中国二型糖尿病防治指南解读专家讲座

中国2型糖尿病防治指南解读

邛崃市中医医院.乔文波中国二型糖尿病防治指南解读第1页项目背景人类健康面临糖尿病威胁日益增重，糖尿病患病率和糖尿病患者数快速增加。据IDF统计，年全球有糖尿病患者1.51亿,当前全球有糖尿病患者2.85亿，且正以每年新发700万患者速度猛涨，预计到2025年全球将有3.80亿人患糖尿病,2030年将有近5.00亿人患糖尿病.亚洲已是糖尿病患者最多地域，全球糖尿病增加最快国家是中国、印度等发展中国家。中国二型糖尿病防治指南解读第2页Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF.糖尿病正在全球逐步蔓延开来中国二型糖尿病防治指南解读第3页基因易感性糖耐量正常糖耐量受损糖尿病胰岛素抵抗环境胰岛素脉冲样分泌受损第一时相胰岛素反应缺失β细胞衰减期β细胞缺失潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社,.5T2DM发展进程中国二型糖尿病防治指南解读第4页T2DM进程是B细胞功效进行性下降过程新诊疗糖尿病时B细胞功效较之后时期好-12-10-8-6-4-20246020406080100诊疗病程(年)B细胞功效(%)UKPDS16.Diabetes1995;44:1249-1258

中国二型糖尿病防治指南解读第5页IDF在年发起了一项称之为为糖尿病联合起来行动，反应了世界各国就糖尿病对人类健康危害高度认知和重视年12月20联合国经过全球共同抗击糖尿病决议11月14日世界糖尿病日更改为“联合国糖尿病日”中国二型糖尿病防治指南解读第6页《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病流行病学糖尿病诊疗与分型糖尿病管理糖尿病治疗糖尿病特殊情况低血糖慢性并发症高危人群筛查和2型糖尿病预防……中国二型糖尿病防治指南解读第7页《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病流行病学糖尿病诊疗与分型糖尿病管理糖尿病治疗糖尿病特殊情况低血糖慢性并发症高危人群筛查和2型糖尿病预防中国二型糖尿病防治指南解读第8页我国几次糖尿病流行病学调查情况1.全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查汇报.中华内科杂志1981;20:678-83.2.GroupNDPaCC.PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994.DiabetesCare1997;20:1664-93.李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民年营养与健康情况调查。中华流行病学杂志；26：478-84中国二型糖尿病防治指南解读第9页惊人数字！当前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右,亦即每12个成人中就有一人患糖尿病按IDF估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即天天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人中国二型糖尿病防治指南解读第10页近10年，我国糖尿病发展趋势迅猛80年代初1%年2.6%年8%糖尿病患病率中国2型糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会网站/page.jsp?id=15当前?中国二型糖尿病防治指南解读第11页最新数据！-年以糖尿病学会为首发起了15省市，包含我国东、西、南、北、中部地域、20岁以上人群糖尿病及代谢综合征患病率调查，按流行病学抽样、一步法OGTT筛查，样本量达4万人，显示：糖尿病患病率增加到11.7%,糖尿病前期(ADA现称为糖尿病风险增加状态)患病率15.2%。不干预治疗，每年以10%速度发展为糖尿病，从糖尿病高血糖类型来看，单纯负荷后高血糖类型占新发糖尿病40%中国二型糖尿病防治指南解读第12页总糖尿病患病率

(PanelA)和糖尿病前期(PanelC)

初步、年纪标化总糖尿病和糖尿病前期患病率见

PanelsB和D.NEJM,362;1090-1101中国20岁以上成人糖尿病和糖尿病前期患病率9.715.5强大后备军中国二型糖尿病防治指南解读第13页IDF（年3月数据）预测2030年

糖尿病患者将达五亿人Duetothenewstudy,weexpecttheprojectedestimatesofthenumberofpeoplewithdiabetesintheyear2030willbeclosetohalfabillion.

