中国脑出血诊治指南专家讲座

中国脑出血诊治指南

中国脑出血诊治指南第1页概述脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血发病率12-15/10万人年。在西方国家中，脑出血约占全部脑卒中15%，占全部住院卒中患者10%-30%，我国百分比更高，为18.8%-47.6%。脑出血发病凶险，病情改变快，致死致残率高，超出70%患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3月内死亡率为20%-30%。脑出血也造成了沉重经济负担，年我国统计显示脑出血直接医疗费用为137.2亿/年。所以临床医生需要更多关注脑出血诊治。近年来在脑出血诊疗方面已经有所进展，早期、主动与合理救治能够改进患者临床转归，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效治疗方法。为此，中华医学会神经病学分会脑血管病组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关国际指南，在对中国脑血管病指南第一版脑出血诊治部分更新修订基础上编写了本指南，主要适合用于原发性脑出血（继发性外伤脑出血不在本指南讨论范围）。本指南主要适合用于原发性脑出血，继发性外伤脑出血不在本指南讨论范围。中国脑出血诊治指南第2页院前处理院前处理关键是快速识别疑似卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病。常表现为头痛、恶性、呕吐、不一样程度意识障碍和肢体瘫痪。中国脑出血诊治指南第3页院前处理推荐意见对突然出现脑卒中症状患者，抢救人员应进行简明评定和抢救处理并尽快送往就进有条件医院（I级推荐，D级证据）。中国脑出血诊治指南第4页诊疗与评定

脑出血诊疗与评定包含：病史与体征、影像学检验、试验室检验、疾病诊疗与病因分型等。中国脑出血诊治指南第5页一、病史与体征

普通体格检验、神经系统体格检验与病情评定：首先对患者生命体征进行评定，在完成气道、呼吸和循环功效评定后，进行普通体格检验和神经系统体检，可借助脑卒中量表评定病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗办法。惯用量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美国国立卫生研究院卒中（NIHSS）量表；（3）脑出血评分量表。中国脑出血诊治指南第6页二、影像学检验

影像学检验是脑出血诊疗主要伎俩，尤其是：脑CT检验是诊疗早期脑出血金标准。所以，只要患者病情允许，都应该做影像学检验以明确诊疗和有利于了解病因。中国脑出血诊治指南第7页二、影像学检验1.脑出血灶检验：

（1）CT平扫：CT平扫可快速、准确地显示脑出血部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损情况，是疑似卒中患者首选影像学检验方法。CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75-80Hu；在血肿被吸收后显示低密度影。经过CT影响图谱，可使用简易公式结算血肿大小[血肿量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（em）×层面数，扫描层厚1cm×]，但对于不规则血肿病灶，则欠准确。

（2）增强CT和灌注CT：需要时，可做此2项检验。增强CT扫描发觉造影剂外溢到血肿内是提醒患者血肿扩大高风险主要证据。灌注CT能够反应脑出血后脑组织血流动力学改变，可了解血肿周围血流灌注情况。中国脑出血诊治指南第8页二、影像学检验

（3）标准MRI：标准MRI包含T1、T2及质子密度加权序列在慢性出血及发觉血管畸形方面优于CT，在急性期脑出血诊疗应用上有其不足，且MRI费用高、耗时较长，尤其在一些情况下（如患者有心脏起搏器、亚金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后意识障碍、呕吐、躁动等）不如CT适应性好。

（4）多模式MRI：多模式MRI包含弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有利于提供脑出血更多信息，但不作为急诊检验伎俩。磁敏感加权成像（SWI）对少或微量脑出血十分敏感。中国脑出血诊治指南第9页二、影像学检验2.脑血管检验：

脑血管检验有利于了解造成脑出血病变血管及病因，指导选择治疗方案。惯用检验包含数字减影血管造影（DSA）、CTA、MRA、CTV、TCD等。

（1）DSA：能清楚显示脑血管各级分支及动脉瘤位置、大小、形态及分布，畸形血管供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠病因病了解剖，仍是当前血管病变检验（金标准）。

