临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则专家讲座

第二章药品治疗

基本过程及其标准田静临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第1页临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第2页第一节药品治疗基本过程一、明确诊疗二、确定治疗目标三、确定治疗方案四、开始治疗五、评定和干预临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第3页药品治疗过程

第一步：明确诊疗作出正确诊疗：是正确治疗开始。综合分析各种临床信息，包含病人主诉详细病史体格检验试验室检验其它特殊检验等临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第4页正确诊疗意味着对疾病病理生理学过程有较清楚认识，在此基础上，才能使治疗办法准确地针对疾病发生发展关键步骤，促使病情向好方向转归。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第5页实际工作中，有时确立诊疗依据可能并不充分，而治疗又是必需。此时仍需确定一个初步诊疗，才能进入下一步治疗。比如：一个中年妇女有对称性关节僵硬、疼痛和炎症，早晨加重，无感染病史，可考虑诊疗为类风湿关节炎。在无其它禁忌证情况下开始阿司匹林治疗，如症状很快显著改进则有利于确定上述诊疗。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第6页需要指出是，在完全诊疗不明情况下盲目地对症治疗，有时会造成严重后果。比如：对分娩过后如未诊疗清楚就给以激素药治疗，即使能一时退热，但有可能掩盖病情恶化临床表现，造成恶性后果。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第7页第二步：确定治疗目标

治疗目标即疾病治疗预期到达最终止果。治疗目标是在对疾病和病人情况充分认识基础上，确立疾病治疗预期最终止果。治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药品就越轻易。目标确实立是一个决议过程，不但从治疗疾病本身出发，更应从病人综合结果(outcome)去考虑。

临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第8页治疗目标确实定往往需要与病人远期生活质量以及病理生理状态相适应，这决定了药品治疗方案复杂性，也决定了病人可能取得最大疗效比如控制高血压是高血压治疗首要目标，治疗目标不但是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病死亡率。妊娠妇女治疗方案临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第9页治疗目标确实定实际也设置了一个对治疗结果期望，建立了医患双方对最终治疗结果评定标准。值得注意是，假如病人对治疗结果期待与医生确定治疗目标不一样，当这种期待在治疗中未能实现时，就可能造成病人对医生不信任，从而影响病人对治疗依从性(compliance)。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第10页比如，急性腹痛病人及其家眷希望马上止痛，而医生则希望诊疗明确后再用药。所以，要经过与病人有效交流，使他们对自己疾病治疗效果产生正确预期。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第11页第三步：确定治疗方案针对一个治疗目标往往有多个治疗方案，各种治疗药品。需要综合考虑病人情况和药品药理学特征，按照安全、有效、经济标准确定治疗药品、剂量和疗程。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第12页给药方案确定还要考虑药品在这个病人体内药代动力学。假如已知该病人与药品消除相关主要器官有疾病，则需对给药方案进行适当调整。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第13页布洛芬主要经肾脏消除，所以治疗前需评定病人肾功效，若肾功效正常，则依据布洛芬半衰期(约2小时)需每日给药3-4次。推荐剂量是200一400mg／次，每日3次。肾功效减退者，选取缓释制剂以降低给药次数，不过治疗成本会有所增加。

临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第14页第四步：开始治疗开具一张书写清楚、格式规范处方，表面看来标志着医生一次接诊结束。但对于药品治疗，这恰恰是开始。再好药品治疗方案，假如病人不依从治疗或错误地用药，依然不能取得预期疗效。伴随病人保健意识增强和医药知识水平提升，他们可能越来越不愿意被看成药品治疗被动接收者。所以，临床医药工作者应向病人提供必要信息，指导用药，使病人成为知情治疗合作者。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第15页比如需要向病人解释：药品将会怎样影响其疾病过程或症状为何在症状缓解后不要马上停服抗生素哪些不良反应是常见和不影响继续用药(如头晕，只要不开车)哪些反应即使轻微却必须引发高度重视(如服用有潜在骨髓抑制作用药品后出现咽痛)临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第16页第五步：评定和干预在确立治疗目标时，实际上就同时设定了反应疗效观察指标与毒性观察终点(endpoint)，并在治疗过程中对这些指标和终点进行监测，以评定治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整或是终止治疗方案。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第17页对一个详细病人，“首选”药品和“标准”方案并不一定产生最正确治疗效果。即使基因型测定(geno-typing)和治疗药品监测(therapeuticdrugmonitoring，TDM)等办法有利于个体化用药，但当前优化药品治疗最实用方法依然是治疗-监测-治疗重复尝试(trialanderror)。

临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第18页对治疗监测有两种方式：①被动监测：向病人解释出现治疗效果表现，假如无效或出现不良反应时应做什么。在这种情况下，是由病人自己监测。②主动监测：依据疾病类型、疗程、处方药量确定监测间隔，预约复诊，进行必要项目标检测，由医生自己评定治疗效果。经过对治疗监测回答两个基本问题：治疗到达预期效果了吗?不良反应影响药品治疗吗?

