中国慢性心衰治疗指南专家讲座VIP

华中科技大学协和医院心内科廖玉华“中国慢性心力衰竭

诊疗治疗指南”解读中华医学会心血管病学会．慢性心力衰竭诊疗治疗指南．中华心血管病杂志,,35(12):1076-1095中国慢性心衰治疗指南第1页背景，慢性收缩性心力衰竭治疗提议我国第一个心衰指南，发挥了主要作用近年心衰机制、诊治有许多新进展原提议已不适应当前临床医师需要指南编写是十分必要中国慢性心衰治疗指南第2页背景近年颁发许多新指南，ESC心衰诊疗治疗指南，ACC/AHA心衰诊治指南，加拿大心衰学会（SSC）心衰诊治指南，美国心衰学会（HFSA）心衰诊治指南，ESC舒张性心力衰竭诊治指南中国慢性心衰治疗指南第3页序言中国CHF流行病学过去40年，心衰引发死亡↑6倍患病率0.9%，约400万患者老龄化、心血管危险原因增加男0.7%、女1.0%，可能与女性风心病较多相关中国慢性心衰治疗指南第4页序言心衰流行病学城市＞农村，北方＞南方，与高血压分布一致病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%中国慢性心衰治疗指南第5页Jessup,Brozena.NewEnglJMed;348:–18心肌梗死后重构:神经内分泌机制激活初发梗死梗死段扩大（数小时至数天）心脏重构（数天至数月）SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%中国慢性心衰治疗指南第6页心脏功效不全神经内分泌模式心力衰竭McMurrayJ,PfefferMA.

Circulation.;105:2099-106.神经内分泌活化 –RAAS,交感神经细胞因子表示增加免疫和炎症反应纤溶活性改变氧化应激反应细胞凋亡基因表示改变能量供给缺乏生物电、血管、肾脏、肺、骨骼肌以及其它作用心肌细胞和细胞外基质损伤心室重构中国慢性心衰治疗指南第7页序言心力衰竭基本机制，心肌重构胚胎基因表示，心肌收缩↓，寿命缩短细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿转折心肌细胞外基质过分纤维化或降解增加心肌肌重、心室容量↑，心室形态改变慢性心衰治疗关键，抑制神经内分泌过分激活中国慢性心衰治疗指南第8页阶段心力衰竭四个阶段A：前心衰阶段（preheartfailure）：高危人群B：前临床阶段（preclinicalHF）：器质心脏病C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰症状D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰中国慢性心衰治疗指南第9页评定心衰评定（临床、治疗方面）原发心脏病心功效情况（NYHA）液体潴留（短期体重↑）其它指标（BNP）运动耐量、死亡率、住院率中国慢性心衰治疗指南第10页评定液体潴留液体潴留对决定利尿剂十分主要短期体重↑，液体潴留可靠指标应天天测量体重，并作详细统计且记，显性水肿，体重↑＞10%中国慢性心衰治疗指南第11页评定LVEFLVEF≤40%2-DE、CAG、ECT测定LVEF2-DE惯用，简单、方便、价格2-DE测定LVEF时，推荐Simpson法，更准确中国慢性心衰治疗指南第12页评定NT-proBNPBNP激素原分裂后无活性N-末端片段，更准确NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰NT-proBNP＞1200pg/ml，诊疗心衰心衰治疗后，NT-proBNP＜200pg/ml，预后好中国慢性心衰治疗指南第13页评定6min步行试验简单易行、安全方便评定运动耐量、心功效、疗效及预后在平直走廊尽可能快行走，测定6min步行距离＜150m、重度，150~425m、中度，426~550m、轻度中国慢性心衰治疗指南第14页评定心脏不一样时房室不一样时，P-R延长，左室充盈下降双室不一样时，QRS＞0.12s，双室收缩不协调上述不一样时，均可影响左室收缩功效中国慢性心衰治疗指南第15页评定综合疾病进展评定症状恶化（NYHA分级加重）心衰加重需增加药品剂量、新药治疗因心衰或其它原因需住院治疗死亡中国慢性心衰治疗指南第16页评定预后评定LVEF↓、NYHA分级恶化慢性低血压、静息心动过速、QRS增宽低钠血症、肾功效不全、难治性容量超负荷不能耐受常规治疗中国慢性心衰治疗指南第17页治疗普通治疗去除诱因监测体重（3d内体重增加＞2kg，提醒液体潴留）调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动）心理、精神治疗限制药品（非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、CCB、）氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征中国慢性心衰治疗指南第18页治疗药品治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB中国慢性心衰治疗指南第19页治疗利尿剂抵抗原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱速尿，先静推40mg，继以连续静滴（10～40mg/h）2种或2种以上利尿剂联合使用短期应用增加肾血流药品，多巴胺100～250μg/min中国慢性心衰治疗指南第20页治疗药品治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB中国慢性心衰治疗指南第21页治疗ACEI研究最多、最深入药品阻断RAS、KKS双通道可使心衰总死亡率↓23%公认为治疗心衰基石药中国慢性心衰治疗指南第22页治疗ACEI适应症主要目标：↓死亡率、↓住院率用于慢性收缩性心衰B、C、D期对于A期，也可用于心衰预防早期不良反应，不影响长久使用中国慢性心衰治疗指南第23页治疗ACEI剂型、剂量ACEI治疗心衰是一类药品效应不一样ACEI对心衰治疗并无差异也无证据表明，组织型ACEI更优应尽可能选取有临床试验证据制剂中国慢性心衰治疗指南第24页治疗药品治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB中国慢性心衰治疗指南第25页治疗β阻滞剂禁忌症→适应症（Ⅰ、Ⅱ）→强适应症（Ⅰ~Ⅳ）走出短期、血流动力学效应误区“生物学治疗”典范中国慢性心衰治疗指南第26页治疗β阻滞剂早期对心衰显著抑制作用、LVEF↓＞3月，一致改进心功效、LVEF↑4～12月，可改进或逆转心肌重构急性药理作用与长久作用截然不一样中国慢性心衰治疗指南第27页治疗β阻滞剂循证医学CIBIS-Ⅱ（比索洛尔）↓死亡率34%MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔）↓死亡率34%COPERNICUS（卡维地洛）↓死亡率35%中国慢性心衰治疗指南第28页治疗β阻滞剂循证医学＞20RCT，＞0人，NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ（MI后）一致结论，长久治疗改进症状、LVEF、死亡及住院率其独特作用，↓猝死率（41%~44%）该结论不受年纪、性别、LVEF、缺血病因、DM影响中国慢性心衰治疗指南第29页治疗β阻滞剂适应症NHYAⅠ、Ⅱ、Ⅲ，需终生使用，除非禁忌或不耐受NHYAⅣ，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留）尽早使用，不能等到其它方法无效才用通知患者，2~3月后出现疗效，不良反应发生在早期中国慢性心衰治疗指南第30页治疗β阻滞剂在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始推荐应用比索洛尔、琥珀酸美托洛尔、卡维地洛小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量清晨静息心率55～60次/分，即达目标或最大耐受量中国慢性心衰治疗指南第31页治疗β阻滞剂不良反应低血压见于首次应用，停用无须要血管扩张剂液体潴留、心功恶化在干重时加用、加大利尿剂心动过缓、传导阻滞减量至停用因不良反应停用后，如有条件须再加用中国慢性心衰治疗指南第32页治疗β阻滞剂治疗常见问题不能因症状未改进而停顿治疗不能因为症状改进而停顿加量不能因为症状恶化而马上停用中国慢性心衰治疗指南第33页慢性心力衰竭治疗中

