糖尿病足与介入治疗

糖尿病足介入治疗的临床应用与探索内二科王俊凯当前第1页\共有49页\编于星期四\20点CompanyLogo目录糖尿病足的评估2糖尿病足介入治疗的适应症3糖尿病足介入治疗的目标与特点4认识糖尿病足1当前第2页\共有49页\编于星期四\20点CompanyLogo目录认识糖尿病足1定义流行病学临床表现当前第3页\共有49页\编于星期四\20点

糖尿病足是指由于糖尿病引起的下肢动脉病变和局部神经异常所致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。(WHO定义)

定义当前第4页\共有49页\编于星期四\20点糖尿病足是最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可导致截肢。约15％的糖尿病患者会在其一生中发生糖尿病足溃疡。糖尿病足溃疡常合并广泛的感染，所以足溃疡引起的截肢很常见，足溃疡病史使得之后的截肢率增加2－3倍，80％的非创伤性截肢起因于足溃疡，糖尿病足溃疡患者11％－24％可发展到部分截肢。糖尿病足病的发生主要与糖尿病下肢动脉疾病、周围神经病变、足部感染及损伤有关，预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率。流

行

病

学当前第5页\共有49页\编于星期四\20点糖尿病足溃疡治疗花费巨大，国际糖尿病联盟公布了1997年糖尿病下肢并发症的医疗花费，一般足溃疡需花费16580美元，足趾和其他远端的截肢需花费25241美元，大截肢需花费31436美元。美国每年花在糖尿病患者的费用占整个卫生事业费的5%-6%，其中1/3用在糖尿病足治疗上。美国的平均截肢费用为25000美元，瑞典为43000美元。早期正确的预防和治疗，可以使45%-85%的患者免于截肢。糖尿病足保守治疗成功，可大大减少医疗费用，瑞典的资料显示，可节省相当于80%的截肢费用。流

行

病

学当前第6页\共有49页\编于星期四\20点临

床

表

现

足溃疡逐渐加重，重者截肢足溃疡截肢足坏疽腿、脚发冷、麻木，肢端感觉迟钝或丧失。运动后出现腿部疼痛或间歇性跛行，休息后缓解。足部畸形，严重时下肢溃疡形成，感染乃至坏疽，危及生命。

当前第7页\共有49页\编于星期四\20点CompanyLogo目录糖尿病足的评估2高危因素血管病变筛查神经病变筛查糖尿病足分级当前第8页\共有49页\编于星期四\20点病理糖尿病足糖尿病神经病变糖尿病周围血管病变供血不足损伤不易恢复感觉减退，失去自我保护作用合并感染截肢高危足：糖尿病神经病变致保护性感觉缺失、糖尿病下肢血管病变、足畸形和既往溃疡或截肢病史等易致足溃疡发生的足。当前第9页\共有49页\编于星期四\20点高危因素神经病变（无论是感觉、运动神经还是自主神经）；周围血管病变，既往有糖尿病足溃疡病史；足畸形（如鹰爪足、Charcot足），并有胼胝；失明或视力严重减退；合并有肾脏病变尤其是慢性肾功能衰竭；老年人，尤其是独立生活者、不能观察自己足的患者；糖尿病知识缺乏；用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉。当前第10页\共有49页\编于星期四\20点一些特征性症状如间歇性跛行和静息性疼痛等提示下肢动脉病变严重且有短暂或持续性的血供失代偿；皮肤苍白、变薄、干燥、无汗或皮温下降甚至毛发脱落、趾甲增厚等均提示远端肢体血供不良；改变下肢体位时足部皮肤颜色发生变化，如下肢上抬时皮肤苍白，下垂时紫红，提示足部循环不良；胫后动脉及足背动脉的搏动是反映肢端供血情况最直接的体征，脉搏消失多提示肢体肢体严重缺血，应高度警惕糖尿病足危险。血管病变筛查当前第11页\共有49页\编于星期四\20点可用手摸足背动脉、胫后动脉、腘动脉，了解动脉的搏动情况以明确有无动脉病变。血管病变筛查当前第12页\共有49页\编于星期四\20点踝肱指数：即用踝动脉压除以肱动脉压。正常人踝的血管动脉收缩压要高于肱动脉的收缩压，所以指数正常值大于1。

ABI＞1.30提示动脉弹性差；

0.91＞ABI＞1.30为正常；

0.41＞ABI＞0.90提示有轻到中度外周动脉疾病；

0.00＞ABI＞0.40提示有严重的外周动脉疾病。血管病变筛查当前第13页\共有49页\编于星期四\20点优点：无创；价格低、简便、可重复性高；能筛查早期PAD；可预测今后发生心脑血管事件的风险。缺点：受侧支循环的影响；不能预测运动时的血供；对动脉硬化、钙化患者准确性低；不能可靠预测缺血程度。评估频率：2型糖尿病患者应该每年进行一次ABI筛查；对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应进行全面的动脉病变检查及评估。血管病变筛查踝肱指数（ABI）当前第14页\共有49页\编于星期四\20点血管病变筛查脚趾血压测定（TBI）：有的病人由于周围动脉病变的钙化，导致血管不闭合，造成假性动脉压的升高。对于这种血管钙化的病人ABI值一般反映不出，此时便可做脚趾血压的测定，称为TBI。因为脚趾的动脉一般不会钙化，所以脚趾的血压值能够反映病人下肢的情况。当前第15页\共有49页\编于星期四\20点经皮氧分压（TCPO2）监测：直接反映组织血氧供应情况，且为一种无创、低成本、可重复使用的检查方法。可协助判断病人的溃疡能否愈合以及是否需要截肢治疗，预测伤口的愈合情况。同时在静脉溃疡的诊治、慢性脚伤的研究、治疗定量评价方面都有很重要的作用。血管病变筛查当前第16页\共有49页\编于星期四\20点下肢超声检查

