临床常见抗菌药物和合理应用专家讲座

临床常见抗菌药品及合理应用延大药学博士硕士申明子-07-12临床常见抗菌药物和合理应用第1页临床常见抗菌药品β-内酰胺类抗生素氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类药品其它抗菌药品临床常见抗菌药物和合理应用第2页β-内酰胺类抗生素β-内酰胺类抗生素是指分子中含有β-内酰胺环抗生素。依据β-内酰胺环是否连接其它杂环以及所连接杂环化学结构，β-内酰胺类抗生素又可被分为：青霉素类（penicillins）、头孢菌素类（cephalosporins）及非经典β-内酰胺类抗生素。非经典β-内酰胺类抗生素主要有碳青霉烯类（carbapenems）、单环β－内酰胺类（monobactams）。临床常见抗菌药物和合理应用第3页ß-内酰胺抗生素青霉素类头孢菌素类ß-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类头孢烯类单环类头霉素临床常见抗菌药物和合理应用第4页ß-内酰胺抗生素化学结构临床常见抗菌药物和合理应用第5页青霉素类抗生素1.青霉素G2.苯氧青霉素（包含青霉素V等）3.耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）4.广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等）5.抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林等）6.主要作用革兰氏阴性杆菌青霉素（美西林、替莫西林等）临床常见抗菌药物和合理应用第6页抑制细菌细胞壁粘肽合成

在胞浆膜外转肽酶作用下，将粘肽单体交叉联结临创应用标准依据各自抗菌特点使用。使用前必须问询过敏史，并行青霉素皮肤试验。青霉素类机制与临床应用临床常见抗菌药物和合理应用第7页青霉素类化学结构母核是6-氨基青霉烷酸临床常见抗菌药物和合理应用第8页临床惯用青霉素类药品青霉素G（PenicillinG）

抗菌谱：

G＋球菌(链球菌、敏感葡萄球菌）

G－球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌)

其它：白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。

适应症：

敏感菌所致急性感染，如败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等。临床常见抗菌药物和合理应用第9页苯唑西林（Oxacillin）抗菌谱：有效反抗产青霉素酶金黄色葡萄球菌。适应症：

◊应用于产酶葡萄球菌所引发感染；

◊临床试验室筛查MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）临床常见抗菌药物和合理应用第10页苯唑西林（Oxacillin）化学结构临床常见抗菌药物和合理应用第11页阿莫西林（Amoxicillin）抗菌谱：G＋球菌(链球菌、敏感葡萄球菌)G－球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌)G－杆菌(流感嗜血杆菌、大肠埃菌、沙门氏菌、志贺氏菌、变形杆菌等)适应症：敏感菌所致急性感染临床常见抗菌药物和合理应用第12页阿莫西林（Amoxicillin）化学结构临床常见抗菌药物和合理应用第13页哌拉西林（Piperacillin）

抗菌谱：

G＋球菌(链球菌、敏感葡萄球菌)G－菌*(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)适应症：上述G－菌和一些厌氧菌所致急性感染临床常见抗菌药物和合理应用第14页哌拉西林（Piperacillin）化学结构

临床常见抗菌药物和合理应用第15页头孢菌素类抗生素cephalosporins分子中含有头孢烯半合成抗生素。曾译先锋霉素。属于β－内酰胺类抗生素,是β-内酰胺类抗生素中7-氨基头孢烷酸(7-ACA)衍生物,所以它们含有相同杀菌机制。本类药可破坏细菌细胞壁，并在繁殖期杀菌。对细菌选择作用强，而对人几乎没有毒性，含有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较青霉素类少见等优点。所以是一类高效、低毒、临床广泛应用主要抗生素。临床常见抗菌药物和合理应用第16页头孢菌素类

抗生素按“世代”归类头孢菌素举例第一代 第二代 第三代 第四代头孢氨苄 头孢呋辛 头孢噻肟头孢他啶 头孢匹罗头孢唑啉 头孢克罗 头孢唑肟头孢哌酮 头孢匹姆头孢拉定 头孢三嗪头孢磺啶

