内分泌疾病医疗管理知识分析

内分泌疾病病人麻醉上海第二医科大学从属瑞金医院麻醉科张富军内分泌疾病医疗管理知识分析第1页概述内分泌疾病病人麻醉既包含内分泌疾病本身需进行手术病人，如垂体肿瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进等，又有合并内分泌疾病并而进行其它手术病人如糖尿病等。其中糖尿病和嗜铬细胞瘤病人麻醉临床较常见，且麻醉管理较为特殊，作为此次介绍内容。内分泌疾病医疗管理知识分析第2页糖尿病病人麻醉内分泌疾病医疗管理知识分析第3页一．糖尿病分型原发性：Ⅰ型胰岛素依赖性糖尿病Ⅱ型非胰岛素依赖性糖尿病继发性：是其它系统性疾病或综合征表现之一，如胰腺疾病、内分泌异常、药品或化学试剂诱发、妊娠合并糖尿病等内分泌疾病医疗管理知识分析第4页二．病情特点代谢紊乱：①糖代谢紊乱病人肝糖原合成降低，糖原分解和糖异生增加。血糖严重升高及脱水可造成高渗性非酮性昏迷。②脂肪代谢紊乱脂肪分解增加而氧化不全，氧化中间产物有丙酮酸、乙酰乙酸、β羟丁酸(即酮体)，严重者发生酮症酸中毒。③蛋白代谢障碍分解加速而合成抑制，尿氮排出增加，出现负氮平衡。高血糖引发并发症：①血管病变②肾小球病变③自主神经病变④外周神经病变⑤感染

内分泌疾病医疗管理知识分析第5页三．麻醉要求糖尿病主要病理特点是糖代谢紊乱引发血糖升高。所以，对麻醉要求主要是防止或降低因麻醉原因而深入加重糖代谢紊乱。手术创伤应激可使儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素升高，从而反抗和抑制胰岛素释放和作用，使围术期血糖深入升高而难以控制。所以，麻醉要尽可能抑制或减轻术中应激反应。内分泌疾病医疗管理知识分析第6页三．麻醉要求糖尿病引发继发性改变原因对麻醉要求。动脉硬化、冠心病、高血压和自主神经紊乱病人，椎管内阻滞易引发低血压，局麻药浓度不宜过高，分次小量用药。全身麻醉过浅，病人应激强烈，可使血糖显著升高。而糖尿病病人对各种全麻药耐量降低，易致麻醉过深，抑制循环功效。高达40%糖尿病病人寰-枕关节活动度减小而声门暴露困难，应有充分准备。另外，对气管插管心血管反应过强，诱导需维持适宜麻醉深度。内分泌疾病医疗管理知识分析第7页四．术前准备1．术前控制血糖目标是空腹血糖维持在6.1~8.3mmol/L(110~150mg/dl)，最高不能超出11.1mmol/L(200mg/dl)。餐后血糖不超出13.9mmol/L(250mg/dl)。2．术前控制血糖方法及选择①口服降糖药普通不主张用口服降糖药。②胰岛素治疗术前普通用RI。对重型糖尿病则选取鱼精蛋白锌胰岛素加RI。如有严重酮酸中毒昏迷用大剂量RI或锌结晶胰岛素。③术前控制血糖方法选择取决于病人病情、原治疗方案及手术大小。④单纯饮食控制或口服降糖药控制血糖者，小手术时可维持原治疗，手术当日停用口服降糖药。其它情况则术前2~3天改用RI。⑤术前已使用胰岛素者，小手术者维持原来治疗。其它改为RI。内分泌疾病医疗管理知识分析第8页四．术前准备3．术前评定：详细了解糖尿病病史、病情及治疗情况。单纯饮食控制或合并并发症时手术风险显著增加。当肾功效受损或肾功效不全时，应注意对麻醉等药品代谢排除影响。自主神经病变延长胃排空时间，术前延长禁食禁饮时间，用甲氧氯普胺促进胃排空。内分泌疾病医疗管理知识分析第9页四．术前准备糖尿病常慢性组织损害常引发寰枕关节强直或脱位，而造成气管插管困难。对于酮症酸中毒，最好经治疗待酮症消失后再进行手术。胰岛素治疗同时给予补充容量、纠正电解质紊乱pH<7时应给碳酸氢钠纠酸。内分泌疾病医疗管理知识分析第10页五．麻醉选择1．总标准是在满足手术前提下，尽可能选择对糖代谢影响最小麻醉方法和麻醉药品。2．局部阻滞、神经阻滞、椎管内阻滞对代谢影响小，可部分阻断交感兴奋引发肾上腺皮和高血糖反应。为较理想麻醉。3．全麻对代谢影响较大，适合用于各种阻滞不能完成手术麻醉。乙醚因兴奋交感神经、释放儿茶酚胺，显著升高血糖，临床早己不用。当前惯用各种吸入麻醉药、静脉麻药、镇痛药和肌松药对血糖都无显著影响，均可用于糖尿病病人麻醉。内分泌疾病医疗管理知识分析第11页六．术中管理术中监测术中常规监测血糖浓度，普通每2小时测定一次，并可依据前次血糖测定结果及胰岛素和葡萄糖应用等情况，调整血糖测定间隔时间除了常规监测外，应加强有创血液动力学监测，监测项目依据术前评定及手术大小进行选择。术中血糖调控范围:普通认为术中血糖可接收范围是其低限时不会引发低血糖，高限时不会引发渗透性利尿和高渗性昏迷血糖浓度。内分泌疾病医疗管理知识分析第12页高血糖处理:术中出现高血糖，均应用短效普通胰岛素来降低血糖，同时可抑制脂肪分解，防止酮体产生。G.I.K百分比：4g(or3g)：1u，KCl20mEq/L补充容量同时监测血气、电解质、血糖改变内分泌疾病医疗管理知识分析第13页急诊手术胰岛素滴注速度血糖（mg/dl）速度（ml/h）胰岛素速度（U/h）AB0-5050.250.550-100100.51.0100-150150.751.5150-200201.02.0200-250251.252.5250-300301.53.0300-350351.753.5350-400402.04.0>400503.06.0内分泌疾病医疗管理知识分析第14页注：A液用于患者胰岛素需要量小于50U/d，由50U胰岛素加入1000mlNS，加K20mEq/L配成。B液用于患者胰岛素需要量大于50U/d，由100U胰岛素加入1000mlNS，加K20mEq/L配成。小儿患者发生酮症酸中毒时胰岛素按0.1U/kg.h给药,维持时按胰岛素0.05U/kg.h给药。内分泌疾病医疗管理知识分析第15页术中低血糖处理

