临床流行病学循证医学绪论专家讲座

绪论

福建医科大学公共卫生学院许能锋教授年9月6日上街校区第16/6教室临床流行病学循证医学绪论第1页心血管病一级预防：阿司匹林利小于弊？临床流行病学循证医学绪论第2页临床研究案例Ⅰ类抗心律失常药（Encainide、Flecainide）CAST试验婴儿肺炎诊疗方法更新研究临床流行病学循证医学绪论第3页1989年一项震惊整个医学界研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在产科使用226种方法中）,经过临床试验或系统评价显示：20%

werebeneficial

(有效:疗效大于副作用)30%

wereharmfulorofdoubtfulvalue

(有害或疗效可疑)50%

hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏同期随机对照试验证据)IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:OxfordUniversityPress,1989临床流行病学循证医学绪论第4页主要启示Experienceisnotreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.

经验是不可靠.医学干预,不论新旧,都应接收严格科学评定Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.

应停顿使用无效干预办法,阻止新无效办法引入医学实践Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.

全部医学干预都应基于严格研究证据之上临床流行病学循证医学绪论第5页绝大多数医师都会赞同“临床医师对临床研究评定技巧掌握得并不好”这个观点。如有个别医师持有不一样观点，我们有大量证据能够反驳他们这种乐观想法。

——《柳叶刀》主编RichardHorton临床流行病学循证医学绪论第6页我国临床研究现实状况我国当前临床研究既没有主导国内临床实践，也没有在国际临床研究领域产生主要影响(在国际著名杂志发表论文百分比甚微——0.2%)临床流行病学循证医学绪论第7页路在何方？临床流行病学循证医学绪论第8页临床流行病学/循证医学引领你探索…临床流行病学循证医学绪论第9页提纲一、学科发展背景与简史二、学科定义与作用三、临床流行病学研究方法四、循证医学实践方法五、临床流行病学/循证医学对临床产生影响临床流行病学循证医学绪论第10页一、学科发展背景与简史（一）临床流行病学学科提出与创建