头孢宙兰头孢羟氨苄

头孢地嗪

头孢瑟利 头孢克肟头孢地尼 头孢布烯头孢帕肟酯头孢他美酯头孢托仑酯临床常见抗菌药物和合理应用第17页头孢菌素类抗生素化学结构母核是7-氨基头孢烷酸(7-ACA)，结构上差异使头孢菌素能耐受青霉素酶。临床常见抗菌药物和合理应用第18页头孢菌素类抗生素-作用机理

与青霉素相同。早期认为唯一作用是抑制转肽酶而干扰细菌细胞壁质合成。现已证实，β-内酰胺化合物还可与一些蛋白质(β-内酰胺结合蛋白)结合，这些蛋白质本质可能是细胞膜上一些酶。由此改变细菌细胞膜通透性，抑制蛋白质合成，并释放自溶素，所以有溶菌作用，或使之不分裂而成长纤维状。临床常见抗菌药物和合理应用第19页头孢菌素类抗生素作用与用途本类抗生素为广谱抗生素，抗菌谱较青霉素G广,对金葡菌、化脓性链球菌、肺炎双球菌、白喉杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌和流感杆菌等有效。临床上主要用于耐药金葡菌及一些革兰氏阴性杆菌引发严重感染，如肺部感染、尿路感染、败血症、脑膜炎及心内膜炎等。头孢菌素普通不作首选药，因为对敏感细菌其抗菌活性常不及青霉素等。对于耐青霉素细菌，因为本类抗生素价格昂贵，常可采取红霉素或氯霉素等代替。临床常见抗菌药物和合理应用第20页头孢菌素类抗生素作用特点特征第一代第二代第三代第四代对G(+)菌活性+++++++++/++对G(-)菌活性+++++++++/++++对绿脓杆菌---/++++++酶稳定性差中强更强肾毒性有小无无临床常见抗菌药物和合理应用第21页头孢菌素类抗生素适应症第一代头孢菌素头孢唑啉（Cefozolin）抗菌谱：

G＋球菌(链球菌、葡萄球菌)G－菌(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、嗜血杆菌属等)适应症：敏感菌所致急性轻度或中度感染，如上感、皮肤软组织感染、支气管炎等。临床常见抗菌药物和合理应用第22页第二代头孢菌素品种：头孢呋辛，头孢孟多，头孢尼西，头孢西丁，头孢美唑；头孢呋辛酯，头孢克洛，头孢丙稀特点

1

对G－杆菌产生β内酰胺酶稳定；

2

对G＋菌保留很好抗菌活性；

3

对肠道杆菌作用↑↑；

4

对厌氧菌有效；

5

对铜绿假单胞菌无效；

6

肾毒性低于第一代头孢菌素。临床常见抗菌药物和合理应用第23页头孢呋辛（Cefuroxime）抗菌谱：

G＋球菌靠近一代头孢菌素；

G－菌(大肠埃希菌、变形杆菌、克雷白菌属、假单胞菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)适应症：敏感菌所致急性感染。临床常见抗菌药物和合理应用第24页第三代头孢菌素品种：

头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，头孢匹胺，头孢地嗪；头孢克肟，头孢泊肟酯，头孢妥仑酯，头孢他美酯特点

1

对G－杆菌产生β内酰胺酶高度稳定；

2

对G＋菌抗菌活性↓；

3

对肠道杆菌作用↑↑；

4

对厌氧菌作用↑；

5

对铜绿假单胞菌作用↑。临床常见抗菌药物和合理应用第25页第三代头孢菌素头孢噻肟（Cefotaxime）抗菌谱：

G＋球菌（对链球菌作用较强）

G－菌(对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷白菌属、奈瑟菌、嗜血杆菌属等敏感)

对肠球菌、MRS菌株、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌耐药。适应症：敏感菌所致急性感染临床筛查产ESBL与AmpC标志药品临床常见抗菌药物和合理应用第26页第三代头孢菌素头孢曲松（Ceftriaxone）抗菌谱：同头孢噻肟近似适应症：敏感菌所致急性感染；因为半衰期为6-8小时，能够一天一次给药头孢他啶（Ceftazidime）抗菌谱：对铜绿假单胞菌作用显著。对肠球菌、MRS菌株、产ESBL与AmpC菌株耐药适应症：敏感菌，尤其是铜绿假单胞菌所致急性感染；