血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)为低血糖。主要表现为交感神经兴奋如大汗、颤动、视力含糊、饥饿、软弱无力、面色苍白、心悸等。有些病人表现为中枢神经系统抑制，主要为中枢神经缺氧、缺糖症候群，严重者昏迷。术中清醒病人低血糖易于识别，全麻时则不易识别，甚至误认为麻醉偏浅而采取错误处理。所以术中对低血糖要保持高度警觉，需及时测定血糖，一旦出现低血糖静注50%葡萄10-20ml。内分泌疾病医疗管理知识分析第16页七．注意事项1．注意糖尿病类型、治疗、术前准备尤其是用降糖药情况，术前对病人做出全方面评定。2．注意有没有糖尿病引发并发症，尤其是心、血管和自主神经病变及其对麻醉可能造成影响。3．糖尿病人术中易出现循环功效波动，应加强监测，并及时处理以维持循环功效稳定。

内分泌疾病医疗管理知识分析第17页七．注意事项4．加强血糖监测，并注意调整血糖尽可能于正常范围。5．术中除了麻醉药品对血糖影响，还应注意肾上腺素、糖皮质激素等会使血糖升高。6．加强监测并保持电解质、酸碱平衡。内分泌疾病医疗管理知识分析第18页嗜铬细胞瘤病人麻醉内分泌疾病医疗管理知识分析第19页一.病情特点

发生于肾上腺髓质约90％，肾上腺以外（10％），如椎旁交感神经丛、有肠系膜、膀胱、睾丸等。临床表现主要取决于嗜铬细胞瘤分泌去甲肾、肾上腺素及多巴胺方式、分泌量及所分泌不一样激素百分比。高血压主要表现为高血压，伴心悸、头痛和出汗三联症。以分泌去甲肾为主者，表现为阵发性或连续性高血压阵发性加重。以分泌肾上腺素为主者除高血压外，还有心动过速、心律失常等。另外，约15％病人血压正常。内分泌疾病医疗管理知识分析第20页一.病情特点心脏病变可继发心脏病变，如左心肥厚、冠脉硬化、心肌缺血、心律失常、心肌病甚至心衰。低血容量长久高血压，小血管收缩，脱水和血液浓缩，血容量降低。低血容量会减弱血管平滑肌对加压物质升压反应。代谢异常分泌肾上腺素为主，糖原分解增加、血糖升高，出现糖尿。脂肪分解代谢增加，病人消瘦乏力。BMR升高，出现类似甲亢症状，发作时伴有大汗、肌颤或发烧等。内分泌疾病医疗管理知识分析第21页二．麻醉要求