（二）国际临床流行病学网络建立与发展（三）我国临床流行病学建立与发展（四）循证医学产生背景（五）循证医学发展简史临床流行病学循证医学绪论第11页（一）临床流行病学学科提出与创建1938年美国耶鲁大学JohnR.Paul教授首次提出临床流行病学概念，认为临床流行病学家应从病人着手研究临床问题。临床流行病学循证医学绪论第12页20世纪70年代后期和80年代早期，在FeinsteinAR、SackettDl和FletcherRH等辛勤工作下，将流行病学和医学统计学原理和方法创造性地应用到临床研究与医疗实践中。随即，卫生经济学和社会医学等学科相关内容也被融合到临床流行病学中，在宏观上丰富与发展了临床研究方法学，创建了临床流行病学。临床流行病学循证医学绪论第13页SackettDl精辟地分析了基础医学、临床医学和流行病学之间相互关系，他认为在20世纪中期，几乎全部基础医学和绝大多数流行病学研究都是与临床亲密结合，能处理病人存在实际问题，而以后在生物医学中出现了分子生物学革命，流行病研究中出现了计算机信息革命，这两场革命造成基础医学和流行病学越来越脱离临床，不能直接为病人处理实际问题，FeinsteinAR认为临床流行病学是临床研究“建筑学”，即临床研究方法学。临床流行病学循证医学绪论第14页只有发展临床流行病学，让直接为病人服务临床医师接收严格培训，既掌握生物医学科学，又能将流行病学和医学统计学原理和方法应用到临床诊疗和治疗实践中，才能使临床研究得以深入发展。临床流行病学循证医学绪论第15页FletcherRH认为临床流行病学是将流行病学原理和方法应用于临床以处理临床上碰到问题，其区分于其它医学最主要特征：其研究对象是病人群体，而不是动物，所关心是病人群体中临床事件概率改变，分析临床事件是以一个完整病人个体为统计单位，而不是人体中神经传递介质、组织细胞及基因序列等作为观察单位。临床流行病学循证医学绪论第16页（二）国际临床流行病学网络建立与发展1982年在美国洛氏基金会卫生科学部前主任KerrWhite和ScottHalstead等发起和支持下，建立了国际临床流行病学网络（InternationalClinicalEpidemiologyNetwork,INCLEN）。临床流行病学循证医学绪论第17页第一期项目（phaseⅠoftheproject）是在美国、加拿大和澳大利亚建立5个国际临床流行病学资源和培训中心（ClinicalEpidemiologyResourceandTrainingCenter,CERTC）,为全世界部分国家培训了大量临床流行病学高级专业人才。临床流行病学循证医学绪论第18页在此基础上，在37个国家84所著名大学建立了由6位临床流行病学家、1位统计学家、1位经卫生经济学培训临床医师、1位医学社会学家及1位高级辅助人员组成临床流行病学工作组（ClinicalEpidemiologyUnit,CEU）。临床流行病学循证医学绪论第19页INCLEN每年召开一次学术年会，建立了通信刊物（INCLENNewsletter）,并将“慢性病杂志”改编为“临床流行病学杂志”。临床流行病学循证医学绪论第20页INCLEN宗旨“在最可靠临床证据和有效使用卫生资源基础上，促进临床医学实践，从而改进人民健康，为达此目标，本工作网内各国临床医师、统计师及社会学家须共同奋斗，以建立和维持最正确医学研究和医学教育能力和水平，这些是致力于改进人民健康最主要条件”。临床流行病学循证医学绪论第21页20世纪90年代初INCLEN开始进入第二期项目（phaseⅡoftheproject），在欧、亚、非和拉丁美洲相继建立了8个建立地域性临床流行病学资源和培训中心（RegionalClinicalEpidemiologyResourceandTrainingCenter,R-CERTC），培训当地域和国家临床流行病学人才和从事研究工作。建立第二期临床流行病学工作组（CEU），以推广与普及临床流行病学。临床流行病学循证医学绪论第22页临床流行病学循证医学绪论第23页（三）我国临床流行病学建立与发展1980年在美国洛氏基金会资助下我国首次派出4名学者参加英国剑桥大学临床流行病学培训班学习。1982～1983年上海医科大学、华西医科大学派遣高年资临床医师赴美国、加拿大培训临床流行病学。临床流行病学循证医学绪论第24页同期，在国家卫生部领导下，经过世界银行医学教育贷款项目“临床科研设计、测量与评价(Design,MeasurementandEvaluationontheClinicalResearch,DME)”支持，在13所院校成立DME组织，并在上海医科大学、华西医科大学和广州中医学院建立了3个DME国家级培训中心。临床流行病学循证医学绪论第25页1984年4月，在卫生部领导、并在科教司原司长刘秉勋同志主持下，由原华西医大组织举行了第一次全国DME学习班，13所部属院校主管教学校长和教授70余人与会，以世界银行首席医学顾问Dr.JohnEvens和国际临床流行病学创始人之一Dr.DavidSackett为首九位国际著名教授负责讲学。自此，正式在全国拉开了临床流行病学发展序幕。之后，又举行了7次全国性学习班，培训了许多临床流行病学骨干教师。临床流行病学循证医学绪论第26页今后，中国协和医科大学、湖南医科大学、山东医科大学、中国医科大学、中山医科大学、同济医科大学、白求恩医科大学、第四军医大学、北京医科大学等20余所医学院校相继建立了各种形式临床流行病学/DME单位，有实体，也有涣散。对硕士和本科生开设了临床流行病学课程，不少院校还编写了对应教材，建立了住院医师、主治医师临床流行病学继续教育短训班。临床流行病学循证医学绪论第27页首届全国临床流行病学/DME学术会议1989年4月在卫生部直接领导下，由华西医科大学和上海医科大学发起，在成都召开了首届全国临床流行病学/DME学术会议。在会议期间成立了中国临床流行病学网络(ChinaClinicalEpidemiologyNetwork,CHINACLEN)，选举华西医科大学为执行委员会主任委员单位，上海医科大学、广州中医学院、中国医科大学和第四军医大学为副主任委员单位，参加CHINACLEN医学院校及对应机构共44所。CHINACLEN建立是我国临床流行病学发展史上一个里程碑。临床流行病学循证医学绪论第28页第二届全国临床流行病学/DME学术会议第二届全国临床流行病学/DME学术会议于1991年4月在上海举行。参加CHINACLEN单位已达130个。1992年4月经中华医学会第20届常务理事会第12次会议审议，同意组建中华医学会临床流行病学学会。王家良教授主编《临床流行病学》取得1992年国家优异科技图书二等奖。上海医科大学将临床流行病学写入我国著名《实用内科学》第9版(1992年)。上海等地已正式将临床流行病学作为住院医师规范培养必修课，列为职称晋升条件之一。临床流行病学循证医学绪论第29页第三届全国临床流行病学/DME学术会议在1993年4月在广州举行第三届全国临床流行病学/DME学术会议上正式成立了中华医学会临床流行病学学会。华西医科大学《创建临床流行病学科，培养高质量医学人才》取得1993年全国普通高校国家级优异教学结果一等奖。中华医学杂志开辟临床流行病学专栏，不少应用临床流行病学方法研究临床问题文章出现在国家一级杂志上，表明临床流行病学作为一门新兴学科日益深入临床各领域，并逐步为临床高级教授所接收，日益显示其主要意义。临床流行病学循证医学绪论第30页临床流行病学硕士生培训项目在INCLEN资助下，上海医科大学从1993年开始在国内首次建立了临床流行病学硕士生培训项目，开始招收3年制临床流行病学硕士生，每年4名。华西医科大学从1994年开始建立了临床流行病学硕士生培训项目，也是每年招收4名，学制是2年。临床流行病学循证医学绪论第31页第九届全国临床流行病学学术会议年在上海召开第九届全国临床流行病学学术会议。创造一流知识，应用最正确证据产生中华医学会临床流行病学分会第四届委员会。复旦大学从属中山医院王吉耀教授当选主任委员。临床流行病学循证医学绪论第32页ChinaCLEN成立20周年庆典年10月17日在上海召开ChinaCLEN成立20周年庆典回顾了临床流行病学在中国发展，展示了20年取得成就，剖析了当前临床研究中存在问题和临床流行病学发展面临机遇与挑战。会议同时就“临床流行病方法学进展”、“临床科研与临床流行病学”、“疾病处理与循证医学”等专题进行了广泛交流和学术讨论。