（2）CTA和MRA：二者是快速、无创性评价颅内、外血管可靠方法，可用于筛查可能存在脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变存在。CTA上出现“斑点征”是早期血肿扩大预测因子。假如血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提醒静脉血栓形成，应该考虑行MRA或CTA检验。中国脑出血诊治指南第10页三、试验室检验

对脑出血患者都应进行常规试验室检验，以了解基本情况，排除相关系统疾病。另外，应依据患者病情及医院条件，进行必要专科检验明确病因。

常规检验通常包含：（1）血糖、肝素功效和电解质；（2）心电图和心肌缺血标志物；（3）全血计数，包含血小板计数；凝血酶原时间、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血酶原时间（APTT）；（5）氧饱和度，如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检验；不然普通不需要做，因为无血性脑积液不能排除脑出血。中国脑出血诊治指南第11页四、疾病诊疗

脑出血可依据：

（1）急性起病；

（2）局灶神经缺损症状（少数为全方面神经功效缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不一样程度意识障碍；

（3）头颅CT或MRI显示出血灶；

（4）排除非血管性脑病病因。中国脑出血诊治指南第12页五、卒中单元

脑出血早期进展快速，轻易出现神经功效恶化，及时病情评定和诊疗至关主要。一项纳入13个随机对照试验（RCT）系统评价（包含缺血性和出血性卒中共3570例）显示，与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可降低患者死亡及生活依赖；亚组分析表明，对脑出血患者效果一样显著。中国脑出血诊治指南第13页六、分型

当前惯用脑出血分型包含按出血部位分型及按病因分型。部位分型使用很广，而病因分型还未得到足够重视。中国脑出血诊治指南第14页六、分型

1、按部位出血

（1）基底节区出血：壳核出血、尾状核头出血

（2）丘脑出血

（3）脑叶出血：额叶出血、顶叶出血、颞叶出血、枕叶出血

（4）脑干出血

脑桥出血、中脑出血、延髓出血

（5）垂体出血

（6）小脑出血

（7）脑室出血中国脑出血诊治指南第15页脑干出血小脑出血丘脑出血破入脑室丘脑出血基底节出血中国脑出血诊治指南第16页脑室出血脑室出血脑室出血脑室铸型中国脑出血诊治指南第17页颞叶出血颞叶出血尾状核头出血中国脑出血诊治指南第18页六、分型

2按病因分型：

（1）原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血（占80%以上），少数为脑淀粉样变性及不明原因脑出血

（2）继发性脑出血：是指继发于以下原因脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功效障碍、抗凝或抗血小板药品治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其它明确病因。中国脑出血诊治指南第19页七、诊疗流程

脑出血诊疗流程包含以下步骤：

第一步，是否脑卒中？

第二步，是否为脑出血？行脑CT或脑MRI明确诊疗。

第三步，脑出血严重程度？依据GCS或NIHSS量表评定。

第四步，脑出血分型：应结合病史、体征、试验室检验、影像学检验等确定。中国脑出血诊治指南第20页推荐意见

（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检验以明确诊疗（I级推荐，A级证据）。

（2）尽早对脑出血患者进行全方面评定，包含病史，普通检验、神经系统检验和相关试验室检验，尤其是血常规、凝血功效和影像学检验（I级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检验以明确病因（I级推荐，C级证据）。

（3）确诊脑出血患者，在有条件情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I级推荐，A级证据）。中国脑出血诊治指南第21页推荐意见（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大、加重神经功效损伤、应亲密监测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT“点样征”（spotsign）有利于预测血肿扩大风险，必要时可行相关评定（II级推荐，B级证据）。

（5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI或DSA检验，以明确诊疗（II级推荐，B级证据）。（6）可应用GCS或NIHSS量表等评定病情严重程度（II级推荐，B级证据）。中国脑出血诊治指南第22页脑出血治疗

脑出血治疗包含内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，假如病情危重或发觉有继发原因，且有手术适应症者，则应该进行外科治疗。中国脑出血诊治指南第23页一、内科治疗（一）普通治疗（二）血压管理（三）血糖管理（四）体温管理（五）药品治疗（六）病因治疗（七）其它中国脑出血诊治指南第24页（一）普通治疗