临床筛查产ESBL与AmpC标志药品。

临床常见抗菌药物和合理应用第27页第四代头孢菌素头孢吡肟（Cefepime）

特点

1

对G＋菌抗菌活性强于第二、三代头孢菌素；

2对G－杆菌产生Ｉ类酶高度稳定；

3

对肠杆菌作用↑↑；

4

对厌氧菌作用↑；

5

对铜绿假单胞菌作用同头孢他啶。适应症

敏感菌所致急性中、重度感染。临床常见抗菌药物和合理应用第28页三种ß-内酰胺酶抑制剂特征比较酶抑制剂种类克拉维酸舒巴坦他唑巴坦起源棒状链球菌合成舒巴坦衍生物质粒介导β内酰胺酶＋＋＋＋染色体介导β内酰胺酶－＋＋金属酶－－－临床应用AugmentinTimentinUnasynSulperazoneTazocin临床常见抗菌药物和合理应用第29页ß-内酰胺抗生素/抑制剂品种阿莫西林/克拉维酸Augmentin，安灭菌替卡西林/克拉维酸Timentin，特美汀氨苄西林/舒巴坦Unasyn，优立新头孢哌酮/舒巴坦Sulperazone，舒普深哌拉西林/他唑巴坦Tazocin，特治星临床常见抗菌药物和合理应用第30页碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广，抗菌活性最强非经典β-内酰胺抗生素，因其含有对β-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已经成为治疗严重细菌感染最主要抗菌药品之一。其结构与青霉素类青霉环相同，不一样之处于于噻唑环上硫原子为碳所替换，且C2与C3之间存在不饱和双键；另外，其6位羟乙基侧链为反式构象。研究证实，正是这个构型特殊基团，使该类化合物与通常青霉烯顺式构象显著不一样，含有超广谱、极强抗菌活性，以及对β-内酰胺酶高度稳定性。临床常见抗菌药物和合理应用第31页碳青霉烯类特点：

1抗菌谱广，对G＋、G－菌、厌氧菌作用显著；

2

对

β内酰胺酶高度稳定；

3

对金属酶不稳定。

适应症

1用于重度细菌感染；

2多重耐药株感染；

3

医院取得性肠杆菌属细菌感染；

4

免疫低下者感染。临床常见抗菌药物和合理应用第32页碳青霉烯类亚胺培南（Imipenem）

体内易被肾去氢酞酶水解灭活，故需与抑制剂-西司他汀适用（泰能）；

抗菌谱广；

屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等因为产生金属酶、MRS因靶位改变对本药耐药；

临床适适用于各种敏感菌所致危重感染。尤其适适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。帕尼培南（Panipenem）：抗菌谱、抗菌作用与亚胺培南相同金黄色葡萄球菌与MRSA>亚胺培南铜绿假单胞菌<亚胺培南革兰阴性菌，靠近亚胺培南对β-内酰胺酶稳定、并有抑酶作用肾毒性↓美洛培南（Meropenem），美平1位上带有甲基，对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用；抗生素后效应（PAE）对葡萄球菌活性稍弱于泰能，对肠杆菌作用强；屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等因为产生金属酶、MRS因靶位改变对本药耐药；5.

临床适适用于各种敏感菌所致危重感染。尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。艾他培南（Ertapenem）对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用；半衰期4h，可一天一次给药；抗菌谱广；屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、MRS对本药耐药；5.