产生中华医学会临床流行病学分会第五届委员会。复旦大学从属中山医院王吉耀教授当选主任委员。临床流行病学循证医学绪论第33页第十一届全国临床流行病学学术会议年7月28日至8月1日山东烟台大会主题:提升临床研究质量与临床决议水平临床流行病学循证医学绪论第34页（四）循证医学产生背景

－经验医学为主

－病理生理机制进行决议 －零碎研究汇报，重视短期疗效 －病人不参加决议1.传统医学模式存在缺点临床流行病学循证医学绪论第35页2.卫生资源匮乏与人类需求不停增加之间矛盾

－疾病谱改变 －人口增加、年纪老化 －高新技术、高档设备、高价药品临床流行病学循证医学绪论第36页3.临床医学研究证据层出不穷与医务人员有限时间、精力之间矛盾

－每年2百多万篇医学文件发表在2.5万各种杂志，年增加率约6～7％； －内科医师天天需要阅读19篇医学文件，需要1年才能将本事域进展看完； －传统医学教育方法缺点。临床流行病学循证医学绪论第37页4.临床医学研究方法及相关技术发展

－临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循）

－卫生经济学、社会医学 －医学统计学 －计算机网络技术临床流行病学循证医学绪论第38页（五）循证医学发展简史1.国际上循证医学发展1)1982年：在临床流行病学理论体系逐步形成和完善Dr.Sackett等在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心自学”课程培训；2）1991年：建立美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC）；3）1992年《JournalofAmericanMedicalAssociation》发表了EBM工作组对EBM全方面阐述；由GordonGuyatt等在McMaster大学正式命名“循证医学”；4）1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane名字命名“Cochrane中心”，意在搜集世界范围RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决议最正确证据。临床流行病学循证医学绪论第39页5）1993年10月正式建立了世界范围Cochrane协作网，并快速在全世界引发热烈响应，当前全世界已成立了13个Cochrane中心，Dr.Sackett在英国牛津大学建立英国循证医学中心、出版《循证医学》专著、与ACPJC联合主办“循证医学杂志”；6）1995年以后国际上其它著名医学期刊，如：《BritishMedicalJournal》《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》《AnnalsofInternalMedicine》等纷纷发表相关EBM述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM热潮。临床流行病学循证医学绪论第40页7）20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了高度重视和日益普遍应用《BritishMedicalJournal》编辑部在年初出版了《BestC1inicalEvidence》(《最正确临床证据》)。这本书主要介绍当前依据临床试验或系统评价所取得最新临床证据，每六个月更新一次。美国医学会和《BritishMedicalJournal》联合创办了《Evidence-basedMedicine》杂志，这是EBM发展又一里程碑。当前，国外越来越多临床决议开始从基于教授意见，转向基于临床证据。在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。临床流行病学循证医学绪论第41页8）分支学科EBM与医学各个领域相结合，产生了循证医疗(Evidence-basedhealthcare)循证诊疗(Evidence-baseddiagnosis)循证决议(Evidence-baseddecision-making)循证医疗卫生服务购置(Evidence-basedpurchashing)等EBM与临床各专业结合，产生了循证外科(Evidence-basedsurgery)循证内科(Evidence-basedinternal)循证妇产科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)循证儿科(Evidence-basedpediatrics)循证护理(Evidence-basednursing)等分支学科。临床流行病学循证医学绪论第42页2.中国发展循证医学发展中国循证医学/Cochrane中心于1997年7月经卫生部同意建立在华西医科大学，标志着我国临床医学正在走近EBM。1998年以来开始大力宣扬EBM思想，相关EBM论文开始出现在汉字医学期刊。开展工作