中国二型糖尿病防治指南解读第14页

往事不堪回首??中国二型糖尿病防治指南解读第15页我国糖尿病流行特点（1）在我国患病人群中，以2型糖尿病为主中国二型糖尿病防治指南解读第16页我国糖尿病流行特点（2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率相关在18岁以上人口中，城市糖尿病患病率为4.5%，农村为1.8%。《中国居民营养与健康现实状况》，卫生部，中国二型糖尿病防治指南解读第17页ZhangBetal.ZhongguoYiXueKeXueYuanXueBao.,24:452-456.0102030405060并发症百分比(%)31.539.751.141.89.317.325.1下肢血管病变视网膜病变糖尿病肾病糖尿病神经病变高血压冠心病心血管疾病针对中国2型糖尿病患者并发症统计回顾性研究1991-年中国糖尿病患者并发症发病率高N=3469中国二型糖尿病防治指南解读第18页中国糖尿病并发症医疗费用花费巨大在医院治疗病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症10倍！并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用(元)488062425519849126471090255663726陈兴宝等，中国糖尿病杂志年第11卷第4期P238-41中国二型糖尿病防治指南解读第19页如不采取控制办法，糖尿病将给中国居民健康带来主要威胁2型糖尿病（85~90%）1型糖尿病其它特殊类型妊娠糖尿病中国二型糖尿病防治指南解读第20页我国糖尿病流行特点（3）

20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料《中国居民营养与健康现实状况》，卫生部，中国二型糖尿病防治指南解读第21页我国糖尿病流行特点（4）1994年25岁以上人口全国调查确认糖尿病患者，新诊疗糖尿病患者占总数70%，远高于发达美国48%中国二型糖尿病防治指南解读第22页我国糖尿病流行特点（5）表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均24kg/m2，白种人超出30kg/m2胰岛功效可能更差，更易出现B细胞功效衰竭中国二型糖尿病防治指南解读第23页糖尿病患病率急剧增加原因遗传原因中国人可能为糖尿病易感人群，富裕国家华人患病率在10%以上，显著高于当地白种人环境原因膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动降低，肥胖社会老龄化我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁中国二型糖尿病防治指南解读第24页糖尿病患病率随年纪增加而增加

（年全国营养调查结果）中国居民年营养与健康情况调查。中华流行病学杂志；26：478-84中国二型糖尿病防治指南解读第25页《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病流行病学糖尿病诊疗与分型糖尿病管理糖尿病治疗糖尿病特殊情况低血糖慢性并发症高危人群筛查和2型糖尿病预防中国二型糖尿病防治指南解读第26页糖代谢分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG中国二型糖尿病防治指南解读第27页糖尿病诊疗标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（经典症状包含多饮、多尿和不明原因体重下降）加(1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹状态指最少8小时没有进食热量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检验明确诊疗中国二型糖尿病防治指南解读第28页葡萄糖口服负荷试验（OGTT）只要是空腹或随机血糖为正常值上限人群，均应行OGTT检验，以降低糖尿病漏诊率HbA1c不能用来诊疗糖尿病和糖尿病前期，一样OGTT检验也不能用来监测血糖控制好坏中国二型糖尿病防治指南解读第29页怎样降低糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病漏诊率较高指出

只要是空腹或随机血糖为正常值上限人群，均应行OGTT检验提议

同时检验空腹及OGTT后2小时血糖值理想调查指南中国二型糖尿病防治指南解读第30页欧洲/中国心脏调查：

仅查FPG糖尿病漏诊率较高人群百分比(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群百分比(%)欧洲心脏调查