临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第19页治疗有效：假如病人按用药方案完成了治疗，疾病已治愈，则治疗可停顿。如疾病未愈或为慢性，治疗有效且无不良反应，或者不良反应不影响治疗，可继续治疗。如出现严重不良反应，应重新考虑所选择药品与剂量方案，检验对病人指导是否正确，有没有药品相互作用等原因临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第20页治疗无效：如治疗无效(不论有没有不良反应)，应重新考虑诊疗是否正确、治疗目标与处方药品是否恰当、剂量是否太低、疗程是否太短、给予病人指导是否正确，病人是否正确服药(依从性)和对治疗监测是否正确。若能找出治疗失败原因，则可提出对应处理方法如调整给药方案、更换药品、改进病人依从性等。若仍不能确定治疗为何无效时，应考虑换药，因为维持无效治疗无益而有害，且浪费资源。

临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第21页切记不论何种原因停顿药品治疗时，应切记不是全部药品都能立刻停药。为预防出现停药反跳或撤药综合征，有些药品(如精神神经系统用药、糖皮质激素、β受体拮抗剂等)需要经过一个逐步减量期才能停药。

临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第22页第二节治疗药品选择选择标准：有效性安全性经济性方便性

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有效性(efficacy)是选择药品首要标准，无效药品不值得深入验证。为了产生疗效，药品必需到达最低有效血药浓度。理想药品应含有很好药代动力学特征，允许采取简便给药方案到达所需治疗浓度。

临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第24页安全性(safety)用药安全是药品治疗前提。经过临床前药理和毒理学评价以及上市前临床试验，只有满足基本安全性要求药品才得以进入临床。追求绝对安全是不可能，也不符合科学原理。病人从药品治疗中获益同时也必定会冒一定风险，临床医药工作者需要在二者间权衡后作出选择。理想药品治疗应有最正确获益／风险比(benefit／riskratio)。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第25页不一样药品治疗，病人获益不一样，从而对安全性要求(或者说对风险可接收程度)也不一样。比如：普通抗感冒药普通只有利于减轻不适感觉，或许也能缩短原来就不长自然病程，但假如有造成脱发风险那是不能接收；而抗肿瘤药能延长病人生存期，即使引发脱发甚至骨髓抑制也能被临床接收临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第26页为了确保患者用药安全，选药时应注意以下几点①药品禁忌症