－培训：研究人员（原始临床研究、系统评价、卫生技术评定）、循证医学实践者、卫生管理干部、杂志编辑－建立中国临床试验数据库（中、英文）出版宣传

－网页、杂志、通讯定时出版相关循证医学和Cochrane信息 －循证医学专著 －翻译Cochrane图书馆发表系统评价 中心网址：/

临床流行病学循证医学绪论第43页临床流行病学循证医学绪论第44页1998年-年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网委托在中国举行了四期培训班。广东省卫生科技发展“十五”计划及“年发展规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展6项关键技术之一，并给予重点扶持，广东省循证医学中心已于年7月依靠中山医科大学成立。年初以来，国内众多医学杂志，包含中华医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床各科临床实践，纷纷以述评方式在杂志上发表教授论文，引导临床医生接收EBM思想。临床流行病学循证医学绪论第45页当前，国内临床医学模式仍停留在传统经验医学模式，多数医疗单位临床研究仍停留在叙述性临床病例总结水平，临床研究方法十分混乱，许多先进方法不了解，不会用，只能叙述性地总结临床经验。临床研究因为方法学落后，研究水平极难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊疗、临床科研与撰写论文等方面应用还非常微弱。临床流行病学循证医学绪论第46页二、学科概念与作用（一）临床流行病学概念（二）循证医学概念（三）临床流行病学与循证医学关系临床流行病学循证医学绪论第47页（一）临床流行病学概念1.定义临床流行病学是在病人及其群体中应用流行病学与生物统计学原理和方法科学地观察和解释临床事件，宏观研究临床问题方法学。流行病学是研究人群中疾病与健康情况分布及其影响原因，并研究防制疾病及促进健康策略和办法科学。临床研究是指以患者为主要研究对象，以诊疗、治疗、预后、病因为主要研究内容，以医疗服务机构为主要研究基地，以医护人员为主导，多学科人员共同参加组织研究。临床流行病学循证医学绪论第48页2.学科性质

临床流行病学基础是临床医学，是在临床医学基础上建立起来一门方法学，组成临床医学主要基础课之一。3.研究对象临床流行病学研究对象为病人及其群体。4.研究内容临床流行病学研究内容是临床研究设计（design）、测量(measurement)及评价(evaluation)。临床流行病学循证医学绪论第49页1）设计：是指临床研究方案和观察方法设计（1）确定研究目标和科研假设；（2）确定设计方案；（3）选择研究对象；（4）研究对象分组；（5）确定研究原因与指标；（6）确定资料搜集和数据处理方法；（7）质量控制办法。临床流行病学循证医学绪论第50页2）测量

