临床麻醉问题的讨论分享专家讲座

几个临床麻醉问题讨论

临床麻醉问题的讨论分享第1页普通资料67岁，男性，62kg，1.68米。诊疗：胃癌，拟行胃癌根治术。既往史：高血压5年，180-130/110-90mmHg；冠心病史2年。体格检验：HR82次/min,呼吸20次/min，BP188/95mmHg，T36.70C。辅助检验：入院心脏超声：心脏左室大，左左室壁活动不良，伴轻度主动脉瓣关闭不全，LVEF65%。心电图：有冠状动脉关注不全表现

临床麻醉问题的讨论分享第2页麻醉管理术前评定：本例系老年男性，胃癌伴有高血压和冠状动脉供血不足;NYHA：Ⅰ级；ASA：Ⅱ级；手术方式：腹腔镜下胃癌根治术，预计手术时间3h。围术期可能发生风险：冠状动脉供血不足、低血压、心律失常、恶心呕吐、返流误吸等临床麻醉问题的讨论分享第3页麻醉管理术前30min鲁米那纳0.5g，阿托品0.5mg，肌注。入室接监护仪，准备好麻醉机，开放静脉，面罩加压呼吸麻醉诱导依次静脉给与丙泊酚2mg/kg、罗库嗅胺50mg、芬太尼0.2mg。患者呼吸道阻力很大，CO2波形不出现，血压135/92mmHg,心率88次/min。快速气管插管，确定插管位置正确，手控气道压力很大，几乎压不动，CO2波形不出，听诊无呼吸音。原因？1.机械原因2.导管原因3.超敏反应临床麻醉问题的讨论分享第4页麻醉管理-本例处理Dex10mg,iv；喘定0.5g+生理盐水20ml，迟缓IV；10%葡萄糖酸钙10ml，迟缓IV。症状无缓减，血压降到90/60mmHg，心率100次/min，去氧肾上腺素40ug，iv；血压120/80mmHg,但气道阻力依然很大！！！肾上腺素5-10ug，iv，2次。气道阻力逐步降低，出现CO2波形，听诊有呼吸音。心电图、呼吸、SPO2、血压及EtCO2正常，开始手术术中麻醉平稳，麻醉清醒后，充分吸引口腔和导管内分泌物，边吸引到管内分泌物边拔出导管临床麻醉问题的讨论分享第5页普通资料25岁，女性，64kg，1.62米。诊疗：C1P0，宫内孕36+6周单活胎，枕左前（LOA）；孕娠合并风心（心功Ⅲ级），拟行急诊剖宫产术。既往史：风心病史6年。体格检验：HR92次/min,呼吸22次/min，BP118/70mmHg，T36.70C。二尖瓣区可及3/6舒张期隆隆样杂音。辅助检验：入院超声：二尖瓣狭窄，瓣口：1.0cm2，伴轻度主动脉瓣关闭不全，中重度三尖瓣返流，中度肺动脉高压，肺动脉收缩压73mmHg，LVEF65%。