临床适适用于各种敏感菌所致危重感染。尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。临床常见抗菌药物和合理应用第33页ß-内酰胺类化学结构临床常见抗菌药物和合理应用第34页非经典β内酰胺类1.头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺2.单环类：氨曲南、卡芦莫南3.氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢临床常见抗菌药物和合理应用第35页ß-内酰胺类药效学特点多数为时间依赖性抗生素。对革兰阳性菌有一定PAE，对革兰阴性菌没有PAE。T>MIC对治疗效果有很好预见作用。当药品浓度低于MIC时，细菌很快恢复生长。5.半衰期普遍较短，需屡次给药。不良反应不一定与恒定血清或组织浓度相关。临床常见抗菌药物和合理应用第36页氨基糖苷类

对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素。对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。

临床常见抗菌药物和合理应用第37页氨基糖苷类分类1、由链霉菌属培养液取得者

链霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素2、由小单孢菌属滤液中取得者

庆大霉素 西索霉素 小诺霉素 福提米星

达地米星3、半合成

阿米卡星 奈替米星 地贝卡星 异帕米星临床常见抗菌药物和合理应用第38页氨基糖苷类作用特点对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素。对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。

临床常见抗菌药物和合理应用第39页

对当前品种简明评价链霉素 仅用于结核病，布氏杆菌病。新霉素 不能用于非肠道给药核糖霉素 仅用于轻、中度感染小诺霉素卡那霉素 趋于少用庆大霉素 偏于滥用，有逐步被取代趋势托布霉素 曾考虑为精选药品丁胺卡那 对耐药菌有主要价值西梭霉素 没有突出价值奈替米星 是当前推崇药品福提米星 降低耳、肾毒性有较大突破达地米星临床常见抗菌药物和合理应用第40页共性1.水溶性好，稳定，胃肠道吸收差。2.广谱，一些品种对结核、绿脓杆菌有效。3.对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。4.抑制蛋白质合成。5.部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有1/3敏感。6.不一样程度肾、耳毒性及神经—肌肉阻滞作用。临床常见抗菌药物和合理应用第41页氨基糖苷类早期应用标准防止过高血药峰浓度（毒副反应）维持一定血药谷浓度（疗效）峰浓度/谷浓度之差较小，临床应用难于掌握临床常见抗菌药物和合理应用第42页氨基糖苷类研究进展PK/PD类型

浓度依赖型抗生素

Cmax/MIC到达8-12，可到达90％以上有效率。

1日1次给药能够到达较高Cmax，使药品抗菌活性增加。临床常见抗菌药物和合理应用第43页含有确切PAE

与药品浓度呈正相关，1日1次给药能够增加药品浓度，延长PAE；

与细菌种类相关；

与暴露时间相关；与抗生素活性相关；

PAE普通为2-4h（0.5-8h）。适应性耐药：细菌暴露于氨基糖苷类药品后，很快出现杀菌作用暂时、可逆不应答现象，主要见于革兰阴性菌。普通给药2h出现，6-16h耐药性最高，24h部分恢复，40h完全恢复，采取1日1次给药方案，再次给药时细菌敏感性已恢复，可获良好疗效。