测量是指应用定量方法来衡量和比较各种临床事件。对结果测量，要有明确目标。所采取测试方法和指标，不宜多而杂，要少而精，以防止假阳性和假阴性过分干扰。为了准确测量效应，应注意以下几点。临床流行病学循证医学绪论第51页①主要临床事件（events）临床试验效应，应重视相关主要临床事件指标；②试验办法一定要有反应性和可度量性试验性致病原因或治疗药品，其本身要有致病或治疗作用，而且这种作用要能客观地反应出来，并被临床及试验室等检验方法及指标量度；③测量方法有良好敏感性和特异性当致病或治疗效应发生后，采取测量方法要有良好敏感性加以发觉，并有良好特异性给予确定；④指标可重复性应用相关试验室测试指标、影像学资料，应该含有可重复性检验办法，防测量误差；⑤测量指标判断标准和临床意义要明确测量临床效应指标要有临床意义及确定公认判断标准。临床流行病学循证医学绪论第52页3）评价评价是指利用临床流行病学和循证医学标准和标准，全方面、客观地评价临床研究证据真实性、可靠性和适用性。临床流行病学循证医学绪论第53页评价内容①研究设计方案选题、研究对象选择与分组、观察指标测量、质量控制、结论及其外推客观性等。②临床意义评价③研究结果统计学分析和评价描述性统计与推断性统计（显著性检验）。④研究结果卫生经济学评价成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等评价社会效益及经济效益。⑤临床可行性（feasibility）临床流行病学循证医学绪论第54页5.地位与作用临床流行病学这一学科建立，在群体水平上研究疾病和临床干预方面已作出了惊人巨大贡献。她们卓有成效进展，促进了定量测量疾病方法，使之在各种群体水平上能够可信地评价干预治疗结果”（WHOWorldReportonKnowledgeforBetterHealth.）①确定临床医学研究质量评价标准②推进了国际临床研究汇报发表统一标准制订与应用③促进了国际Cochrane合作项目标诞生与发展④为临床医生提供临床科研方法学⑤为临床医生提供实践循证医学标准与方法临床流行病学循证医学绪论第55页（二）循证医学概念

1.定义：在疾病诊治过程中，将个人临床专业知识、经验与现有最正确研究证据、病人选择结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最正确医疗决议。

2.关键思想:医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地利用在临床研究中得到最新、最有力科学研究信息来诊治病人。EBM是最正确研究证据与医师临床实践和病人价值观三者之间结合。临床流行病学循证医学绪论第56页个人临床专业知识：应用临床技能和经验对病人疾病状态、诊疗、干预办法利弊及患者价值观、期望值快速作出判断能力。最正确研究证据：临床相关研究

－ 以病人为研究对象临床研究及其系统评价或Meta-分析 － 诊疗性试验（包含体格检验）准确性和准确性 － 预后指标预测能力 － 治疗、康复和预防办法效果和安全性－ 基础医学研究