临床麻醉问题的讨论分享第6页麻醉管理术前评定：本例系孕娠合并风心病。重度二狭（1cm2);NYHA:Ⅲ级；ASA：ⅣE级；分娩方式：剖宫产，预计手术时间1h。围术期可能发生风险：低血压、肺水肿、心律失常、恶心呕吐、返流误吸等术前评定分析病理生理：二尖瓣口面积：4-6cm2;＜2cm2,跨压差；＜1.5cm2,临床症状；＜1.0cm2，显著临床症状；与血量、舒张期长短相关伴发肺高压：右房压↑；右房压和肺高压→肺小动脉收缩；肺血管床器质闭赛。。临床麻醉问题的讨论分享第7页麻醉管理孕娠对孕妇心血管系统及造血系统影响CO↑和SVR↓。孕妇5→32周，CO↑30-50%，SV↑（20-50%），HR↑（20-30%）。孕娠晚期，仰卧低血压综合征。孕娠→水钠潴留，末期血容量↑45%，RBC↑30%.高凝状态临床麻醉问题的讨论分享第8页麻醉管理患者风险评定：1、与NYHA分级、二尖瓣口面积及年纪。2、轻、中、重度（1.5cm、1.0cm）二尖瓣狭窄患者孕娠期心脏并发症分别为26%、38%和67%。3、孕娠晚期、孕娠期和产后期是心脏并发症高发期。临床麻醉问题的讨论分享第9页麻醉管理孕娠合并心脏瓣膜并患者危险分级与孕娠期母婴儿低风险相关心脏瓣膜病：1、无症状主动脉瓣狭窄伴低平均跨瓣压（跨瓣压<25mmHg且主动脉瓣瓣口面积>1.5cm2）,左心室收缩功效正常2、主动脉瓣关闭不全，左心室收缩功效正常，NYHAⅠ或Ⅱ级3、二尖瓣关闭不全，左心室收缩功效正常，NYHAⅠ或Ⅱ级4、二尖瓣脱垂不伴有二尖瓣关闭不全，或伴有轻中度二尖瓣关闭不全，但左心室收缩功效正常5、轻度二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积>1.5cm2，跨瓣压<5mmHg）不伴有重度肺动脉高压6、轻中度肺动脉瓣狭窄临床麻醉问题的讨论分享第10页麻醉管理孕娠合并心脏瓣膜并患者危险分级与孕娠期母婴儿高风险相关心脏瓣膜病：1、重度主动脉瓣狭窄伴或不伴有症状2、主动脉瓣关闭不全，心功效Ⅲ~Ⅳ级3、二尖瓣狭窄，心功效Ⅱ~Ⅳ级4、二尖瓣关闭不全，心功效Ⅲ~Ⅳ级5、主动脉瓣膜疾病或二尖瓣疾病造成重度肺动脉高压（肺动脉压>75%体循环压）6、主动脉瓣膜疾病或二尖瓣疾病伴有严重左心室功效不全（EF<0.4）7、机械瓣需要使用抗凝药品8、马凡综合征伴或不伴主动脉瓣关闭不全。临床麻醉问题的讨论分享第11页麻醉管理本例属于重度二尖瓣狭窄，心脏功效Ⅲ级，属于高危险组。临床麻醉问题的讨论分享第12页麻醉管理-术前准备预防误吸返流：H2受体阻断剂，非颗粒状抗酸剂及胃复安等降低恶心呕吐风险，降低并发症肺动脉压大于50mmHg，可考虑β1受体阻滞剂肺充血，可用利尿剂