1．建立有效循环功效监测。2．防止使用兴奋交感神经、释放儿茶酚胺麻醉药。3．肿瘤切除前维持较深麻醉，切除后适当减浅麻醉，有利于循环功效稳定。4.补足血容量，适时应用降压药或升压药，降低血压波动。内分泌疾病医疗管理知识分析第22页三．术前准备控制高血压①α受体阻滞剂酚苄明、哌唑嗪。②β受体阻滞剂惯用美托洛尔、普萘洛尔及氨酰心安。应注意不宜单独或先于α受体阻滞剂使用β受体阻滞剂。③α、β受体阻滞剂拉贝洛尔因为α阻滞作用弱，只有β阻滞作用1/7，普通不作为术前首选取药。④其它其它抗高血压药如钙通道阻滞剂等也可使用。

内分泌疾病医疗管理知识分析第23页三．术前准备纠正低血容量术前准备时，用α受体阻滞剂扩张血管同时，补充血浆代用具、血浆或全血，使术中肿瘤切除后更易维持血压平稳。对有儿茶酚胺心肌病人，应防止负荷过重。术前用药要到达充分镇静，防止因担心、焦虑引发血压升高和心动过速。可给咪唑安定及吗啡类镇痛药。抗胆碱类药防止用阿托品以免增加心率。内分泌疾病医疗管理知识分析第24页四．麻醉选择全麻是首选麻醉方法，尤其是肿瘤定位不确切、异位时，以及担心病人、不合作小儿，肿瘤大、部位较深、手术难度大手术。硬膜外阻滞现硬膜外阻滞已渐降低，主要原因是不能消除牵拉反应及不适，而且呼吸管理不安全。硬膜外阻滞复合全麻相互取长补短，术中循环功效更平稳。当前有部分学者主张用该种麻醉方法。内分泌疾病医疗管理知识分析第25页五.术中管理麻醉药品选择选择标准是防止交感兴奋，不增加心肌对儿茶酚胺敏感性。如阿托品、潘库溴铵增加心率；氟烷增加心肌对儿茶酚胺敏感性易致心律失常；氯胺酮兴奋交感神经。阿曲库铵释放组织胺可引发血压下降。硬膜外阻滞时不宜加用肾上腺素或麻黄素。其它一些惯用静脉、吸入麻醉药及肌松药均可应用。

内分泌疾病医疗管理知识分析第26页五.术中管理监测常规监有创动脉压、中心静脉压、心电图、尿量、氧饱和度等。按需测定电解质、血气分析和血糖。重症病人可放置Swan-Ganz导管监测血流动力学改变。

内分泌疾病医疗管理知识分析第27页五.术中管理全麻诱导及维持诱导应力争平稳，药品包含异丙酚、咪唑安定、阿片类镇痛药和非去极化肌肉松弛药等。必要时，可加用降压药、β受体阻滞剂等抑制插管时心血管副反应药品，确保诱导平稳。麻醉维持以静吸复合较为理想。全麻诱导和维持中凡能增加交感神经活性、使儿茶酚胺释放增加，以及使血压升高、心率增快或诱发心律失常药品均不宜使用。另外，有组胺释放作用肌松药也不宜首选。对氟哌利多应用仍有争议。内分泌疾病医疗管理知识分析第28页五.术中管理硬膜外阻滞及硬膜外阻滞复合全麻可用咪唑安定使病人充分镇静后，再行硬膜外穿刺，局麻药应用无特殊，术中静脉辅助用药使病人处于浅睡状态。硬膜外阻滞复合全麻先行硬膜穿刺，注入试验量确定有阻滞范围后，再进行全麻诱导，诱导时应降低用药量，以免血压显著下降，术中以静吸复合维持较浅全麻，并间断硬膜外注入局麻药，但可降低局麻药浓度。内分泌疾病医疗管理知识分析第29页五.术中管理心血管活性药品准备惯用药品主要包含：①降压药：酚妥拉明，硝普钠，尼卡地平，硝酸甘油。②升压药：去甲肾，肾上腺素，苯肾。③抗心律失常药：艾司洛尔，拉贝洛尔，利多卡因。普通降压药和升压药为必备药，各选择1-2种药品。抗心律失常药依据情况可麻醉前准备，也可依据当初详细情况进行选择应用。给药方式以微量泵输注为主，并在手术开始前均与静脉通路连接好。内分泌疾病医疗管理知识分析第30页五.术中管理高血压处理在麻醉诱导、体位改变、术中探查、分离和挤压肿瘤时，常发生高血压，甚至高血压危象。惯用降压药品使用方法以下：硝普钠为1~8μg/(kg·min)，总量不超出1~1.5mg/kg。酚妥拉明1~10μg/(kg·min)。NTG1~8μg/(kg·min)。尼卡地平2~5μg/(kg·min)。上述使用方法仅供参考，关键是应依据病人血压进行调整。因为病人常伴有心动过速，故应使用β受体阻滞剂。内分泌疾病医疗管理知识分析第31页五.术中管理低血压处理肿瘤血管结扎后，血中儿茶酚胺浓度剧降，引发血压下降。应马上给予升压药，并同时补充血容量。使用方法：去甲肾0.1~1μg/(kg·min)。肾上腺素0.1~1μg/(kg·min)。多巴胺3~10μg/(kg·min)。如不是在血压急剧下降，或收缩压≥80mmHg，各种升压药均无须先单次静注，而直接以微量泵输注，这么可降低血压波动。有些病人对各种升压药反应不佳，应给予肾上腺皮质激素，可使血压恢复正常水平。