β-受体阻滞剂怎样使用？

为何要求到达目标剂量？中国慢性心衰治疗指南第34页加量时间表注意：药片可切分，剂量增加可个体化。对NYHA分级为III-IV级患者， 推荐起始剂量为半片每片25mg药片时间(周) 试验药品剂量1~2(自随机分组) 25mg(1片25mg美托洛尔控释剂) 或对应抚慰剂3~4 50mg(1片50mg美托洛尔控释剂) 或对应抚慰剂5~6 100mg(1片100mg美托洛尔控释剂) 或对应抚慰剂7 200mg(1片200mg美托洛尔控释剂) 或对应抚慰剂TheMERIT-HFStudyGroup,ACC,March1999中国慢性心衰治疗指南第35页盲目治疗撤药撤药前：美托洛尔控释剂200mg撤药时间表：时间 剂量第1~2天 美托洛尔控释剂100mg第3~6天 美托洛尔控释剂50mg第7~10天 美托洛尔控释剂25mg第11~14天 美托洛尔控释剂25mg半片TheMERIT-HFStudyGroup,ACC,March1999中国慢性心衰治疗指南第36页

Dailytargetdose Meandosereceived

(givenindivideddosesbid)Carvedilol 50mg 42mgMetoprolol 100mg 85mgDoseofdrugs为何要求到达目标剂量？中国慢性心衰治疗指南第37页Heartrate(beats.min-1)MetoprololCarvedilolTime(years)7075800123456585******P<0.05,**P<0.01Errorbarsrepresent1standarderrorHeartrate中国慢性心衰治疗指南第38页Time(years)Errorbarsrepresent1standarderrorBloodpressure(mmHg)708090100110120130012345*************************** P=0.05** P=0.01*** P=0.001BloodpressureMetoprololCarvedilol中国慢性心衰治疗指南第39页Time(years)Mortality(%)010203040012345Hazardratio0.8395%CI0.74-0.93,p=0.0017PrimaryendpointofmortalityNumberatriskCarvedilol 1511 1367 1259 1155 1002 383Metoprolol 1518 1359 1234 1105 933 352MetoprololCarvedilolPoole-WilsonetalLancet;362:7-13Averagefollow-up57.9months中国慢性心衰治疗指南第40页

