定时测量血压；规范治疗，改进治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长久平稳有效地控制血压。中国高血压防治指南要点和思考第23页治疗目标标准目标：对检出高血压患者，在非药品治疗基础上，使用本指南推荐起始与维持抗高血压药品，尤其是那些每日1次使用能够控制24小时血压降压药品，使血压到达治疗目标，同时，控制其它可逆性危险原因，并对检出亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出高血压患者，在非药品治疗基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核同意任何安全有效抗高血压药品，包含短效药品每日2-3次使用，使血压到达治疗目标，同时，尽可能控制其它可逆性危险原因，并对检出亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。依据国情设定两个治疗目标中国高血压防治指南要点和思考第24页治疗目标值高血压患者主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡总体危险。需要治疗全部可逆性心血管危险原因、亚临床靶器官损害以及各种并存临床疾病。细化降压目标普通高血压患者<140/90<140/90高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150中国高血压防治指南要点和思考第25页高血压非药品治疗办法及效果内容目标伎俩方法收缩压下降范围

降低钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至日常生活中食盐主要起源为腌制、卤制、泡制食品以及烹饪用盐，应尽可能少用上述食品。提议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用食盐。用替换产品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg

规律运动强度：中等量；每七天3～5次；每次连续30分钟左右。运动形式能够依据自己兴趣灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。应注意量力而行，循序渐进。运动强度可经过心率来反应，可参考脉率公式。目标对象为没有严重心血管病患者。4-9mmHg

合理膳食营养均衡；食用油，包含植物油（素油）每人<0.5两/日。少吃或不吃肥肉和动物内脏。其它动物性食品也不应超出1-2两/日。多吃蔬菜、每日400，水果。每人每七天可吃蛋类5个。适量豆制品或鱼类；奶类每日。8～-14mmHg

控制体重BMI（kg/m2）<24;腰围：男性<；女性<。降低总食物摄入量。增加足够活动量，肥胖者若非药品治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药品。5～-20mmHg/减重戒烟彻底戒烟；防止被动吸烟。宣传吸烟危害与戒烟益处。为有意戒烟者提供戒烟帮助。普通推荐采取突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。戒烟咨询与戒烟药品结合。公共场所禁烟；防止被动吸烟。---限制饮酒天天白酒<1两、葡萄酒<2两、啤酒<5两宣传过量饮酒危害；过量饮酒易患高血压。高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少许。酗酒者逐步减量；酒瘾严重者，可借助药品。2～-4mmHg中国高血压防治指南要点和思考第26页降压药品应用基本标准小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药品安全性和患者耐受性很主要。尽可能应用长久有效制剂：提议一天一次给药而有连续24小时降压作用长久有效药品，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。联适用药：2级以上高血压为到达目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采取小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。个体化：依据患者详细情况和耐受性及个人意愿或长久承受能力，选择适合患者降压药品。中国高血压防治指南要点和思考第27页惯用降压药品

－较年指南调整药品品种降压药品种类新增药品被删掉药品CCB左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、贝尼地平、维拉帕米缓释片尼索地平ACEI－喹那普利、群多普利、地拉普利ARB－－利尿剂伊普利同，醛固酮拮抗剂主要不良反应加入“男性乳房发育”－

受体阻滞剂美托洛尔平片、美托洛尔缓释片美托洛尔中国高血压防治指南要点和思考第28页惯用降压药品

－较年指南新增药品类别新增直接肾素受体抑制剂累类药品：阿利吉仑，剂量150-300mg新增“固定配比复方制剂表”：列出5种传统复方制剂，13种新型复方制剂及3种降压药与非降压药品组成复方制剂中国高血压防治指南要点和思考第29页惯用降压药种类临床选择CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管担心素转换酶抑制剂；ARB：血管担心素Ⅱ受体阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂；βBK：β受体阻滞剂；+：适用；—：证据不足或不适用；±：可能适用；*：袢利尿剂；**：螺内酯＃：对伴心肌梗死病史者可用长期有效CCB控制高血压。

分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功效不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引发咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功效不全、心力衰竭利尿剂

(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功效衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭ARB&ACEI适应症得到扩展新增4项新增4项中国高血压防治指南要点和思考第30页降压药联合应用加入降压药联合应用章节5.4.5明确优化联合治疗方案推荐提出固定配比复方是治疗新趋势三药联合推荐：A+C+D优先推荐普通推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂明确优选联合治疗方案中国高血压防治指南要点和思考第31页选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压<160/100mmHg;或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg高危患者对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管担心素转换酶抑制剂；ARB：血管担心素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药品治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一个降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+ααFF联合治疗单药治疗强调起始联合中国高血压防治指南要点和思考第32页特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药品老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。惯用5类降压药品均能够选取。高血压伴卒中<140/90mmHg惯用5种降压药品均能经过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及一些降压药品可能效果愈加好些高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主药品进行治疗。有研究提醒ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长久有效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病普通＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联适用药时，也应该以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病降压治疗<140/90mmHgβ受体阻滞剂，ACEI，中国高血压防治指南要点和思考第33页代谢综合征我国代谢综合征患病率伴随年纪增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50