漏诊2/3中国心脏调查漏诊80％中国二型糖尿病防治指南解读第31页糖尿病分型(WHO，1999)1.1型糖尿病1.1免疫介导1.2特发性2.2型糖尿病3.其它特殊类型糖尿病3.1细胞功效遗传性缺点3.2胰岛素作用遗传性缺点3.3胰腺外分泌疾病3.4内分泌疾病3.5药品和化学品所致糖尿病3.6感染所致3.7其它与糖尿病相关遗传综合征4.妊娠糖尿病(GDM)中国二型糖尿病防治指南解读第32页1型还是2型糖尿病?1型糖尿病特点发病年纪通常小于30岁起病快速中度至重度临床症状显著体重减轻体型消瘦酮尿或酮症酸中毒空腹或餐后血清C肽浓度低出现免疫标识（谷氨酸脱羧酶抗体anti-GAD,胰岛细胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-2）中国二型糖尿病防治指南解读第33页1型还是2型糖尿病?单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病1型、2型和成人迟发性本身免疫性糖尿病(LADA)在年轻糖尿病患者判别困难血清C肽和谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）检测有利于判别诊疗假如对诊疗有任何不确定时，可先做一个暂时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗初始反应再重新评定中国二型糖尿病防治指南解读第34页

儿童和青少年2型糖尿病

1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状显著迟缓起病-常无症状临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强2型糖尿病家族史种族性-高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性抗-GAD阳性ICA512阳性ICA阴性抗-GAD阴性ICA512阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关本身免疫性疾病有无中国二型糖尿病防治指南解读第35页《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病流行病学糖尿病诊疗与分型糖尿病管理糖尿病治疗糖尿病特殊情况低血糖慢性并发症高危人群筛查和2型糖尿病预防中国二型糖尿病防治指南解读第36页基本标准近期目标控制糖尿病症状，预防出现急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提升糖尿病患者生活质量建立较完善糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药品治疗个体化指导中国二型糖尿病防治指南解读第37页糖尿病教育和管理患者一经诊疗就应接收糖尿病教育糖尿病教育课堂个体化饮食和运动指导教育管理形式建立糖尿病治疗单元团体式管理（医生、教育师、营养师、患者）建立呼叫和回呼系统中国二型糖尿病防治指南解读第38页教育内容疾病自然进程糖尿病症状并发症防治，尤其是足部护理个体化治疗目标个体化生活方式干预办法和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其它药品之间相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果意义和应采取对应干预办法。当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应怎样应对糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护。中国二型糖尿病防治指南解读第39页血糖监测糖化血红蛋白(HbA1c)长久控制血糖最主要评定指标血糖自我监测适合用于全部糖尿病患者尿糖自我监测受条件所限无法作血糖时，也能够采取尿糖测定中国二型糖尿病防治指南解读第40页糖化血红蛋白(HbA1c)治疗之初最少每三个月检测一次一旦到达治疗目标可每六个月检验一次患有血红蛋白异常性疾病患者，HbA1c检测结果是不可靠HbAlc测定应采取可溯源到DCCT曾使用方法中国二型糖尿病防治指南解读第41页血糖自我监测频率血糖控制差病人或病情轻危重者应天天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每七天监测1-2次使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日最少测血糖5次，到达治疗目标后每日自我监测血糖2-4次使用口服药和生活方式干预患者每七天监测血糖2-4次中国二型糖尿病防治指南解读第42页血糖监测时间餐前血糖监测血糖水平很高者有低血糖风险者餐后2小时血糖监测空腹血糖控制良好,但HbAlc仍未达标者睡前血糖监测注射胰岛素，尤其是中长期有效胰岛素者夜间血糖监测胰岛素治疗已靠近治疗目标而空腹血糖仍高者。出现低血糖症状时应及时检测血糖猛烈运动前宜监测血糖中国二型糖尿病防治指南解读第43页血糖控制状态分类理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5中国二型糖尿病防治指南解读第44页HbA1c<6.2%时PPG贡献为80%DiabetesResearchandClinicalPractice;77:280中国二型糖尿病防治指南解读第45页餐后血糖达标有利于提升总体血糖达标率HbA1c达标（<7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice;77:280中国二型糖尿病防治指南解读第46页饮食治疗标准控制总热量摄入，合理均衡各种营养物质目标取得并维持理想血糖水平降低心血管危险原因，包含血脂异常和高血压提供均衡营养膳食维持合理体重：超重患者：在3-6个月期间减轻5%～10%消瘦患者：恢复理想体重并长久维持中国二型糖尿病防治指南解读第47页糖尿病管理：指南饮食治疗标准脂肪：不超出30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%中国二型糖尿病防治指南解读第48页我国饮食结构与其它国家比较与英美人群相比，我国纯热能精制糖摄入较低，淀粉摄入较高占每日功效百分比中国二型糖尿病防治指南解读第49页碳水化合物膳食中碳水化合物所提供热量应占总热量55%-60%主要成份为复合碳水化合物，尤其是含高纤维食物如蔬菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果蔗糖提供热量不超出总热量10%能够摄入少许食糖。作为健康食谱一部分，无热量甜味剂能够用来替换食糖每日进三餐,碳水化合物均匀分配中国二型糖尿病防治指南解读第50页蛋白质蛋白质应提供饮食总热量15%～20%微量白蛋白尿患者每日摄入蛋白量应限制在0.8～1g/kg体重有显性蛋白尿患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下富含优质蛋白食品：鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类中国二型糖尿病防治指南解读第51页脂肪膳食中由脂肪提供热量不能超出饮食总热量30%饱和脂肪酸摄入量不要超出饮食总热量10%防止或限制以下食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固醇含量要<300mg/d中国二型糖尿病防治指南解读第52页其它盐食盐摄入量限制在天天6g以内，尤其是高血压病人限制摄入含盐量高食物，比如加工食品，调味酱等尽可能选择含盐量低食品饮酒限制饮酒量，不超出1～2份标准量/日一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗病人出现低血糖戒烟中国二型糖尿病防治指南解读第53页体力活动运动频率和时间为每七天最少150分钟中等强度体力活动,包含：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车每七天最好进行2次肌肉运动,如举重训练，训练时阻力为轻或中度运动项目要和病人年纪、社会、经济、文化背景及体质相适应养成健康生活习惯，将有益体力活动融入到日常生活中活动量大或激烈活动时应提议糖尿病病人调整食物及药品，以免发生低血糖中国二型糖尿病防治指南解读第54页《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病流行病学糖尿病诊疗与分型糖尿病管理糖尿病治疗糖尿病特殊情况低血糖慢性并发症高危人群筛查和2型糖尿病预防中国二型糖尿病防治指南解读第55页各种指南推荐应全方面血糖达标1.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes,