内分泌疾病医疗管理知识分析第32页五.术中管理心律失常处理最常见是心动过速，其次是室性早搏等。以分泌肾上腺素为主病人病人更多见。通惯用短效β受体阻滞剂控制心率，利多卡因抑制室性早搏。必要时暂停或降低手术刺激。内分泌疾病医疗管理知识分析第33页术中液体管理因为病人术前存在不一样程度低血容量和血液浓缩，肿瘤切除前，应用晶体和代血浆进行一定容量预负荷，可使中心静脉压到达12mmHg，甚或更高，有利于肿瘤切除后维持血压平稳。肿瘤切除后依据中心静脉及心脏功效情况，继续补充血容量。如循环功效稳定、容量充分，则应及时使用利尿药，监测并调整血细胞比积。内分泌疾病医疗管理知识分析第34页嗜铬细胞瘤因为分泌大量儿茶酚胺可引发糖原分解，并抑制胰岛β细胞分泌胰岛素造成血糖升高，所以，嗜铬细胞瘤病人常伴有高血糖。当肿瘤切除后，首先儿茶酚胺浓度急剧下降，糖原和脂肪分解随之下降，另首先胰岛素分泌升高，可发生低血糖。通常在3小时后出现，甚至发生低血糖休克，应注意监测并及时补充葡萄糖。内分泌疾病医疗管理知识分析第35页六.注意事项前准备关键是应用α受体阻滞剂等控制高血压，并纠正低血容量。麻醉前使病人充分镇静，防止担心和焦虑。确保足够有效静脉通路，建立有效循环功效监测。备好各种心血管活性药品。注意观察和及时处理探查、挤压肿瘤时血压升高，以及肿瘤切除后血压下降。内分泌疾病医疗管理知识分析第36页病人普通资料张小福，男，42岁，体重65kg，身高170cm，营养情况可。因阵发性头痛、心悸7年，发觉右肾上腺肿瘤8月入院治疗，既往于今年3月份曾在外院拟行肾上腺肿瘤切除术，术中因血压骤升至230/150mmHg而停顿手术。患者近一年来出现显著口干、多饮、多尿症状，未经正规治疗内分泌疾病医疗管理知识分析第37页术前检验体检：未见显著阳性体征。辅助检验：生化：血NMN>10000pg/ml，MN>10000pg/ml肾素和血管担心素正常，其它激素正常。空腹血糖5.50mmol/l，半小时血糖14mmol/l影象学检验；B超，CT显示右肾上腺巨大占位，大小10.5×11×7.5cm。内分泌疾病医疗管理知识分析第38页术中处理麻醉选择：静吸复合麻醉（ISO+PPF）监护：常规监护+CVP+ABP，间断血气分析。麻醉管理：入室患者血压160/100mmhg，心率80bpm，SpO299%，RR18bpm。经外周给予RL和Gel各500ml后，常规静脉诱导插管顺利，血压无显著波动，维持于120-140/80-100mmhg，开放中心静脉后，给予NTG（浓度1mg/ml）5ml/hr维持，硫酸镁2.5g静推，备用立其丁（1mg/ml）、柳苄（5mg/ml）。内分泌疾病医疗管理知识分析第39页术毕

内分泌疾病医疗管理知识分析第40页术中危象及处理