脑出血患者在发病后最初数天病情往不稳定，应常规给予连续生命体征监测、神经系统评定、连续心肺监护、包含袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者吸氧、呼吸支持及心脏病处理，标准同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》.中国脑出血诊治指南第25页（二）血压管理

脑出血患者经常出现血压显著升高，且升高幅度通常超出缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功效恶化等风险增加相关。一项系统评价和最近一项中国大样本多中心研究表明，脑出血发病后12h内收缩压超出140-150mmHg可使随即死亡或生活依赖风险显著增加。研究表明血压升高可能促进血肿周围水肿扩大以及再出血，这些都会造成脑出血患者转归不良，不过脑出血发病后最初数小时内高血压与血肿扩大风险之间确实切关系还未得到明确证实。脑出血最初几小时内，更严格控制血压是否能降低血肿扩大且不影响血肿周围组织灌注当前还不完全清楚。中国脑出血诊治指南第26页（二）血压管理

急性脑出血抗高血压研究（ATACH）和急性脑出血主动降压治疗研究（INTERACT）为脑出血患者早期降压提供了主要依据。研究显示将收缩压控制在140mmHg以下能够降低血肿扩大发生率而不增加不良事件发生，但对3个月病死率和致残率没有显著改进。中国脑出血诊治指南第27页（二）血压管理

一项共纳入自发性脑出血6h内患者2839例，均伴有收缩压升高研究表明，主动降压治疗没有显著降低主要结局死亡率；而再次进行有序分析表明主动主动降压治疗降低了改良Rankin量表评分，可改进功效预后；欧洲五维度健康量表评定结果表明主动降压能改进患者自理、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁等预后。其后续研究提醒：收缩压变异性似能够预测急性脑出血患者预后，收缩压变异性越大，预后越差。早期经过平稳与连续控制好血压，尤其是躲避收缩压峰值可增强早期主动降压主要性。早期主动降压治疗办法临床获益。说明在脑出血早期平稳管理血压主要性。早期主动降压治疗仅限于个体化进行，尚不能常规普遍使用，应严格选择适当患者。中国脑出血诊治指南第28页推荐意见（1）应综合考虑脑出血患者血压，分写血压升高原因，再依据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。（2）当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，可使用静脉降压药品降低血压；但患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药品控制血压，依据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考降压目标值（III级推荐，C级证据）。早期主动降压是安全，其改进患者预后有效性还有待深入验证（III级推荐，B级证据）。（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平改变，每隔5-15分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。中国脑出血诊治指南第29页（三）血糖管理（1）高血糖：不论既往是否有糖尿病，入院时高血糖均预示脑出血患者死亡和不良转归风险增高。当前认为应对脑出血后高血糖进行控制，但还需深入研究明确应采取降糖药品种类及目标血糖值。（2）低血糖：低血糖可造成脑缺血损伤及脑水肿，严重时造成不可逆损害。需亲密监测，尽早发觉，及时纠正。不过脑出血患者最正确血糖管理方案和目标值还未确定。中国脑出血诊治指南第30页推荐意见

血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L范围内，应加强血糖监测并对应处理：

（1）血糖超出10mmol/L时可给予胰岛素治疗；

（2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是到达正常血糖水平。中国脑出血诊治指南第31页（四）体温管理

脑出血患者早期可出现中枢性发烧，尤其是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。入院72h内发烧连续时间与临床转归相关，这为主动治疗发烧以使脑出血患者体温维持正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗发烧能改进临床转归。有临床研究结果提醒经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行，能够阻止出血灶周脑水肿扩大。但低温治疗脑出血疗效和安全性还有待深入研究。需注意是。发病3d后，可因感染等原因引发发烧，此时应该针对病因治疗。中国脑出血诊治指南第32页（五）药品治疗

1、止血治疗：重组VIIa因子II期I临床试验IIIo显示，脑出血发病后4h内应用rFVIIa治疗可限制血肿扩大和改进临床转归，但血栓栓塞事件发生率轻度增高。随即进行rFVIIaIII期临床试验FAST结果显示抚慰剂和小剂量可限制血肿扩大。但未发觉临床转归差异，且严重血栓栓塞性不良事件总体发生率相同；但大剂量组动脉血栓栓塞事件较抚慰组显著增多。当前应用rFVIIa对脑出血患者益处（不论是否接收口服抗凝剂治疗）还未得到证实，对于特定脑出血患者亚组是否有益，依然有待深入研究。