临床常见抗菌药物和合理应用第44页氨基糖苷类毒性损害

机制：氨基糖苷类在上皮细胞溶酶体内积聚，形成髓样体，抑制磷脂酶与神经鞘磷脂酶。预防关键：降低药品进入耳肾细胞内。

研究显示，耳肾细胞摄取氨基糖苷过程含有饱和性，故1日1次给药不会增加耳肾细胞内药品累计。临床常见抗菌药物和合理应用第45页氨基糖苷类ONCE-DAILY指针含有强烈指针临床情况革兰阴性菌感染与常规给药可能无差异(普通指针)革兰阳性菌感染缺乏证据儿童\老年\孕妇\烧伤\肥胖,囊性纤维化\脑膜炎\SSI\骨关节，肌苷去除率<20%，腹水>20%体重不适应肠球菌感染临床常见抗菌药物和合理应用第46页喹诺酮类小分子，F，与DNA旋转酶结合，抗菌谱扩宽与DNA结合、抗菌必须不能改变与DNA旋转酶结合抗菌谱、抗菌活性改变多为饱和杂环：五元（抗G+），六元（抗G-）药品相互结合改变药代与抗菌谱（厌氧菌）改进毒性（光毒，甲氧基）改变药代与抗菌活性临床常见抗菌药物和合理应用第47页喹诺酮新分类及特征简表 第一代第二代 第三代 第四代代表药 萘啶酸氧氟沙星司帕沙星曲伐沙星 吡哌酸环丙沙星 格帕沙星莫西沙星 氟洛沙星帕珠沙星加替沙星抗菌谱G(-)杆菌G(-)杆菌●G(-)杆菌 G(-)杆菌 非经典菌 G(+)球菌G(+)球菌● 非经典菌●非经典菌 厌氧菌 厌氧菌●应用范围尿路、肠道各系统感染各系统感染各系统感染●表示该作用较上一代增强临床常见抗菌药物和合理应用第48页氟喹诺酮类优点：（1）抗菌谱广，抗菌活力强，（2）多数半衰期长，组织体液浓度高，（3）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，（4）含有显著PAE，（5）与其它抗菌药品无显著交叉耐药，（6）产品价格低于其它半合成抗生素。临床常见抗菌药物和合理应用第49页新一代氟喹诺酮类特点对G（+）球菌抗菌活性增强，对厌氧菌包含脆弱拟杆菌作用增强，增强了对非经典病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）以及结核分枝杆菌作用多数产品半衰期延长临床常见抗菌药物和合理应用第50页喹诺酮类不良反应中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂光敏反应：Fleroxacin，SparfloxacinLemofloxacin(C8卤素元素相关)关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害心脏毒性:QT间期延长(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反应:Temafloxacin综合征干扰糖代谢（糖尿病人应用注意，Gatifloxacin）临床常见抗菌药物和合理应用第51页大环内酯类共性：（1）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等，（2）组织中浓度相对高（3）经胆汁排泄（4）有PAE（5）毒性低（6）不易透过血脑屏障（7）不一样程度交叉耐药。注意：（1）适于中、轻度感染（2）防止与繁殖期杀菌剂适用（3）孕妇和肝功效不全者不宜选取本类酯化物（4）为肝脏药品代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令、卡马西平在肝内代谢降低。临床常见抗菌药物和合理应用第52页大环内酯类分类结构 惯用具种 新开发品种十四元大环 红霉素Roxithromycin(RXM)罗红霉素 竹桃霉素Clarithomycin(CAM)甲基红霉素

Dirithromycin(DRM)地红霉素

Flurithromycin(FUM)氟红霉素十五元大环 Azithromycin(AZM)阿齐霉素十六元大环 白霉素Rokitamycin(RKM)罗他霉素 麦他霉素Miocamycin(MOM)美欧卡霉素 螺旋霉素交沙霉素 临床常见抗菌药物和合理应用第53页新大环内酯抗生素介绍及特征比较十四元环品名抗菌谱临床药理Roxithronycin(RXM)罗红霉素（罗力得）与EM近似血峰浓度高，半衰期12h，组织渗透性好，耐受性好。Dirithronycin(DRM)地红霉素与EM近似血浓度不高，但组织浓度高且持久半衰期20~50h。Clarithromycin(CAM)甲基红霉素（克拉仙Klacid）抗G(-)菌(流感卡他布,军团菌)能力增加血药及组织浓度均高，半衰期4.7h。Flurithromycin(FUM)氟红霉素与EM近似组织浓度较高，半衰期8h十五Aokitamycin(RKM)阿齐红霉素抗G(-)菌（含肺炎菌）厌氧菌增强组织细胞内浓度高，痰药浓度高于血5倍，PAE3h，半衰期40h十六元环Rokitamycin(RKM）罗他霉素丙酰白霉素对军团菌支原体弯曲杆菌疗效高血组织，胞内浓度均高，半衰期约2h。Miocamycin(MOM)美欧卡霉素、乙酰麦地霉素与RDM近似生物利用度好，血与组织浓度高，半衰期约2h。临床常见抗菌药物和合理应用第54页新大环内酯类特点1.抗菌谱扩大，抗菌力增强。2.组织细胞内药品浓度较高，血药浓度也有所提升，体内分布广，半衰期长，体内抗菌作用大。3.口服吸收良好，给药剂量与次数降低。4.副作用轻微，易于耐受。5.有潜在免疫调整功效。临床常见抗菌药物和合理应用第55页糖肽类抗菌机制：抑制细