病人选择：在临床决议中，患者对本身疾病情况关心程度、期望和对诊疗、治疗办法选择临床流行病学循证医学绪论第57页3.主要观点1）过去医学实践也是基于证据，但这个证据不是循证医学所特指“现有最正确证据”。2）经验也是证据，但他们是不可靠、低质量证据。3）循证医学是一个有组织、有计划集体行为。4）在应用证据时，要考虑病人特殊性，并依据自己临床经验，综合考虑各种原因，作出最适当选择。5）当高质量研究证据不存在时，前人或个人实践经验是最好证据。临床流行病学循证医学绪论第58页表1循证医学证据水平分级及依据推荐分级证据水平治疗、预防、病因证据A1aRCTs系统评价lb单项RCT（95%CI较窄）1c全或无，即必须满足以下要求：①用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；而用新疗法后，有部分患者存活或治愈(如结核病、脑膜炎化学治疗或心室嘶动除颤治疗)：或②应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无死亡或治疗失败(如用青霉紊治疗肺炎球菌感染)B2a队列研究系统评价2b单项队列研究(包含质量较差RCT，如随访率<80%)2c结局研究结局研究3a病例对照研究系统评价3b单项病例对照研究C4病例系列分析及质量较差病例对照研究D5未经临床流行病学分析评价教授意见临床流行病学循证医学绪论第59页4.基本标准1）系统、全方面查寻研究证据并应用临床流行病学标准和方法严格评价文件质量；2）应用最正确证据进行医疗决议。临床流行病学循证医学绪论第60页（三）临床流行病学与循证医学关系临床流行病学一流知识（证据）创造循证医学应用最正确证据临床流行病学循证医学绪论第61页1.临床流行病学是学习和实践循证医学基础临床流行病学是宏观研究临床事件方法学。临床流行病学是循证医学理论基础，是实践循证医学基本方法学。不论是学习还是实践循证医学，都必须具备扎实临床流行病学基础。临床流行病学循证医学绪论第62页2.循证医学发展丰富了临床流行病学临床研究方法内涵1979年英国ArchieCochrane提出将真实性强RCT经过Meta分析成为系统综述（systematicreview）应用于临床实践；1982英国Chalmers提出累计性Meta分析概念以适时更新系统评价；1992年英国成立第一个Cochrane中心；1993年成立国际Cochrane协作网。临床流行病学循证医学绪论第63页1）确定拟处理临床问题2）检索相关医学文件3）严格评价文件4）应用最正确证据进行临床决议5）后效评价实践循证医学“五步曲”3.从临床流行病学建立起来严格评价标准和方法已成为实践循证医学基本技能严格评价证据是实践循证医学必不可少步骤。临床流行病学循证医学绪论第64页三、临床流行病学研究方法（一）个案汇报和病例分析（二）描述性研究（三）分析性研究（四）试验法临床流行病学循证医学绪论第65页临床流行病学研究设计类型研究设计类型有没有干预办法无有观察性研究试验性研究是否随机分组随机对照研究非随机对照研究有没有对照组无有描述性研究分析性研究队列研究病例对照研究否是暴露结局暴露结局横断面调查病例汇报病例分析暴露结局同时获取≤10例无＞10例无临床流行病学循证医学绪论第66页（一）个案汇报和病例分析1．个案汇报：是针对临床实践中某个或某几个特殊病例或个别现象进行探讨，并对个别或几个罕见或少见病例病情、诊疗及治疗中特殊情况或经验教训报道。2．病例分析：是对某疾病一批（几例至上千例）临床资料进行整理与统计分析，并作出结论。临床流行病学循证医学绪论第67页（二）描述性研究1.定义:描述性研究亦称描述流行病学(descriptiveepidemiology)，是指经过详细而正确观察统计，查明人群中疾病或健康状态及其影响原因分布特征。2.用途：经过这类研究能够把所研究问题在特定时间频率及其分布特点展示出来。⑴为当地疾病控制或健康促进工作提供基础资料；⑵提供疾病病因或危险原因线索，为分析性研究假设形成提供依据。临床流行病学循证医学绪论第68页（三）分析性研究1.定义：分析性研究亦称分析流行病学(analyticalepidemiology)，依据描述流行病学研究或在工作实践中形成假设，在选择人群中进行检验或验证。2.用途：检验疾病病因假设或研究病因或危险原因。临床流行病学循证医学绪论第69页（四）试验法1．定义：未来自同一总体研究人群随机分为试验组和对照组，研究者对试验组人群施加某种干预办法，对照组给予标准（经典）办法或抚慰剂或不给予任何办法，然后随访并比较两组人群发病（死亡）情况或健康情况有没有差异及差异大小，从而判断干预办法效果一个前瞻性、试验性研究方法。称试验流行病学(experimentalepidemiology)。2．用途：验证因果关系、评价疗效。临床流行病学循证医学绪论第70页四、循证医学实践（一）实践基础（二）实践类别（三）实践方法临床流行病学循证医学绪论第71页（一）循证医学实践基础临床流行病学方法学基础最正确研究证据素质良好临床医生循证医学患者参加临床流行病学循证医学绪论第72页1.高素质临床医师丰富临床经验和敏锐临床判断能力计算机知识并能熟练检索医学文件熟悉临床流行病学基本方法和知识，应用临床流行病学和EBM知识严格评价文件高尚医德临床流行病学循证医学绪论第73页2.最正确临床研究证据最正确研究证据是指对临床研究文件，应用临床流行病学标准和方法以及相关质量评价标准，经过分析与评价取得新近最真实可靠，且有临床主要应用价值研究证据（结果）。