其它止血药品如氨基己酸和止血环酸是氨基酸衍生物含有抗纤溶作用，治疗上消化道出血、凝血机制障碍或血小板降低患者黏膜出血时有良好效果。但因为其增加了迟发脑出血及其它血栓事件危险，总体上并不能改进患者预后。中国脑出血诊治指南第33页推荐意见因为止血药品治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞风险，不推荐常规使用（I级推荐，A级证据）。中国脑出血诊治指南第34页（五）药品治疗2、神经保护剂：研究显示自发性脑出血6h内应用自由基去除剂NXY-059治疗是安全、可耐受，但为改进临床预后。铁螯合剂疗效有待深入临床研究。另外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉在脑出血方面临床研究与分析，对改进脑出血患者神经功效缺失评分起到了主动作用，但尚缺乏采取多中心抚慰剂对照高质量RCT研究汇报。中国脑出血诊治指南第35页（五）药品治疗3、中药制剂：中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中。有中药制剂用药脑出血治疗临床研究与分析，但因研究质量及研究样本不足，尚需进行高质量、大样本RCT给予深入证实。中国脑出血诊治指南第36页推荐意见

神经保护剂、中药制剂疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验深入证实（II级推荐，C级证据）。中国脑出血诊治指南第37页（六）病因治疗1.口服抗凝要（OACs）相关脑出血2.肝素相关脑出血3.溶栓治疗相关脑出血4.抗血小板药品相关脑出血中国脑出血诊治指南第38页1.口服抗凝药（OACs）相关脑出血

脑出血是服用华法林最严重并发症，有12%-14%脑出血是由OACs所致。伴随患有心房纤颤、植入人工瓣膜及需要预防深静脉血栓老年人越来越多，华法林相关脑出血百分比也对应增多。与自发性脑出血相比，华法林相关脑出血百分比也对应增多。与自发性脑出血相比，华法林相关脑出血最初血肿体积更大（当INR>3时），血肿扩大时间窗更长，预后更差。中国脑出血诊治指南第39页1.口服抗凝药（OACs）相关脑出血治疗华法林相关脑出血传统上是用维生素K，反抗华法林抗凝作用，但它使INR正常化需要几个小时。新鲜冰冻血浆效果受到过敏和感染性输血反应、处理时间和纠正INR所需容量限制。当前浓缩型凝血酶原复合物（PCC）和凝血因子rFqIIa能够作为潜在治疗药品，但其可行性、安全性和有效性尚需深入证实。PCC所含凝血因子浓度高，能够快速使INR值正常化，无感染风险，相对廉价，可能是一个有用选择。rFVIIa亦能够快速纠正升高INR值，但它不能补充全部维生素K依赖凝血因子，美国血液病学会系统评价不推荐常规使用。rFVIIa以反抗华法林作用。中国脑出血诊治指南第40页2.肝素相关脑出血

关于肝素相关性脑出血只有流行病学资料能够参考。能够用硫酸鱼精蛋白是ATPP恢复正常。因为肝素在体内代谢快速，与鱼精蛋白给药间隔时间越长，拮抗所需用量越少。推荐剂量是1mg/100U肝素，需要依据最终一次肝素注射量和时间进行调整。如用肝素后30-60分钟，需0.5-0.75mg和1mg肝素，2小时后只需0.25-0.375mg肝素。中国脑出血诊治指南第41页3.溶栓治疗相关脑出血

当前研究证实，对缺血性脑卒中患者，采取rt-PA溶栓治疗时，症状性脑出血发生率3%-9%；采取动静脉同时溶栓时为6%；而采取动脉尿激酶溶栓时为10.9%。溶栓治疗后出现大量脑出血，普通预后差，因为血肿有连续增大倾向，且呈多位点出血。当前推荐治疗方法包含输入血小板（6-8个单位）和包含凝血因子VIII冷沉淀物，以快速纠正rt-PA造成系统性纤溶状态。中国脑出血诊治指南第42页4.抗血小板药品相关脑出血