2.Americandaibetesassociation.DiabetesCare,32(suppl.1):s1-s973.AACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.;13(Suppl1):1-684.中国糖尿病防治指南,组织机构HbA1c餐前血糖餐后血糖值值值说明IDF16.5%<5.5mmol/L（<100mg/dl）<7.8mmol/L（<140mg/dl）餐后1–2小时ADA2<7.0%3.9~7.2mmol/L（70~130mg/dl）<10.0mmol/L（<180mg/dl）餐后血糖峰值AACE36.5%<6mmol/L（<110mg/dl）<7.8mmol/L（<140mg/dl）餐后2小时中国4<6.5%4.4～6.1mmol/L（空腹）4.4～8.0mmol/L非空腹中国二型糖尿病防治指南解读第56页T2DM患者HbA1c达标率不尽人意37%55%31%0%10%20%30%40%50%60%HbA1c水平

<7%HbA1c水平

<6.5%HbA1c水平

<8.0%NHANES1999–12个亚洲国家欧洲NHANES=美国人群一项全国健康营养检验调查.WooV,etal.IntJClinPract,,62,12,1935–1942.中国二型糖尿病防治指南解读第57页UKPDS35.BMJ;321:405–412.UKPDS35HbA1c每降低1%收益†p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相对危险下降(

%)†

At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%中国二型糖尿病防治指南解读第58页早期强化血糖达标能够带来长久获益

