乳腺癌内科治疗基本原则和其进展专家讲座

乳腺癌内科治疗基本标准及其进展军事医学科学院三0七医院乳癌内科电话010-6694.7588Songsantai@163.com宋三泰乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第1页

年前10年内注册上市治疗乳癌新药细胞毒类药品内分泌类药品二膦酸盐类药品信号传导抑制剂紫杉醇阿那曲唑*骨膦赫赛汀*多西紫杉醇来曲唑*帕米膦酸二钠*

长春瑞宾*依西美坦*唑来膦酸*

希罗达*法乐通*伊班膦酸*

诺雷德

*前5年同意

氟维司群*

Lancet,360:790-92

参考《国外医学肿瘤学分册》年第二期乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第2页乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第3页乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第4页乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第5页疗前米妥蒽醌+卡铂2周期后乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第6页1989-4-301990-4-191989-5-30疗前氨基导眠能11个月乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第7页LAK前(1990-4-19)LAK后(1990-7-4)乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第8页NCCN治疗指南（晚期乳腺癌）晚期乳腺癌（IV期、转移复发）受体阳性仅有软组织、骨转移，或没有症状内脏转移一年内曾用TAM芳香化酶抑制剂一年以上未使用TAM绝经后绝经前芳香化酶抑制剂或TAMLHRH＋TAMor芳香化酶抑制剂恶化连续使用3种内分泌治疗均失败或出现有症状内脏转移化疗受体阴性或有症状内脏转移或激素治疗无反应乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第9页我国乳癌内科主要问题

1.思绪不清楚，评价不规范2.轻视内分泌治疗3.化疗与内分泌治疗堆加应用4.药品治疗时间偏短5.化疗剂量偏低6.辅助治疗太随意和超前乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第10页

无病存活复发转移完全缓解病变未控病变未控新辅助治疗乳癌手术治疗辅助治疗一线解救治疗巩固治疗二线解救治疗三线解救治疗乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第11页手术前病人手术后复发转移病人术后无病存活病人复发转移CR病人新辅助治疗解救治疗辅助治疗巩固治疗个人判断疗效CR、PR、SD≥6月TTP、TTF

集体判断疗效无病存活期总存活期乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第12页免疫及支持治疗化疗内分泌治疗中国大陆台湾美国日本57％39％4％26％51％23％25％20％55％32％48％20％乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第13页应该单独应用内分泌治疗

●

是确有疗效治疗伎俩

●不需要化疗伍用保驾

●1～2月起效，并不迟缓

●每个周期都要认真评价疗效

●效不更方，无效必改，不会延误病人治疗

●病变进展，序贯改用其它治疗，但同一时间段里不联合应用。乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第14页重新认识解救治疗目标

●重复复发转移病人不可能根治

●不但要缩小肿瘤

●更要改进生活质量

●延长生存时间

●受体阳性首先使用内分泌治疗

●绝经后病人首先使用芳香化酶抑制剂乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第15页CRPR

6月SDPD10080

60

4020001224364860月生存率(%)P<0.0001012243610080604020

0月P<0.0003TAM一线内分泌治疗AG二线内分泌治疗J.R.Robertsonetal:Eur.J.ofCan.V33.No11.1997生存率(%)乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第16页尽可能延长内分泌治疗用药时间●争取临床获益率（CR+PR+SD≥6月），延长临床获益时间。●以最小代价，获取最大临床效益。●一旦明确进展，序贯改用其它治疗。●以最长用药时间，争取最长临床获益时间，及最长TTP和TTF。乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第17页

病变进展时间（TTP）治疗失败时间（TTF）

开始日期：从治疗开始

结束日期：1.到病变进展日期为止；2.到死亡日期为止；

3.到停顿治疗日期为止

因病变恶化因任何原因，停顿治疗日期

停顿治疗日期(1)药品反应(2)拒治

（恶化可<PD)(3)失访(4)医嘱不妥TTP与TTF乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第18页1.病变进展（TTP）2.反应太大（TTF）3.无钱支付（TTF）其余都属不合理停药内分泌治疗显然比化疗、赫赛汀优越抗癌药品停药指征乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第19页内分泌治疗尽早用于一线解救●我国习惯到后期被迫应用内分泌治疗●

二线解救AR/BC2有效19.5%获益23.5月二线解救AR/BC323.6%21.0月一线解救02530.2%20.3月新辅助02455.0%...

●

后期多线治疗病人也不放弃内分泌治疗乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第20页优可依(依西美坦)治疗早晚与疗效关系

治疗早晚例数有效（CR+PR）P值★例数%一线治疗742533.8★二线治疗3653.9三线治疗35411.4四线治疗10440.0五线治疗6350.0六线治疗5120.0七线治疗200资料不全3266.7累计1714425.70.0197★941718.1★乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第21页排除“既往”，选择解救用药1.不用既往辅助治疗用过药品2.不用既往解救治疗未控药品3.不用既往解救一度有效，但继用无效药品4.既往有效，因TTF停药者，尚可考虑再用5.解救治疗时，首选既往从未用过药品6.珍惜善待每种药品，用足剂量，争取发挥最好疗效乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第22页CAF环磷酰胺阿霉素无效患者CAP环磷酰胺阿霉素NP长春瑞宾铂类TP紫杉类铂类铂类氟尿嘧啶乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第23页用过辅助TAM未用辅助TAM8%23%TAM解救来曲唑解救29%31%乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第24页NCCN治疗指南（晚期乳腺癌）晚期乳腺癌（IV期、转移复发）受体阳性仅有软组织、骨转移，或没有症状内脏转移一年内曾用TAM芳香化酶抑制剂一年以上未使用TAM绝经后绝经前芳香化酶抑制剂或TAMLHRH＋TAMor芳香化酶抑制剂恶化连续使用3种内分泌治疗均失败或出现有症状内脏转移化疗受体阴性或有症状内脏转移或激素治疗无反应乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第25页复发转移病灶局部切除局部放疗全身化疗±内分泌治疗全身播散背景处理不了全身播散背景无从了解是否有效亚临床病灶继发展扩散综合治疗不要面面俱到+

