创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展专家讲座

创伤病人输液、成份输血现实状况及液体复苏进展创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第1页出血量评定单侧血胸3000ml。膨隆状腹腔积血ml—5000ml。骨盆骨折1500ml—ml。股骨骨折80ml—1200ml。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第2页救治主要目标终止出血和补充出血量及增加组织氧输送。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第3页创伤24h复苏目标氧输送指数>600ml,min-1.m-2。氧耗指数>150ml,min-1.m-2。混合静脉血氧张力>4.66kpa。混合静脉血氧饱和度>65%,碱缺失>-3mmol/L。乳酸<2.5mmol/L。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第4页输液种类晶体液：乳酸林格氏液生理盐水葡萄糖高渗盐水胶体：白蛋白羟乙基淀粉红细胞输注凝血因子和血小板输注创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第5页乳酸林格氏液近代研究证实，乳酸林格氏液作为平衡液输入可激活PMN，使机体产生炎症反应，严重可致全身炎症反应综合症（SIRS）和多器官功效衰竭。最近不停报道，大剂量乳酸林格氏液输入（84ml/kg)是有害，可加重肺损伤，显著激活PMN。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第6页白蛋白、羟乙基淀粉

可用于扩容，但一些研究表明创伤时用效果差。原因：创伤引发严症反应，损伤血管内皮完整性，促使白蛋白等大分子外渗进入组织间隙，促使组织间隙胶体渗透压增加，加重间质水肿。白蛋白还可由血管活性肽引发低血压。白蛋白、羟乙基淀粉含有增加凝血病和引发类过敏反应危险。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第7页成份输血—红细胞悬液在既往健康而血容量正常者，Hct18-25%便能维持组织氧合。心、脑最轻易受到贫血损害，心肌在Hct15-20%开始产生乳酸，普通在Hct10%时出现心衰。Hct在25-30%时氧输送最正确。影响输血决定原因包含：失血速度、失血量、心肺贮备能力及心、脑、肾动脉硬化及氧耗量等大量失血休克病人急需输血。70kg体重非失血者输入1U红细胞悬液可提升Hct约3%或血红蛋白10g/L。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第8页凝血因子和血小板大量输血后可发生微血管出血及凝血功效紊乱，与纤维蛋白原降低。凝血酶原时间延长及血小板少于100×109/L相关。输入新鲜冷冻血浆可纠正微血管出血。。凝血因子达30%，即可满足临床标准，多数成人输入2u新鲜冷冻血浆（10—15ml/kg）即可到达30%凝血因子活性。冷沉淀物适合用于纠正特殊因子缺乏。创伤病人也可出现稀释性血小板降低症，在输入20u红细胞悬液后血小板可降低到50×109/L以下，补充血小板适应症是临床有出血表现或血小板（50ml）可增加血小板计数（50—100）×109/L。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第9页高渗液体与等渗液体相比，高渗液可快速扩容，改进血流动力学，降低组织水肿，降低颅内压，降低脑组织水分。因为高渗盐水在静脉内半衰期与等渗盐水相同，高渗液体可与胶体液如羟乙基淀粉或右旋糖酐适用以延长扩容效果。但在未控制出血性休克动物试验表明，高渗盐水可能与出血、血流动力学恶化及死亡率升高相关。脑外伤患者，则高渗盐水与6%羟乙基淀粉适用可改进神经功效和脑灌注压。最近经大量研究证实，7.5%N.S与血定安适用是最理想复合液,对内环境无任何影响。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第10页出血性休克复苏中进展

充分—限制性液体复苏和复温—低温复苏是当前休克复苏方面存在两个争议，这是对传统观念两个挑战。作为临床医生，面对着出血性休克病人，你是快速输液还是限制输液，你是复温还是降温？创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第11页充分和限制性液体复苏

概念：对于出血性休克，传统观念和临床办法是努力尽早尽快地充分液体复苏，恢复有效容量和使血压恢复至正常水平，以确保脏器和组织灌注，阻止休克深入发展，这被称为充分液体复苏或主动液体复苏。Bickell等（1—3）动物和临床研究表明，在活动性出血控制前主动地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和死亡率增加。所以提出限制性液体复苏概念。即活动性出血控制前，限制性液体复苏。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第12页限制性液体复苏理由开放血管口出血量与主动脉根部处压力差显著相关。在血压恢复后，小血管内已形成栓塞被冲掉，使已停顿出血重新开始。伴随血压回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张。输入液体降低了血粘度，增加出血量。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第13页出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌皮肤和内脏血管代偿收缩，能够维持主要器官临界灌注压。但液体复苏到底是越多越好，还是越少越好，越早越好，还是越迟越好?创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第14页限制性液体复苏大量研究及临床实践证实，活动性出血创伤出血性休克病人，止血前输液或输血以恢复血压至正常值会使出血量和死亡率升高（即早期液体复苏），而限制性液体复苏（低血压复苏），可减轻酸中毒，提升存活率。Bickell对598例有贯通伤病人，按即刻和延迟液体复苏组进行治疗，结果，延迟复苏组病人70%存活出院，而即刻复苏组62%存活出院，最终提醒延迟复苏组病人死亡率低，住院时间也缩短。所以，对于有活动性出血急性创伤性休克病人止血前限制性液体复苏可改进予后。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第15页Sakies汇报（5），提醒：出血后马上将血压恢复至正常是不利。Boarguignon(6)研究显示，脑损伤伴出血患者即使不输入液体，能够充分维持脑压本身调整，脑血流动力学和局部脑氧供给；相反，早期液体复苏甚至使这些参数变差。不过临床上不能受此误导。不论病人情况怎样，一味强调不输液将是危险，甚至是错误。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第16页复温和低温休克复苏