抗血小板药品在卒中一级二级预防中发挥主要作用，长久服用抗血小板药品人群显著增加，但这可能增加阿司匹林相关脑出血风险。有研究发觉，服用阿司匹林人群中，每10000人中脑出血增加12例。老年人、尤其是未经治疗高血压患者中大剂量阿司匹林引发脑出血风险深入增加。联合使用阿司匹林和氯吡格雷时可能增加脑出血风险。但脑出血血肿扩大或临床预后不良与服用阿司匹林和血小板功效障碍关系尚无一致结论。当前尚无证据显示有特异药品用于治疗阿司匹林相关脑出血。血小板置换疗效尚不明确，还有待开展深入研究。中国脑出血诊治指南第43页推荐意见（1）使用抗栓药品发生脑出血时，应马上停药（I级推荐，B级证据）。（2）对口服抗凝药品（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I级推荐，C级证据）、新鲜冻干血浆和PCC（II级推荐，B级证据）各有优势，可依据条件选取。对新型口服抗凝药品（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，当前缺乏快速有效拮抗药品。（3）不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IV级推荐，D级证据）。中国脑出血诊治指南第44页推荐意见（4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（III级推荐，C级证据）。（5）对溶栓药品相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（II级推荐，B级证据）。当前尚无有效药品治疗抗血小板相关脑出血。（6）对于使用抗栓药品发生脑出血患者，何时、怎样恢复抗栓治疗需要进行评定，权衡利弊，结合患者详细情况决定（II级推荐，C级证据）。中国脑出血诊治指南第45页（七）其它当前已相关于针刺治疗脑出血临床试验，但研究设计多存在不足。一项关于头皮针刺治疗急性高血压性脑出血荟萃分析表明，其疗效及安全性仍有待深入证实；依据当前主要结局指标，没有证据证实头皮针刺可用于急性脑出血治疗。但针刺似是能够改进上述患者神经功效缺损症状。依然缺乏高质量、大样本RCT。中国脑出血诊治指南第46页（八）并发症治疗1.颅内压增高处理2.痫性发作处理3.深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞防治中国脑出血诊治指南第47页一、颅内压增高处理有研究表明颅内压出血患者颅内压高变异性与其不良后果相关，脑出血患者早期颅内压控制在适当水平，能够改进患者功效预后。有条件情况下，重症患者能够对颅内压和脑灌注压进行监测。中国脑出血诊治指南第48页一、颅内压增高处理（1）抬高床头法：排除低血容量情况，可经过将床头抬高，以增加颈静脉回流，降低颅内压。（2）镇痛和镇静：除非患者出现显著躁动或谵妄，不然不用镇痛剂和镇静剂，以免影响病情观察。对需要气管插管或类似其它操作患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应用逐步加量，尽可能降低疼痛和减低颅内压，同时需监测患者临床状态。惯用镇静药品有：二异丙酚、依靠咪酯、咪达唑仑等，镇痛及止咳作用有：吗啡、阿芬太尼等。中国脑出血诊治指南第49页一、颅内压增高处理（3）脱水降低颅内压：甘露醇是脱水降低颅内压首选药品，但应该注意防治不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功效及心功效损害等。年Helbok等回顾性分析显示，甘露醇能够有效降低重症脑出血患者颅内压和有利于脑代谢。呋塞米（速尿）、甘油果糖和白蛋白也惯用于加强脱水降低颅内压，应该酌情个体化应用。国外有一些高渗盐水降颅压临床研究，但有效性及安全性还未明确，在我国仍缺乏临床应用经验。（4）脑室引流：如脑出血患者出现严重脑积水（脑室扩大），且药品脱水治疗无显著效果情况下，可考虑行脑室引流，以挽救生命。中国脑出血诊治指南第50页推荐意见颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（I级推荐，C级证据）。

需要脱水降颅压时，应给与甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I级推荐，C级证据）。同时注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也能够用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（II级推荐，B级证据）。