假如无效乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第26页复发转移病灶一线全身治疗有效CR+PR控制CR+PR+SD

病变进展PD有效控制后恶化继续重复马上停顿辅以局部放疗或手术二线三线全身治疗效不更方，无效必改乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第27页●化疗、内分泌治疗是治疗骨转移和其它远地转移主要伎俩●预防性和治疗性矫形手术治疗负重病灶●外照射和核素治疗有利于疼痛及主要部位病变控制●二膦酸盐类药品控制疼痛及降低并发症不要放弃骨转移内科治疗

乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第28页●本院345例骨转移患者累及内脏211例达61.2%，预后差●骨转移合并内脏转移越晚，患者生存期越长●经过骨转移全身治疗推迟内脏转移出现时间≥6月预后显著改观乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第29页乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第30页乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第31页疗效指标内分泌治疗化疗P值有效率27.8%25.0%＞0.05中位缓解期7.5月4.0月0.034SD≥6月20.5%2.7%临床获益率48.3%27.7%0.001治疗失败时间5月2月0.000病变进展时间5月2.5月0.000137例乳癌骨转移内分泌治疗与化疗比较（176例次）（112例次）乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第32页乳癌骨转移治疗后临床获益患者生存曲线时间（月）无临床获益者（58例）P=0.0005临床获益者（79例）生存率％33个月74个月50%乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第33页依据循证医学，进行辅助治疗

辅助治疗无目标病灶，属盲目治疗个人经验无法决定辅助治疗只能遵照循证医学结论药品组成，剂量大小时间密度，疗程长短适合人群乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第34页CALGB9344研究适用淋巴结阳性,ER阴性或不明患者(AC×4→T×4)好于(AC×4)ADM60mg/m2紫杉醇（T）

CTX600mg/m2175mg/m2

CALGB9741

密集化疗研究

间隔2周，好于间隔3周×4→×4乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第35页

适用1-3个腋结阳性患者（TAC×6）好于（CAF×6）泰索帝（T）75mg/m2

ADM50mg/m2

CTX

500mg/m2腋结阴性患者CAF，AC×6BCIRG001试验乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第36页从最大耐受治疗，向最小有效治疗转化。防止术后过分治疗，但也不要轻易放弃必要治疗。年美国NIH辅助治疗会议●淋巴结（＋），或肿瘤≥1cm，辅助治疗；●淋巴结（－），肿瘤＜1cm，依据预后指标，确定是否辅助化疗。乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第37页危险分度淋巴转移病灶标本组织分级脉管瘤拴HER2表示年纪备注

低（-）

≤2cmⅠ级（-）低

≥35岁同时具备

中（-）＞2cmⅡ，Ⅲ级（+）过＜35岁最少一项1-3个低高1-3个过≥4个术后乳腺癌危险分度St.gallen共识乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第38页()()()ATAC试验IES031试验MA-17试验阿那曲唑依西美坦来曲唑辅助化疗5年辅助三苯氧胺是标准伎俩（年）（)BIG1-98试验ARNO试验来曲唑阿那曲唑乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第39页双侧卵巢切除术后。放射去势停经最少6个月。年纪≥60岁已经停经，但年纪不足60岁①自然停经≥12月芳香化酶制抑制剂（AIs）绝经标准②自然停经不足1年③因化疗或TAM后停经④子宫切除，但卵巢保FSH,LH,及E2，在绝经后范围。乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第40页选择AIs辅助治疗指征原发肿瘤≥5公分转移淋巴结≥4个HER-2过表示（++~+++)TAM致子宫内膜增厚乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第41页TAM子宫内膜增厚（双层≥1.0cm）●不推荐阴道B超及内膜活检●不停TAM●改使用方法乐通●改用芳香化酶抑制剂左炔诺孕酮控释系统（曼月乐）两药同时停用观察2周内膜脱落，阴道流血，复查B超，继服TAM安宫黄体酮片10mg/5片×2周+乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第42页化疗后，或紫杉类化疗期间开始赫赛汀每七天方案4mg/kg/首次2mg/kg/周1－2年3周方案8mg/kg/首次6mg/kg/3周

辅助赫赛汀治疗

考虑赫赛汀辅助治疗

淋巴结阳性阴性

原发灶≥1cm

+

免疫组氏+++FISH（+）CISH（+）HERˉ2过表示乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第43页

到达化疗标准剂量，确保治疗效果●乳癌化疗效果与剂量强度相关●辅助化疗也要按标准用足剂量●低剂量化疗反而可能诱导肿瘤耐药●依据体表面积计算剂量，适合全部些人群●过长给药间隔时间也影响疗效乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第44页CTX600mg/m2MTX40mg/m25Fu500mg/m2CTX600mgMTX20mg5Fu500mg1.35米21.65米21.98米2CTX、

5Fu相当于标准剂量1/1.35=74%1/1.65=60%1/1.98=50%MTX相当于标准剂量再1/2=37%再1/2=30%再1/2=25%国外国内＞85%确保疗效;＜65%严重影响乳腺癌内科治疗基本原则和其进展第45页

CEF方案1/21天

环磷酰胺

500mg/m2

5FU500mg/m2

表阿霉素1.6周期：100mg/m2好于50mg/m2

2.50mg/m2：6周期好于3周期

3.3周期：50mg/m2=75mg/m