β受体阻断剂在心衰治疗中剂量

药品 起始剂量靶剂量

比索洛尔1.25mgqd10mgqd

达利全(卡维地洛) 3.125mgbid6.25–25mgbid

美托洛尔(缓释剂)12.5–25mgqd200mgqd

TheMedicalLetter,June26,中国慢性心衰治疗指南第41页琥珀酸美托洛尔缓释膜基质HG缓释倍他乐克:倍他乐克ZOK中国慢性心衰治疗指南第42页为何选择琥珀酸美托洛尔？.酒石酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16溶解度>700mg/ml溶解度≈200mg/ml2.2中国慢性心衰治疗指南第43页药品关键微囊片剂缓释倍他乐克:多单元微囊系统SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16(dividable)中国慢性心衰治疗指南第44页片剂在胃内快速崩解(<10分钟)

微囊分散于胃肠道包被美托洛尔微囊中国慢性心衰治疗指南第45页缓释倍他乐克在胃肠道转运AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharmaceutics.1996;140:229-35.胃排空：3.6小时小肠传输：3.1小时结肠传输：28.4小时总计传输：35.1小时中国慢性心衰治疗指南第46页缓释倍他乐克－药品释放原理SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16包绕聚合膜固态药品关键固态药品：琥珀酸美托洛尔饱和药品溶液稳定释放药品（zero-order）饱和药品溶液不饱和药品溶液，药品释放速率下降不饱和药品溶液中国慢性心衰治疗指南第47页倍他乐克缓释片一天一次，

相比比索洛尔血药浓度更平稳倍他乐克缓释片提供二十四小时有效平稳血药浓度，防止峰谷浓度显著波动DeroubaixX,etal..IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.倍他乐克缓释片100mg比索洛尔10mgN=12健康志愿者中国慢性心衰治疗指南第48页治疗药品治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB中国慢性心衰治疗指南第49页治疗地高辛用于改进症状，不影响死亡率与BBC适用时控制心率更有效急性心衰并非地高辛适应症AMI后，尤其进行性缺血慎用中国慢性心衰治疗指南第50页治疗药品治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB中国慢性心衰治疗指南第51页治疗Ald-A醛固酮不良作用，独立于AngⅡ、且与AngⅡ叠加ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用，醛固酮逃逸RALES，NYHAⅢ、Ⅳ，螺内酯使死亡RRR↓30%EPHESUS，依普利酮使MI后心衰死亡RRR↓15%中国慢性心衰治疗指南第52页治疗Ald-A用于中、重度（NYHAⅢ、Ⅳ）心衰，心梗后心衰螺内酯起始量10mg/d，最大量20mg、qd或qod注意有没有高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂血Cr＜2.0（女）～2.5（男）μM，血K＜5.0mM中国慢性心衰治疗指南第53页治疗药品治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB中国慢性心衰治疗指南第54页治疗ARBELITEⅡ、OPTIMAL未证实氯沙坦与卡托普利相当CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率↓23%VALIANT，缬沙坦、卡托普利↓死亡率效果相当不一样ARB结果不一样，但ARB心衰治疗地位上升中国慢性心衰治疗指南第55页比较SOLVD-T、CIBIS-II和

CHARM-加入试验一年后死亡率利尿剂洋地黄利尿剂洋地黄ACE-I利尿剂洋地黄ACE-I利尿剂洋地黄ACE-I-阻滞剂利尿剂洋地黄ACE-I-阻滞剂利尿剂洋地黄ACE-I-阻滞剂坎地沙坦死亡率(%)05101520SOLVD-T(1991)RR-20%CIBIS-II(1999)RR-33%CHARM-加入试验()RR-33%中国慢性心衰治疗指南第56页治疗其它药品血管扩张剂（硝酸酯、α阻滞剂）CCB正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、米力农）抗凝、抗血小板药中国慢性心衰治疗指南第57页治疗非药品治疗ICDCRTCRT-D心脏移植中国慢性心衰治疗指南第58页治疗ICD符合以下条件，ICD作为一级预防

非缺血、缺血性心脏病（MI后＞40d）LVEF≤30%长久药品治疗后，NYHAⅡ~Ⅲ预期生存期＞1年中国慢性心衰治疗指南第59页治疗CRTLVEF≤35%窦律LVDd≥55mmNHYAⅢ~ⅣQRS≥0.12s中国慢性心衰治疗指南第60页治疗CRT-