低体温是指中心体温低于35度。轻度低温35—32度，中度低温为32—28度，重度低温为〈28度。低温是出血性休克病人常见临床体征，原因有多方面详细有：（1）创伤和出血使体热丧失。（2）室温液体和冷冻血液复苏使体温下降。（3）体温调整中枢紊乱（也可能为机体保护性机制之一）。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第17页低体温作用

1．外周血管收缩。2．诱发心律失常，心脏抑制。3．诱发寒战和增加氧耗。4．改变血管粘度，影响微循环，加重脏器缺血。5．降低酶活动，影响凝血止血机制和延缓对一些药品代谢，从而增加死亡率。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第18页低体温作用外周血管收缩。诱发心律失常，心脏抑制。诱发寒战和增加氧耗。改变血管粘度，影响微循环，加重脏器缺血。降低酶活动，影响凝血止血机制和延缓对一些药品代谢，从而增加死亡率。有报导，创伤病人如中心体温低于32度，死亡率达100%（12）惯用保温办法：电热毯，液体加温泵，通气加温等。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第19页低温好处低温对脑保护作用也被临床所应用和公认。低温能降低脑组织氧需要量，抑制ATP降低，白三烯和自由基生成。降低脑水肿和缺血再灌注损伤。心脏大血管手术中低温保护作用更为人们所熟悉。低温技术用于休克复苏研究。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第20页Steizemann对创伤低体温进行了研究显示，创伤后低体温并否定增加临床死亡率。Meyer等研究了休克复苏中中度低体温作用，表明低体温心脏代谢需要，维持心血管功效和心肌灌注，同时还可防止出血性休克期间发生心动过速反应，左室功效降低和呼吸率升高等。因为心输出量稳定和每搏量增加，在休克后期维持心脏功效。在整个低温过程中，尽管心率货物呼吸频率过低，但心血管功效与基础改变不大。

创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第21页对低体温休克复苏研究尚处于早期，有许多问题需要搞清楚，如低温过程。这些病人有相当一部分入院时已发生低体温。Steinemann资料显示：入院时21%病人体温低于35许多学者认为，宜采取中度低体温复苏（低温）即能降低组织代谢和氧耗，节约能量，又能防止重度低温时对心血管系统抑制和诱发心律失常。结合人工呼吸机应用货物液体复苏等办法，还可防止寒战和血粘度升高。光于低温时间问题，假如是施以人工低温，当然是尽早开始，但院前救护中通常没有条件。抢救室，术中和病房有很好条件，但低温连续时间仍是值得研究。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第22页创伤性休克病人监测

氧供和氧耗血清乳酸水平胃粘膜内PH碱缺失创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第23页氧供和氧耗除传统CO、CI、CVP、尿量、动脉血压连续监测外，新近提出氧供(DO2)和氧耗(VO2)在液体复苏监测作用，作为严重创伤失血性休克病人复苏标准。有些人研究结果，到达该标准存活率为96%，未到达者仅存活率为67%。并发觉输液后DO2和VO2增加病人存活率更高，VO2保持低限者较VO2增加者予后更不良。氧供：代表循环给外周组织氧运输率，反应总循环功效。DO2=CO2×CImL/min.m2正常值500～700mL/min.m2。氧耗：反应组织总代谢情况，代表在当初组织氧量（不一定代表当初组织需要氧量）。VO2=(CaO2–CvO2)×CIml/mim.m2。正常值110～170ml/mim.m2。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第24页血清乳酸水平血清乳酸水平是组织DO2和VO2失衡间接反应,反应低灌注和休克严重程度。以乳酸≤2mmol/L为标准，Abrameon分析76例急性创伤性休克病人，其血清乳酸含量在24小时内恢复正常者，全部存活。24—28小时恢复正常者78%存活，48小时后恢复者只有14%存活。所以，认为纠正血乳酸时间对于病人存活至关主要。乳酸水平与器官功效衰竭亲密相关。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第25页胃粘膜内PH胃粘膜在休克时首先受影响，复苏后最终恢复组织灌注部位。胃粘膜内PHCPH可用来反应总内脏血管床灌注情况，PH恢复正常标准为>7.30Roumen发觉15例急性创伤休克病人8例PHi<7.32，其中3例有严重并发症，2例死亡。PHi正常病人无并发症。创伤病人输液成份输血现状和液体复苏的进展第26页碱缺失碱缺失可准确反应休克严重程度和复苏程度，能反应全身组织酸重度减轻程度，所以，许多学者把碱缺失作为复苏终点。有些人分析3791例病人，认为碱缺失是不适当灌注严重程度和连续时间一个简单而敏感测定方法。创伤