中国高血压防治指南专家讲座

中国高血压防治指南（Hypertension）岳阳市二医院周迪军中国高血压防治指南第1页人群血压分布概述

中国高血压防治指南第2页原发性高血压定义以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现综合征，简称高血压脑血管疾病主要病因和危险原因影响主要脏器，如心、脑、肾结构和功效，最终造成这些器官功效衰竭心血管疾病死亡主要病因之一中国高血压防治指南第3页发病机制交感神经系统活性亢进：神经中枢功效改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强肾性水钠潴留：各种病因引发肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩肾素－血管担心素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管担心素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌细胞膜离子转运异常中国高血压防治指南第4页病理心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引发腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化中国高血压防治指南第5页临床表现症状:大多起病迟缓、渐进，普通缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平相关可出现视力含糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发觉体征：血压随季节、昼夜、情绪等原因有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音中国高血压防治指南第6页并发症1.高血压危象：因担心、疲劳、严寒、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响主要脏器血流供给而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高血压突破了脑血流自动调整范围，脑组织血流灌注过多引发脑水肿中国高血压防治指南第7页3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功效衰竭6.主动脉夹层：血液渗透主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重心血管急症，猝死病因之一中国高血压防治指南第8页血压与心脑血管疾病关系中国高血压防治指南第9页诊疗标准高血压诊疗必须以未服用降压药品情况下2次或2次以上非同日屡次血压测定所得平均值为依据判别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层中国高血压防治指南第10页类别JNC7（美国）欧洲中国理想血压(mmHg)<120和<80正常血压<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血压1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093级≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压≥140和<90≥140和<90不一样地域血压定义和分类中国高血压防治指南第11页其它危险原因和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其它危险原因低危中危高危1～2个危险原因中危中危极高危3个以上危险原因，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准用于分层危险原因：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年纪女性<65岁，男性<55岁）靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变中国高血压防治指南第12页治疗改进生活行为减轻体重降低钠盐摄入补充钙和钾盐降低脂肪摄入限制饮酒增加运动中国高血压防治指南第13页基本标准（1）小剂量（2）尽可能应用长期有效制剂（3）联适用药（4）个体化中国高血压防治指南第14页降压药治疗对象：高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压连续升高6月以上，改进生活行为后血压仍未取得有效控制高危和极高危患者中国高血压防治指南第15页血压控制目标值：标准上将血压降到患者能最大耐受水平，主张血压控制目标值最少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHg老年收缩期性高血压降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg中国高血压防治指南第16页1.利尿剂包含噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适适用于轻、中度高血压能增强其它降压药品疗效噻嗪类利尿剂主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，所以推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引发高血钾，不宜与ACEI适用，肾功效不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功效不全时中国高血压防治指南第17页2.β受体阻滞剂包含选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类适合用于各种不一样严重程度高血压，尤其是心率较快中、青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病中国高血压防治指南第18页3.钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其它类型降压药品联合治疗能显著增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引发心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功效低下或心脏传导阻滞患者中应用中国高血压防治指南第19页4.血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）起效迟缓，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效快速和作用增强尤其适合用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超出3mg/dl(265.2umol/L)患者慎用中国高血压防治指南第20页5.血管担心素II受体阻滞剂（ARB）起效迟缓，持久而平稳，6～8周达最大作用作用连续时间能到达24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能显著增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引发刺激性干咳中国高血压防治指南第21页三种药品联合一些治疗标准经典三联：肼苯达嗪（hydralazine）＋普萘洛尔＋氢氯噻嗪（当前不推荐使用）ACEI＋噻嗪类利尿剂＋水溶性β受体阻断剂钙拮抗剂＋ACEI＋利尿剂ACEI＋钙拮抗剂＋利尿剂＋α受体阻断剂中国高血压防治指南第22页国内应用复方制剂①复方降压片（利血平＋双肼苯达嗪＋氢氯噻嗪）②复方罗布麻片（胍乙啶＋双肼苯达嗪＋氢氯噻嗪）③珍菊降压片（可乐定＋氢氯噻嗪）④降压片（可乐定＋氢氯噻嗪＋肼苯达嗪）⑤北京降压0号（利血平＋双肼屈嗪＋氢氯噻嗪＋氨苯蝶啶＋氯氮卓）⑥复方卡托普利片（氢氯噻嗪＋卡托普利）⑦海捷亚（氢氯噻嗪＋洛沙坦）对高血压伴高血脂、高血糖、高尿酸血症及低钾者要慎用中国高血压防治指南第23页FDA同意上市复方制剂①依那普利＋非洛地平②氨氯地平＋苯那普利③依那普利＋地尔硫卓④川哚普利＋缓释维拉帕米中国高血压防治指南第24页并发症和合并症降压治疗脑血管病：降压迟缓、平稳，可选择ARB、长期有效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再迟缓增加剂量或联合治疗冠心病：宜选取β受体阻滞剂、ACEI和长期有效钙拮抗剂尽可能选取长期有效制剂心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始有心力衰竭症状者应采取ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗中国高血压防治指南第25页慢性肾功效衰竭：主动降压，常需要3种或3种以上降压药品ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功效恶化，在低血容量或血肌酐超出3mg/dl可反而使肾功效恶化糖尿病：主动降压，ACEI或ARB、长期有效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病进展，改进血糖控制中国高血压防治指南第26页顽固性高血压治疗定义：使用了3种以上适当剂量降压药品联合治疗，血压仍未能到达目标血压常见原因：血压测量错误降压治疗方案不合理（如无利尿剂）药品干预降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压中国高血压防治指南第27页高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg伴有主要脏器组织严重功效障碍或不可逆性损害治疗标准：快速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压合理选择降压药品防止使用药品：如利血平，强力利尿降压药中国高血压防治指南第28页脑出血：当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg脑梗死：普通不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最正确选择，必要时应静注袢利尿剂几个常见高血压急症处理标准中国高血压防治指南第29页继发性高血压常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其它：妊高征、药品（糖皮质激素）中国高血压防治指南第30页筛查对象中、重度血压升高年轻患者症状、体征或试验室检验有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者中国高血压防治指南第31页病因：急、慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，造成水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素降低高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压中国高血压防治指南第32页肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害判别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功效异常肾功效不良后出现高血压肾小管浓缩功效障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功效障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较轻易控制血压高且难以控制中国高血压防治指南第33页治疗：严格控制钠盐摄入,＜3g/d通常需要３种以上降压药品联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包含ACEI或ARB肾实质性高血压中国高血压防治指南第34页

是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引发高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄造成肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压中国高血压防治指南第35页诊疗：临床表现为快速进展或突然加重高血压应疑及本病多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有利于诊疗

肾动脉造影可明确诊疗肾血管性高血压中国高血压防治指南第36页治疗：经皮肾动脉成形术手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除药品治疗:不宜上述治疗可采取药品治疗双侧肾动脉狭窄、肾功效已受损或非狭窄侧肾功效较差患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压中国高血压防治指南第37页病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮，造成水钠潴留所致诊疗：多数患者长久低血钾，有没有力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症血压轻、中度升高试验室检验低血钾、高血钠、代碱血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长久有效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症中国高血压防治指南第38页发病机制：嗜