UKPDS10年随访1997年研究结束时强化治疗组与常规治疗组A1c分别为7.0%和7.9%随访10年后，SU/Ins强化组和常规组A1c分别为7.9%和8.5%NEnglJMed;359.降低9%降低15%降低13%降低24%中国二型糖尿病防治指南解读第59页IDMPS研究当前临床上存在大量以口服药品

治疗为主、血糖不达标患者66.9%66.9%患者仍单纯以口服药品32.7%仅有32.7%患者血糖达标（HbA1c<7%）

国际糖尿病治疗实践研究（IDMPS）是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁美洲27个国家进行一项国际性多中心观察性研究。本汇报为在横断面研究第二阶段（第2年）中，在8个国家搜集到2型糖尿病患者数据。采取标准描述性统计学方法分析数据。中国二型糖尿病防治指南解读第60页研究发觉中国2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时

HbA1c水平已经较高IMPROVE研究

——中国T2DM患者开始诺和锐®30治疗时基线资料中国入组患者数20,667平均年纪±SD(年纪)54.1±12.8性别,M/F(%)62.7/37.3平均BMI±SD(kg/m2)24.7±3.2平均糖尿病程±SD(年)4.9±5.0平均HbA1c±SD(%)9.5±2.1ValensiP,etal.IntJClinPract;63(3):522-531中国二型糖尿病防治指南解读第61页超出70%中国2型糖尿病患者HbA1c不达标73%27%CurrMedResOpin.Jan;25(1):39-45.

中国二型糖尿病防治指南解读第62页中国T2DM治疗策略基于中国2型糖尿病患者特点治疗策略：尽早保护β细胞功效，延缓β细胞功效衰竭，纠正胰岛素分泌缺点，缓解糖毒性同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实血糖全方面达标治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险中国二型糖尿病防治指南解读第63页糖尿病治疗武器最有效武器——胰岛素新型武器——GLP-1中国二型糖尿病防治指南解读第64页糖尿病治疗：降糖药种类口服降糖药品药品分类作用机制双胍类降低肝脏葡萄糖输出磺脲类刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平噻唑烷二酮类促进靶细胞对胰岛素反应，改进胰岛素敏感型α-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部吸收，降低餐后血糖，并经过对餐后糖负荷改进而改进空腹血糖格列奈类刺激胰岛素早期分泌胰岛素中国二型糖尿病防治指南解读第65页口服降糖药品分类促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类和

-糖苷酶抑制剂有经典症状或有严重高血糖，饮食和生活方式改变极难使血糖控制达标者，应及时采取药品治疗临床上经常需要不一样作用机制口服药联合治疗中国二型糖尿病防治指南解读第66页双胍类药品主要药品：盐酸二甲双胍作用机制：降低肝脏葡萄糖输出降糖效力：HbA1c下降1%-2%其它作用：降低肥胖T2DM心血管事件和死亡率预防或延缓IGT向糖尿病进展不良反应:单独使用二甲双胍类药品不造成低血糖罕见严重副作用是诱发乳酸酸中毒中国二型糖尿病防治指南解读第67页双胍类药品注意事项禁用于肾功效不全*、肝功效不全、严重感染、严重缺氧或接收大手术患者在作造影检验使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍肾功效不全：血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或肾小球滤过率<60ml/min/1.73M2)中国二型糖尿病防治指南解读第68页ADA/EASD教授共识推荐一旦诊疗DM，在没有特殊禁忌症情况下，绝大多数患者在采取生活方式干预同时使用二甲双胍治疗二甲双胍应在在1－2个月内调整到最大耐受剂量，假如连续存在症状性高血糖才考虑增加其它药品NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,,333:1200-1204.二甲双胍—高血糖起始及全程治疗宠儿中国二型糖尿病防治指南解读第69页二甲双胍—高血糖起始及全程治疗宠儿降糖效果确切除降糖外能够降低心血管危险原因和心血管长久临床事件不造成体重增加或造成轻微体重下降（这一点与其它降糖药品不一样）单药不引发低血糖，副作用少，耐受性好价格廉价NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,,333:1200-1204.中国二型糖尿病防治指南解读第70页磺脲类药品