当前，经过教授严格筛选和评价最正确最新证据，国际上主要有4大起源：1．美国内科学杂志（AnnalsofInternalMedicine）发表ACPJC附刊主要提供临床科研最正确研究结果二次摘要并加以教授简评。近年来与英国循证医学杂志合并而停刊，不过以前证据仍很有价值。(网址：http//)临床流行病学循证医学绪论第74页2.最正确临床研究证据2．循证医学杂志(Evidence-BasedMedicine)由英国医学杂志社主编出版，系双月刊，提供临床医学研究最正确证据，为二次发表摘要文件加教授评述。(网址：http//cebm.jr2.ox.ac.uk)3．Cochrane图书馆(CochraneLibrary)当前主要提供相关临床随机对照治疗性研究证据，以及高质量系统评价(Systematicreview)等，而且这些证据伴随研究工作推进而更新。(网址：http//www.C)临床流行病学循证医学绪论第75页3.最正确临床研究证据4．临床证据（ClinicalEvidence，Acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare）由美国内科学会和英国医学杂志联合主编最正确证据集，每年出版2期，属于综合性简明文件摘要及评价资料，内容包括临床相关学科和一些对人类健康危害严重疾病病因、诊疗、防治、预后及卫生经济学评价等研究结果，对指导循证医学临床实践有着十分主要应用价值。(网址：http//)临床流行病学循证医学绪论第76页3.临床流行病学基本方法和知识临床流行病学基本理论与方法是实践循证医学学术基础。要想去筛选最正确证据，必定要看其研究设计是否科学合理；要严格地评价文件质量，务必要掌握严格评价学术标准；要分析医学文件所报导研究结果真实性，就务必要分析在研究中和文件里是否存在相关偏倚(bias)和混杂原因(confounder)影响及其可被接收程度；要想评价医学文件临床主要意义，也必定会包括其终点指标意义，定量测试指标准确程度及其临床价值和对应统计学分析与评价。另外，还会包括研究证据(结果)卫生经济学分析与评价以及被采取或推广适用意义。上述诸方面原因是临床流行病学所研究关键内容，自然也是循证医学所必备基本理论、基本知识和基本方法。不然，要想卓有成效地去实践循证医学，恐怕会碰到一些障碍。所以，掌握和应用临床流行病学研究方法学是卓有成效地实践循证医学关键之一。临床流行病学循证医学绪论第77页4.患者参加人患病之后总会是要就医，而且对自己所患疾病和对健康恢复是极为关注。所以，对医生必寄以重望；医生任何诊治决议实施，都必须经过病人接收和合作，才会取得对应效果，于是医患间平等友好合作关系和医生诊治决议正确是否，是成功实践循证医学又一关键之一。任何科学决议，假如病人不予合作和接收是不可能奏效。循证医学实施是要求医生充分地关心与爱护病人，尊重病人人权和正当权益，要与病人友好合作，这么才可能确保有效诊治办法取得病人高度依从性，从而产生最正确效果。临床流行病学循证医学绪论第78页（二）循证医学实践类别循证医学实践可分为证据提供者(doer) 证据应用者(user)临床流行病学循证医学绪论第79页1.证据提供者(doer)颇具学术造诣临床流行病学、各专业临床教授、临床统计学家、卫生统计学家和社会医学家以及医学科学信息工作者共同协作；依据临床医学实践中存在一些问题，从年逾200万篇生物医学文件中搜集、分析、评价、综合最正确证据，为临床医生实践循证医学提供证据。临床流行病学循证医学绪论第80页2.证据应用者(user)从事临床实践医务人员联络各自实际问题；寻找、认识、了解和应用最正确证据。临床流行病学循证医学绪论第81页表2循证医学实践类别证据提供者(doer)证据应用者(user)确定临床问题＋＋＋＋＋＋任务搜集与评价文件提供最正确证据正确应用证据专业基础与技能临床实践＋＋＋＋＋＋临床流行病学研究方法学＋＋＋＋临床统计学＋＋＋卫生统计学＋＋＋社会医学＋＋＋计算机技能＋＋＋＋技术力量团体力量个体临床流行病学循证医学绪论第82页（三）循证医学实践方法1.实践循证医学步骤2.实践循证医学几个观点3.实践EBM误区临床流行病学循证医学绪论第83页临床医学两种实践模式遇见临床问题；依据自己“经验”；咨询“值得信任”同事或上级医师，查寻参考书、杂志，阅读综述（叙述性文件综述）作出诊疗决议。确定拟处理详细临床问题；系统、全方面地检索现有临床研究证据；评价研究证据真实性、可靠性和临床主要性；应用最正确研究证据并结合临床专业知识、病人选择处理临床问题，指导医疗决议；评价实践后效果和效率，深入提升。传统医学实践模式循证医学实践模式临床流行病学循证医学绪论第84页1.实践循证医学步骤1.确定拟处理详细临床问题；2.系统、全方面地检索现有临床研究证据；3.评价研究证据真实性、可靠性和临床主要性；4.应用最正确研究证据并结合临床专业知识、病人选择处理临床问题，指导医疗决议；5.评价实践后效果和效率，深入提升。临床流行病学循证医学绪论第85页1）确定拟搞清临床问Ⅰ●疑难●主要●发展●提升