②配伍用药，不一超出3-4种，同类型---相同副作用③特殊人群：妊娠及哺乳期妇女、小儿、老年人、肝肾功效不全者、过敏体质者（潜伏27）临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第27页经济性是合理用药基本要素。并不是意味着用药越少、越廉价越好，而是指消耗最小成本，取得最大效果。考虑药品治疗成本时应该重视是治疗总支出即治疗总成本，而不是单一药费。因为有可能较高药费支出(与低费用药品相比)能够缩短住院天数、防止或减轻不良反应、早日恢复工作，使病人从住院费、不良反应治疗费和工资损失降低中取得充分赔偿，治疗成本反而降低。显然这种含有成本效果(cost—effectiveness)药品即使药费较高一些也是值得选取。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第28页最贵食物也比药品廉价临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第29页方便(convenience)一个药品剂型和给药方案应该尽可能方便病人，不然会降低病人对治疗依从性，比如缓释制剂降低了给药次数，不轻易发生漏服现象，病人依从性高。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第30页第三节给药方案制订与调整给药方案通常指确定药品剂型给药路径给药剂量给药时间给药间隔时间疗程等维持有效血药浓度临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第31页用药过程中依据药品产生疗效患者耐受程度出现不良反应调整方案最正确治疗效果临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第32页一、给药方案制订制订给药方案时，首先必须明确目标血药浓度范围。目标血药浓度范围普通为文件报道安全有效范围，特殊患者可依据临床观察药品有效性或毒性反应来确定。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第33页药品手册和药品说明书中推荐标准剂量方案中药品剂量大多数是能够保持有效血药浓度平均剂量，普通是基于药品临床试验研究结果制订，属于群体化模式方案。因为多数情况下患者个体差异是有限，故在初始治疗时，对安全、低毒药品采取标准剂量方案取得预期疗效概率是最大。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第34页惯用确实定给药方案方法1、依据半衰期制订给药方案2、依据平均稳态血药浓度制订给药方案经过调整给药剂量或给药间隔时间，到达所需平均稳态血药浓度。此方案通常是选定平均稳态血药浓度和给药间隔时间，而调整剂量。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第35页按公式（2-1）K为消除速率常数Vd为表观分布容积CL为去除率F为生物利用度D为给药剂量τ为给药间隔时间见例题1及课后习题临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第36页二给药方案调整在药品治疗过程中，若采取标准剂量方案没有取得预期效果，且临床诊疗正确，药品选择、患者依从性方面没有问题，则可考虑该患者药效学和（或）药动学特征与群体参数存在显著偏离，应调整标准剂量方案，实施个体化给药。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第37页方法1、稳态一点法按标准剂量给药，当血药浓度到达稳态时，采血测定血药浓度，若此浓度与目标浓度相差较大，可依据下式调整给药方案式中D为原剂量，D’为校正剂量，C为测得浓度，C’为目标浓度见例2临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第38页使用该公式时注意①该公式适合用于血药浓度与剂量成线性关系药品②必须在血药浓度达稳态后才可采血临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第39页2、重复一点法个体差异显著药品，可依据其个体参数值来制订、调整给药方案。利用此法只需采血两次，即可得到与给药方案相关两个主要参数：消除速率常数（K）和表观分布容积（Vd）临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第40页式中：C1为第一次所测血药浓度值C2为第二次所测血药浓度值D为试验剂量τ为给药间隔时间使用该法时注意①该法不能在血药浓度达稳态时使用②注意在消除相时采血③血样测定必须准确，不然计算参数误差较大见例3临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第41页第四节药品处方处方指有处方权医师在对疾病诊治过程中为患者开具用药凭证，需要有药学专业技术人员审核、调配、查对后将药品发放给患者，标注使用方法，指导患者正确用药。处方作为医疗文书，含有经济上、技术上和法律上意义。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第42页一张处方在形式上是医生开些给病人药品清单，其内容却是写给药学、护理人员书面指示。也是医、药、护人员共同对病人健康负责医疗文书。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第43页一、处方结构处方结构为了便于使用和保留，医院或者诊所都有统一印制处方笺。处方基本结构包含以下几项：

1、前记：也称普通项目：病人姓名、性别、年纪、处方日期、门诊号或住院号、病室床位号和科室。

2、正文：①以R或Rp标示，源于拉丁文Recipe(拉丁语“取”)，含义是请取以下药品。

②处方正文：包含药品名称、剂型、规格和用量。规格和用量应写明单个剂量乘以总数，此部分可用汉字书写，也可用拉丁文书写，也有习惯用英文书写，但整张处方应一致。

3、后记：有医师署名、专用签章，药品金额以及审核、调配、查对、发药药师署名或专用签章。

临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第44页二、处方书写规则SONS简明说明：2,11-------Simple一字标准：1,3,6,10-------One规范书写：4,5-------Normal特殊情况：7,8,9-------Special临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第45页三、处方惯用缩写词q.d.b.i.d.t.i.d.q.i.d.q.h.q.m.q.n.q.6h.q.2d.a.c.p.c.h.s.a.m.p.m.p.r.n.s.o.s.Start.!Cito!临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第46页i.d.i.h.i.m.i.v.i.v.gtt.p.o.Rp.co.Sig.或SLent!UIUAmp.Caps.Inj.Sol.Tab.Syr.临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第47页第五节患者依从性和用药指导广义依从性(compliance)是指个人行为与医疗或保健提议相符合程度。从药品治疗角度，患者依从性是指患者对药品治疗方案执行程度，或者说对医师医嘱执行程度。它是药品治疗有效性基础。不恪守、执行医嘱，称之为不依从，轻者贻误病情，造成药品预防治疗失败，种着会增加不良反应发生率和加重不良反应。临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第48页在影响药品治疗效果很多原因中，患者不依从越来越引发医药工作者关注。不论药品选择和剂量方案制订有多么正确，假如病人不依从(noncompliance)也将难以产生预期治疗效果。实际上，当一个患者从医生手上接过处方时，随即实施治疗责任也一同转移到了患者自己身上：按方取药、依照正确剂量、恰当时间和次数、空腹或餐后、要求疗程……等等一系列要求来使用特定药品。在这一过程中任一步骤上偏离医生用药要求，都会造成程度不一样不依从，从而影响治疗效果。

临床药物治疗学药物治疗的基本过程和其原则第49页一、患者不依从主要类型1、不按处方取药：有门诊病人拿处处方后并不取药，或者私自取舍处方中药品；住院病人在出院时也不去取应继续服用药品。

2、不按医嘱用药：包含剂量错误、次数错误、用药时间或次序不恰当