临床麻醉问题的讨论分享第13页麻醉管理-术中管理麻醉监测：重中之重麻醉选择：1、连续硬膜外2、腰麻3、全麻本例连续硬膜外，L1-2↑,3cm，1%利多卡因和0.5%罗哌卡因2ml，15ml.平面T6，切皮疼痛，再予5ml。40min结束，顺利平稳，新生儿1min、5minApgar8分10分临床麻醉问题的讨论分享第14页麻醉管理-术中管理房颤及其它室上行心动过速任何造成血流不稳连续室上性或室性心动过速→直流电复率；血流稳定患者→可用药品。奎尼丁、β受体阻滞剂及维拉帕米对母胎儿无影响。临床麻醉问题的讨论分享第15页麻醉管理-术中管理缩宫素使用1、缩宫素→HR↑、MAP↓、CO↑及MVR↓。应用有争议。2、研究表明，低风险患者缩宫素ED90:35IU。注射速度0.29IU/min。3、对宫缩不全产后出血，英国皇家妇产科学会提议：40IU/500ml生理盐水，以10IU/ml,静滴。4、本例慎用，一定权衡利弊。临床麻醉问题的讨论分享第16页麻醉管理-术中管理低血压防治：1、补液但防治肺水肿2、血管活性药品：去氧肾上腺素，防止麻黄碱激活β受体致HR↑及胎儿酸中毒。不提议麻黄碱用于该类患者。3、体位：术中垫高左侧臀部，预防仰卧体位低血压临床麻醉问题的讨论分享第17页几个临床麻醉问题讨论1.术前用药？目标？选药？时机？2.术前高血压停手术？3.Dex使用？4.氨茶碱和喘定使用？5.术中发生超敏反应、严重低血压、支气管痉挛？6.抗凝药品、抗血小板药品与椎管内麻醉7.神经阻滞几个问题8.插管后气道压力高，哮鸣音怎么处理？9.成年病人怎样设定机械通气模式？10.全麻怎样拔管？临床麻醉问题的讨论分享第18页.术前用药？目标？选药？时机？临床麻醉问题的讨论分享第19页Dex使用？肌注8h达峰值，静脉给药4-6h达峰值不适合抢救用药。临床麻醉问题的讨论分享第20页术前高血压停手术？临床麻醉问题的讨论分享第21页氨茶碱和喘定？其作用机理：比较复杂，过去认为经过抑制磷酸二酯酶，使细胞内cAMP含量提升所致。最近试验认为茶碱支气管扩张作用部分是因为内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放结果注意：1、哮喘急性严重发作患者不首选本品。2、茶碱类药品可致心律失常和（或）使原有心律失常恶化；若患者心率过速和（或）心律任何异常改变均应亲密注意。3、高血压或者消化道溃疡病史患者慎用本品。4、大剂量可致中枢兴奋，预服镇静药可预防临床麻醉问题的讨论分享第22页术中发生超敏反应、严重低血压、支气管痉挛？1.肾上腺素5-10ug，iv，重复使用；2.15min内抽血测组胺、类胰蛋白酶3.甲基强松龙4.液体复苏5.6周后可疑药品皮试临床麻醉问题的讨论分享第23页抗凝药品、抗血小板药品与椎管内麻醉病人服用阿司匹林，术前需要停用吗？假如同时还服用波立维呢？单独服用阿司匹林，普通无须停药（眼科、神经外科手术除外）联合使用双抗，继续服用阿司匹林，停波立维5~7天服用阿司匹林病人能够按照计划实施硬膜外阻滞吗？完全能够。只要没有血小板功效障碍，同时也不适用其它抗凝药品病人正在预防性使用低分子肝素，能够实施硬膜外穿刺置管吗？能够。按照指南：停药10~12小时即可假如是治疗性用药，则应停药24小时临床麻醉问题的讨论分享第24页抗凝药品临床麻醉问题的讨论分享第25页抗血小板药品临床麻醉问题的讨论分享第26页神经阻滞几个问题临床麻醉问题的讨论分享第27页插管后气道压力高，哮鸣音怎么处理？1.加深吸入麻醉2.甲基强松龙、轻化强松琥珀酸盐（不用盐酸）3.氨茶碱、喘定和Dex效果不佳临床麻醉问题的讨论分享第28页成年病人怎样设定机械通气模式？1.双肺通气:VT7-8ml/kg，RR10bpm，IE2：1，吸入O2浓度控制在50%2.单肺通气：VT7ml/kg，RR12-15bpm，IE2：1，吸入O2浓度100%3.加强监测：呼末二氧化碳血气分析：机械通气超出2h，必须行血气分析，据血气分析结果调整机械通气设置临床麻醉问题的讨论分享第29页全麻怎样拔管？1.深麻醉下完成吸引2.40-60%O2吸入3.肺复张用5cmH2OPEEP4.防止边吸引边拔管临床麻醉问题的讨论分享第30页术中用硝酸甘油预防心肌缺血？NO，首选β-受体阻滞剂，术中艾司洛尔，口服美托洛尔控制心率在50-70次/min术中ST-T改变，血压、心率、SPO2、无过分通气、Hb10g↑,地尔硫卓10mg艾司洛尔【使用方法用量】.控制心房颤动心房扑动时心室率

成人先静脉注射负荷量0.5mg/(kg·min)约1分钟随即静脉点滴维持量自0.05mg/(kg·min)开始分钟后若疗效理想则继续维持若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg/(kg·min)幅度递增维持量最大可加至0.3mg/(kg·min)但0.2mg/kg/min以上剂量未显示能带来显著好处围手术期高血压或心动过速

(1)即刻控制剂量为1mg/kg秒内静注继续予0.15mg/(kg·min)静点最大维持量为0.3mg/(kg·min)

(2)逐步控制剂量同室上性心动过速治疗

(3)治疗高血压用量通常较治疗心律失惯用量大艾司洛尔【禁忌】.1支气管哮喘或有支气管哮喘病史2严重慢性阻塞性肺病3.窦性心动过缓4.二至三度房室传导阻滞5.难治性心功效不全6.心源性休克7.对盐酸艾司洛尔注射液过敏者临床麻醉问题的