2）检索相关医学文Ⅱ●关键词●期刊检索系统●电子检索系统

3）严格文件评Ⅲ●真实性●可靠性●适用性

4）应用最正确结果与临床决Ⅳ●必定最正确证据：临床应用●无效或有害：停顿／废弃→临床应用●难定证据：提供深入研究

5）经过实践，提升学术水平Ⅴ●终生继续教育●提升临床水平前后比较评价实践循证医学“五步曲”临床流行病学循证医学绪论第86页2.实践循证医学几个观点1）重点是临床干预效果，但并不排斥基础研究主要性；2）强调证据最好来自RCT和系统评价主要性，但并不排斥设计良好非随机对照研究所取得证据；3）强调科学证据，但并不排斥教授临床经验。临床流行病学循证医学绪论第87页3.实践EBM误区1）可忽略临床经验和直觉2）不需要基础研究和病理生理学知识3）可忽略临床技能如病史采集、体格检验等4）最正确证据就是随机对照试验或系统评价和Meta-分析5）实践循证医学一定会降低医疗费用临床流行病学循证医学绪论第88页五、临床流行病学/循证医学对临床产生影响（一）疾病诊疗学改进（二）疾病治疗学改进（三）必定一些治疗办法疗效（四）否定一些治疗办法疗效（五）发觉一些治疗办法缺乏证据，需要深入研究临床流行病学循证医学绪论第89页（一）疾病诊疗学改进1.WHO在儿童急性呼吸道感染（ARI）防治规划要求：判断小儿咳嗽时是否患了肺炎，要亲密注意小儿呼吸，2～12月婴儿假如呼吸次数≥50次/min称呼吸增快，有咳嗽且呼吸增快婴儿即可诊疗为肺炎。该证据经跨国家、多中心、大样本、双盲随机对照研究与应用听诊器、X线照片对照诊疗肺炎正确率相符合，从而得到国际赞同。该技术经全球推广于早期诊疗治疗肺炎，使儿童肺炎病死率与死亡率均显著下降。临床流行病学循证医学绪论第90页（一）疾病诊疗学改进2.儿童急性阑尾炎诊疗1997～年Samuel等开展多中心病例对照研究，依据临床和病理将患儿分为病例组（阑尾炎）734例、对照（非阑尾炎）组436例，两组资料进行多元回归分析得出8个变量相关系数：咳嗽、叩击、跳跃产生右下腹肌担心达0.96，以下依次为食欲不振、发烧、恶心呕吐、右髂窝区肌担心、白细胞增多、出现多形核白细胞、转移痛。其中体检指标每项2分，其余1分，总分大于6分提醒阑尾炎，4h后可再次评定，若分值增加或居高不下，则需探查。利用该评分标准做诊疗比仅凭个人经验诊疗更为准确可靠，大大提升了诊疗正确率。临床流行病学循证医学绪论第91页（二）疾病治疗学改进1.经验医学：依据临床指标改变或短期疗效推论治疗办法对疾病治疗作用：如血压、血液动力学、血液生化指标等改变2.当代医学（循证医学）：

－大规模临床试验结果，尤其是RCT－疗效判断指标：结局性（终点）指标，如病死率、不良事件发生率等 －生活质量评价 －卫生经济学评价临床流行病学循证医学绪论第92页原始证据整合证据证据概要临床指南年新心肺复苏（CPR）指南：最大改变是对现场救护者判断“猝死”取消脉搏检验。临床流行病学循证医学绪论第93页（三）必定一些治疗办法疗效1.泼尼松龙与早产儿病死率7项RCT（1972～1989年）系统评价显示：泼尼松龙治疗早产孕妇可降低早产儿病死率30%～50%。1989年前未对该研究进行系统评价，许多产科医生并不知道该方法有效性。2.川崎病急性期静注大剂量丙种球蛋白从1984～1997年屡次RCTMeta分析显示：2g/kg单剂丙种球蛋白治疗含有最好预防冠状动脉病变（CAA）临床效果，而且丙种球蛋白必须在发病10天内使用。大剂量丙种球蛋白早期治疗