主要药品格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛

细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c下降1%-2%不良反应使用不妥可造成低血糖，尤其是在老年患者和肝、肾功效不全者体重增加注意事项肾功效轻度不全者可选取格列喹酮依从性不好者提议选择每日一次服用药品中国二型糖尿病防治指南解读第71页噻唑烷二酮类药品主要药品：马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素反应而改进胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%其它作用：马来酸罗格列酮可预防或延缓IGT进展为糖尿病不良反应:体重增加、水肿、增加心衰风险单独使用时不造成低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖风险注意事项：监测肝功效中国二型糖尿病防治指南解读第72页α-糖苷酶抑制剂主要药品：阿卡波糖、伏格列波糖作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部吸收，降低餐后血糖，进而改进空腹血糖适合用于碳水化合物为主要食物成份和餐后血糖升高患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%其它作用：预防或延缓IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病风险不良反应:胃肠道反应单独服用通常不会发生低血糖中国二型糖尿病防治指南解读第73页格列奈类药品主要药品：瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点：刺激胰岛素早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖频率和程度较磺脲类药品轻中国二型糖尿病防治指南解读第74页胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖主要伎俩胰岛素治疗患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险原因、症状和自救办法理想胰岛素治疗应靠近生理性胰岛素分泌模式餐时胰岛素+基础胰岛素中国二型糖尿病防治指南解读第75页胰岛素——糖尿病治疗最有效武器HbA1c%Nathanetal.,DiabetesCare;32:193-203.00.511.522.533.54AGIDPP-IVPramlintideExenatideTZDsGlinideSUMetInsulin胰岛素是最强降糖药品中国二型糖尿病防治指南解读第76页胰岛素和胰岛素类似物胰岛素制剂起效时间峰值时间作用连续时间短效胰岛素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长久有效胰岛素（PZI）3~4h8~10h长达20h长久有效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10~20min1-4h14~24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25R)15min1.5～3h16~24h中国二型糖尿病防治指南解读第77页胰岛素起始治疗1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替换治疗2型糖尿病患者在生活方式和OHA联合治疗基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素联合治疗普通经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该开始开启胰岛素治疗。口服降糖药能够保留仅使用基础胰岛素治疗时，无须停用胰岛素促分泌剂中国二型糖尿病防治指南解读第78页胰岛素治疗对新诊疗与1型糖尿病判别困难消瘦糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药品在糖尿病病程中（包含新诊疗2型糖尿病患者），出现无显著诱因体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗中国二型糖尿病防治指南解读第79页胰岛素起始治疗中基础胰岛素使用基础胰岛素包含中效或长期有效胰岛素是口服药品失效时OHA(口服降糖药)+胰岛素治疗首选取药使用方法：继续OHA治疗，联合中效或长期有效胰岛素睡前注射起始剂量为0.2单位/千克体重依据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，依据血糖水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标如白天血糖不达标，可改为天天屡次注射中国二型糖尿病防治指南解读第80页预混胰岛素使用使用对象：在饮食、运动和口服降糖药治疗基础上，HbA1c较高2型糖尿病患者，能够直接使用预混胰岛素作为胰岛素起始治疗,但胰岛素促泌剂应停用1型糖尿病在蜜月期阶段，能够短期使用预混胰岛素2-3次/天注射使用方法：起始胰岛素剂量普通为0.4-0.6U/kg体重/日，按1：1百分比分配到早餐前和晚餐前依据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整剂量为1-4单位，直到血糖达标中国二型糖尿病防治指南解读第81页屡次胰岛素注射治疗(胰岛素强化治疗)使用对象：在基础胰岛素和口服药品联合治疗后餐后血糖控制欠佳需要进餐时间灵活患者在预混胰岛素治疗基础上血糖依然未达标或重复出现低血糖者使用方法：依据空腹血糖和三餐后血糖水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量，每3-5天调整一次，依据血糖水平每次调整剂量为1-4单位，直到血糖达标中国二型糖尿病防治指南解读第82页特殊情况下胰岛素应用新诊疗2型糖尿病伴有显著高血糖时能够使用胰岛素强化治疗中国二型糖尿病防治指南解读第83页胰岛素注射装置中国二型糖尿病防治指南解读第84页中国人体型比不上西方人肥胖我国2型糖尿病患者平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者平均BMI多超出30kg/m2中国二型糖尿病防治指南解读第85页中国2型糖尿病防治指南饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药品中一个或各种：

噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（二者之一）、α-糖苷酶抑制剂饮食、运动、控制体重+以下药品中一个或各种：

二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（二者之一）、α-糖苷酶抑制剂超重/肥胖患者BMI≥24kg/m2

非超重患者BMI<24kg/m2加用胰岛素3个月后HbA1c>6.5%3个月后HbA1c>6.5%3个月后HbA1c>6.5%中国二型糖尿病防治指南解读第86页《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病流行病学糖尿病诊疗与分型糖尿病管理糖尿病治疗糖尿病特殊情况低血糖慢性并发症高危人群筛查和2型糖尿病预防中国二型糖尿病防治指南解读第87页老年糖尿病指年纪>60岁糖尿病患者(西方>65岁)，包含60岁以前诊疗和60岁以后诊疗为糖尿病者。老年糖尿病特点绝大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国外汇报65岁以上人群2型糖尿病和IGT患病率为10%~20%多数起病迟缓，多无症状，往往因为常规体检或因其它疾病检验血糖或尿糖时发觉部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等中国二型糖尿病防治指南解读第88页老年糖尿病中国二型糖尿病防治指南解读第89页《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病流行病学糖尿病诊疗与分型糖尿病管理糖尿病治疗糖尿病特殊情况低血糖慢性并发症高危人群筛查和2型糖尿病预防中国二型糖尿病防治指南解读第90页中国二型糖尿病防治指南解读第91页低血糖可能诱因和对策胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐步增加剂量，慎重调整剂量未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，假如进餐量降低应对应降低药品剂量，有可能误餐时提前做好准备。运动量增加：运动前应增加额外碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接造成低血糖，应防止酗酒和空腹饮酒。中国二型糖尿病防治指南解读第92页低血糖是血糖达标最大障碍发生1次或1次以上严重低血糖患者百分比（%）

54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖发作次数/100病人年强化组常规组UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.中国二型糖尿病防治指南解读第93页强化血糖控制增加低血糖发生风险严重低血糖人数/年（%）传统治疗强化治疗英国前瞻性糖尿病研究严重低血糖发生率DiabetesCare.;24(8):1342-7.中国二型糖尿病防治指南解读第94页降糖药品与低血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引发低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮

-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖降血糖药：磺脲类可能引发低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素中国二型糖尿病防治指南解读第95页低血糖可能诱因和对策糖尿病患者低血糖：血糖值≤3.9mmol/L临床表现与血糖水平以及血糖下降速度相关交感神经兴奋症状(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等)中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)老年患者发生可表现为行为异常或其它非经典症状中国二型糖尿病防治指南解读第96页低血糖可能诱因和对策胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐步增加剂量，慎重调整剂量未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，假如进餐量降低应对应降低药品剂量，有可能误餐时提前做好准备运动量增加：运动前应增加额外碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接造成低血糖，应防止酗酒和空腹饮酒中国二型糖尿病防治指南解读第97页低血糖诊治流程怀疑低血糖时马上测定血糖水平，以明确诊疗；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注中国二型糖尿病防治指南解读第98页每15分钟监测血糖一次血糖≤3.9mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml低血糖恢复:了解发生低血糖原因,调整用药。可使用动态血糖监测。注意低血糖症诱发心、脑血管疾病,监测生命体征提议患者经常进行自我血糖监测，以防止低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病抢救卡。儿童或老年患者家眷要进行相关培训低血糖恢复:了解发生低血糖原因,调整用药。可使用动态血糖监测。注意低血糖症诱发心、脑血管疾病,监测生命体征提议患者经常进行自我血糖监测，以防止低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病抢救卡。儿童或老年患者家眷要进行相关培训中国二型糖尿病防治指南解读第99页《中国2型糖尿病防治指南》主要内容糖尿病流行病学糖尿病诊疗与分型糖尿病管理糖尿病治疗糖尿病特殊情况低血糖慢性并发症高危人群筛查和2型糖尿病预防中国二型糖尿病防治指南解读第100页糖尿病慢性并发症：