中国脑出血诊治指南第51页2.痫性发作脑出血，尤其脑叶出血，更易引发痫性发作，出血后2周内发生率在2.7%--17.0%。迟发型痫性发作（脑卒中后2-3个月）是卒中后癫痫预测因子，大多数痫性发作在卒中后2年发生。脑出血后痫性发作与较高NIHSS评分，较大脑出血体积、既往癫痫病史、中线移位相关。

一项研究发觉28%--31%患者于脑出血后出现脑电图痫样放电。基于人群前瞻性研究显示未发觉临床痫性发作与神经系统功效恶化和死亡相关。一项脑出血患者癫痫相关研究表明，既往无癫痫病史脑出血患者接收抗癫痫治疗无显著获益，但尚无RCT证实。中国脑出血诊治指南第52页推荐意见（1）有癫痫发作者应给予抗癫痫药品治疗（I级推荐，A级证据）。（2）疑拟为癫痫发作者，应考虑连续脑电监测（II级推荐，B级证据）。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药品治疗（III级推荐，C级证据）。（3）不推荐预防性应用抗癫痫药品（II级推荐，B级证据）。（4）脑卒中后2-3月再次出现痫性发作患者应接收长久、规律抗癫痫药品治疗（IV级推荐，D级证据）。中国脑出血诊治指南第53页3.深静脉血栓形成和肺栓塞防治脑出血患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞风险很高，在女性和非洲非洲裔美国人中该风险似乎更高。2个全球性临床试验发觉，脑出血后3个月深静脉血栓形成和肺栓塞发生率分别为1.1%~3.7%和1.1%~1.8%。中国脑出血诊治指南第54页3.深静脉血栓形成和肺栓塞防治（1）外部压迫装置：一项随机试验研究，弹力袜与间歇性空气压缩装置联合应用在降低脑出血后无症状DVT发生率方面效果优于单用弹力袜（4.7%对15.9%）。单用梯度压缩弹力袜对预防DVT无效。

（2）药品：怎样在预防DVT基础上不增加再出血危险性，是使用抗凝剂（肝素与低分子肝素）需要处理问题。在脑出血发病后第二天开始抗凝治疗非对照研究表明，血栓栓塞性疾病降低，而再出血未增加。两项小样本随机试验在脑出血发生发病后第四天或第10天开始皮下注射小剂量肝素患者中，与对照组相比，未能发觉DVT发生率存在差异，也未发觉出血风险增高。对于每一位患者来说还是需要权衡肺栓塞致死（致死率50%）与再出血风险（脑出血再出血发生与出血部位和年纪相关，如由淀粉样血管病造成脑叶出血含有较高再出血发生率）。

（3）其它：下腔静脉滤网置入在最初几周可降低已发生近端DVT患者出现肺栓塞风险，但长久使用可能增加静脉栓塞风险。中国脑出血诊治指南第55页推荐意见（1）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I级推荐，C级证据）。如疑似患者，能够进行D-二聚体监测及多普勒超声检验（I级推荐，C级证据）。

（2）勉励患者尽早活动、腿抬高；尽可能防止下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧肢体（IV级推荐，D级证据）。

（3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（II级推荐，B级证据）。

（4）对易发生深静脉血栓高危患者（排除凝血功效障碍所致脑出血患者），证实出血停顿后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血风险（II级推荐，B级证据）。中国脑出血诊治指南第56页二、外科治疗（一）脑实质出血外科治疗（二）脑室出血外科治疗（三）脑积水外科治疗中国脑出血诊治指南第57页（一）脑实质出血外科治疗

外科手术以其快速去除血肿、缓解颅内高压、解除机械压迫优势成为高血压脑出血治疗主要方法；1、开颅血肿去除术2、微创手术3、去骨瓣减压术中国脑出血诊治指南第58页（一）脑实质出血外科治疗1、开颅血肿去除术