糖尿病患者大血管病变患病率高患病率中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.1991~年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院学报;24:447-51.中国二型糖尿病防治指南解读第101页与空腹血糖相比

餐后血糖与心血管危险关系更为亲密NakagamiT,etal.Diabetologia;47:385–94.

(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)

经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)

经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多变量风险率DECODA研究中国二型糖尿病防治指南解读第102页《中国2型糖尿病防治指南》主要内容糖尿病流行病学糖尿病诊疗与分型糖尿病管理糖尿病治疗糖尿病特殊情况低血糖慢性并发症高危人群筛查和2型糖尿病预防中国二型糖尿病防治指南解读第103页糖尿病前期是最主要2型糖尿病高危人群DiabetesCare1999;22:1490-93.中国二型糖尿病防治指南解读第104页强化生活方式干预降低2型糖尿病发病风险：大庆研究3143.8饮食控制4246–危险下降(%)46.041.167.76年糖尿病累积发病危险(%)饮食+运动运动锻炼对照

DiabetesCare1997;20:537–44.中国二型糖尿病防治指南解读第105页NEnglJMed;344:1343–50.

对照组生活方式干预–发病率危险下降58%年123456免于糖尿病发病累积风险00.60.70.91.00.80.5芬兰DPS研究：

强化生活方式干预降低2型糖尿病发病风险：中国二型糖尿病防治指南解读第106页阿卡波糖降低糖尿病发病率与年纪性别无关P值

25%0.001521%31%

0.0559

0.008423%29%0.03820.008924%30%0.02690.011500.51.01.52.0有利于阿卡波糖总体年纪(岁)

55>55

性别男女

BMI(kg/m2)

30<30

有利于抚慰剂发病率降低Lancet;359:2072–7中国二型糖尿病防治指南解读第107页二甲双胍降低糖尿病发病危险与基础BMI相关

（DPP研究）BMI:bodymassindex,DPP:DiabetesPreventionProgram

DiabetesPreventionProgramResearchGroup.NEnglJMed;346:393–403.

二甲双胍在年纪>60岁或BMI<35kg/m2人群效果差11314453163二甲双胍715948516165生活方式干预6045–5925–443530–<3520–<30年纪(岁)BMI(kg/m2)与抚慰剂相比,糖尿病发病危险下降(%)干预中国二型糖尿病防治指南解读第108页重点筛查人群年纪≥45岁者，尤其是≥45岁伴超重(BMI≥24)年纪小于45岁，伴有其它危险原因者肥胖(BMI≥28)2型糖尿病者一级亲属高危种族有巨大儿(出生体重≥4Kg)生产史或妊娠糖尿病史高血压(血压≥140/90mmHg)HDL-C≤35mg/dL(0.91mmol/L)及TG≥250mg/dL(2.75mmol/L)糖耐量受损及/或空腹血糖受损史中国二型糖尿病防治指南解读第109页2型糖尿病三级预防一级预防：预防2型糖尿病发生在普通人群中宣传2型糖尿病防治知识在重点人群中开展2型糖尿病筛查二级预防：预防糖尿病并发症尽早和尽可能地控制好患者血糖，纠正血压、血脂紊乱、肥胖和吸烟等危险原因三级预防：降低2型糖尿病并发症加重和降低残废率和死亡率，改进2型糖尿病患者生活质量中国二型