多中心大型临床试验STICH研究早在年发表初步结果，认为早期实施外科手术并不能使患者显著获益，仅亚组分析显示早期外科手术对距离脑表面＜1cm脑叶血肿患者可能有益，但差异未达统计学意义。随即进行STICHII研究共纳入601例不伴有脑室出血自发性浅表脑出血患者，仅发觉对发病12H内患者早期手术治疗没有增加患者死亡和残疾率，或许有微弱临床相关生存优势。2项STICH研究并未取得令人鼓舞研究结果，究其原因可能是手术本身带来创伤抵消了获益。关于小脑出血，以往研究认为对那些血肿大于3cm，伴脑干受压或脑积水患者行手术治疗预后很好。中国脑出血诊治指南第59页（一）脑实质出血外科治疗2.微创手术

含有降低手术创伤、缩短手术时间，局部麻醉操作降低麻醉风险等优势，近年来精准立体定向穿刺设备应用、溶栓药品促进血肿液化引流，手术通道建立后局部药品应用、局部监测等在脑出血微创诊治研究中得到了发展。近年来国内外均开展了一些MIS相关临床研究。

国内一项早期RCT研究对比了微创术联合尿激酶与小骨窗开颅血肿去除术治疗30-80ml基底节区脑出血疗效与安全性，纳入了22个中心304例患者，结果发觉微创术联合尿激酶显著降低了术后再出血风险（8.8%比21.4%）和90天时死亡率，显著改进了患者90天时日常生活能力。中国脑出血诊治指南第60页（一）脑实质出血外科治疗2.微创手术（MIS）

另一项研究对比了微创术联合尿激酶与内科治疗小量基底节脑出血（25~40ml）疗效，纳入了来自24个中心465例患者，证实微创治疗显著改进了脑出血患者发病14天时神经功效和3月时功效预后，不增加病死率。

另外，一项荟萃分析比较了微创术与其它方法（内科治疗、外科开颅手术）治疗自发性幕上脑出血疗效，发觉与其它治疗方式相比，患者从微创术治疗中获益较大，尤其是年纪在30~80岁伴表浅血肿、GCS评分＞9分、血肿体积25~40ml、发病72小时患者。中国脑出血诊治指南第61页（一）脑实质出血外科治疗2.微创手术（MIS）

因为微创手术为盲穿操作，当前各临床中心在操作前均实施头MRA/CTA或DSA检验进行病因筛查，以最大程度降低操作中因为血管病变所致再出血发生。当前中国每年有超出万例高血压脑出血患者接收微创手术治疗，有数以百计关于其有效性及安全性研究汇报，然而当前国内外仍缺乏相关微创手术治疗脑出血大样本高质量RCT或队列研究证据，需要深入深入研究。中国脑出血诊治指南第62页（一）脑实质出血外科治疗3.去骨瓣减压术

当前研究还探索了单纯去骨瓣减压在脑出血患者中可行性。研究表明，去骨瓣减压术或可降低死亡率，但尚需大样本前瞻性队列研究评定其安全性及有效性。中国脑出血诊治指南第63页（一）脑实质出血推荐

对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗有效性尚不能充分必定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（II级推荐，B级证据）。以下个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：1、出现神经功效恶化或脑干受压小脑出血者，不论有没有脑室梗阻致脑积水表现，都应尽快手术去除血肿（II级推荐，B级证据）。不推荐单纯脑室引流而不进行血肿去除（II级推荐，B级证据）。2、对于脑叶出血超出30ml且距皮质表面1cm范围内患者，可考虑标准开颅术去除幕上血肿（II级推荐，B级证据）。或微创手术去除血肿（II级推荐，D级证据）。中国脑出血诊治指南第64页（一）脑实质出血推荐3、发病72小时内、血肿体积20~40ml、GCS＞9分幕上高血压脑出血患者，在有条件医院，经严格选择后能够应用微创手术联合或不联合溶栓药品液化引流去除血肿（II级推荐，B级证据）。4、40ml以上重症脑出血患者因为血肿占位效应造成意识障碍恶化者，可考虑微创手术去除血肿（II级推荐，D级证据）。5、病因未明确脑出血患者行微创手术前应行血管相关检验（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，躲避和降低再出血风险（II级推荐，D级证据）。中国脑出血诊治指南第65页（二）脑室出血1、脑室引流/溶栓药品：脑室出血可见于45%自发性脑出血患者，能够是原发性或继发性，大