检查下肢动脉血管狭窄程度及血流量情况,是一种方便且无创的检查方法。MRI和CTA检查检查接近无创,方便,经三维重建后可以显示血管的形态和病变情况。血管造影严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应该行血管造影，通常用于外科治疗（血管重建或截肢）或介入治疗前对病变的定位,能够全面了解血管病变范围,程度以及侧枝循环形成的情况。血管病变筛查当前第17页\共有49页\编于星期四\20点针刺痛觉检查：用大头针轻刺足底1、3、5足趾腹部及跖底皮肤，询问有无疼痛及疼痛程度，若无疼痛，再刺足外侧及足背皮肤。结果：正常、减弱或消失、过敏

神经病变筛查当前第18页\共有49页\编于星期四\20点温度觉检查：Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器来判定病人是否感觉有异常。结果：正常、减弱、消失神经病变筛查当前第19页\共有49页\编于星期四\20点尼龙丝检查（10g单纤维尼龙丝）：用工具触病人不同足部部位（注意避开生茧部位），要求病人闭上双眼，探针与皮肤接触，用力使探针弯曲，持续2秒，询问病人感觉。神经病变筛查当前第20页\共有49页\编于星期四\20点音叉震动感觉检查：将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。神经病变筛查当前第21页\共有49页\编于星期四\20点糖尿病足分级

糖尿病足病变一般有几种分类方法：一种是按照病因学的分类，糖尿病足溃疡分为神经性、缺血性和混合性的。还有是按照病情的严重程度、症状进行分级，如Wagner分级、Fontaine分期与Rutherford分类法。当前第22页\共有49页\编于星期四\20点Wagner分级

Wagner0级：即有发生糖尿病足溃疡危险因素的足，目前没有溃疡。当前第23页\共有49页\编于星期四\20点Wagner分级

Wagner1级：即表面有溃疡，临床上没有感染。

当前第24页\共有49页\编于星期四\20点Wagner分级

Wagner2级：即比较深的穿透性的溃疡，常常合并有蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌等。当前第25页\共有49页\编于星期四\20点Wagner分级

Wagner3级：即有深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。当前第26页\共有49页\编于星期四\20点Wagner分级

Wagner4级：即有缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽，坏死组织可合并感染，合并神经病变，没有疼痛的坏疽即提示神经病变。当前第27页\共有49页\编于星期四\20点Wagner分级

Wagner5级：即全足坏疽，大动脉阻塞起着主要作用。当前第28页\共有49页\编于星期四\20点CompanyLogoFontaine分期与Rutherford分类法糖尿病足患者，应积极对其症状进行评估。目前常用的评估体系是Fontaine分期与Rutherford分类法。Fontaine分期在Ⅲ期以上或Rutherford分级在Ⅱ级3类以上、临床表现为静息痛或缺血性溃疡坏疽时，诊断为严重肢体缺血（CLI）。分级Rutherford分级Fontaine分期分类临床评估分类临床评估00无症状Ⅰ无症状Ⅰ1轻度间歇性跛行Ⅱa轻度间歇性跛行Ⅰ2中度间歇性跛行Ⅱb中到重度间歇性跛行Ⅰ3重度歇性跛行Ⅱ4缺血性静息痛Ⅲ缺血性静息痛Ⅲ5小部分组织缺失Ⅳ溃疡或坏疽Ⅲ6大部分组织缺失当前第29页\共有49页\编于星期四\20点CompanyLogo目录糖尿病足介入治疗的适应症3什么是介入治疗适应症禁忌症与并发症当前第30页\共有49页\编于星期四\20点CompanyLogo介入治疗：通过局部穿刺技术，运用特殊的导管导丝和球囊，将病变段血管进行扩张，置入或不置入支架，以达到重新开通狭窄或闭塞的血管的目的以改善肢体的血供，从而改善溃疡及其邻近组织的微循环与氧代谢，为缺损组织的修复创造有利条件，可比较好地实现溃疡愈合和保肢的治疗目标。当前第31页\共有49页\编于星期四\20点CompanyLogo评估血供情况经皮氧分压足趾血压踝臂指数血管超声糖尿病足介入治疗的适应症筛选出合并有下肢动脉病变的糖尿病足患者是糖尿病足介入治疗的第一步。当前第32页\共有49页\编于星期四\20点1糖尿病足发展至CLI阶段，临床表现为静息痛或缺血性溃疡的患者，为保肢和降低截肢平面，都应该考虑积极进行血管重建治疗。2对于FontaineⅡ期或RutherfordⅡ级的间歇性跛行患者，血管评估流出道好、病变位于髂动脉、股动脉，内科药物治疗效不佳，应该积极创造条件进行血管重建治疗。3由于糖尿病患者常合并神经病变，糖尿病下肢血管病变临床症状比较隐匿，所以当神经病变经治疗疗效不佳时，应积极评估下肢血管情况，考虑行下肢血管重建手术。4经皮氧分压测定降低（tcPO2＜30mmHg）是糖尿病肢端溃疡发生的独立预测因子，也是下肢血管重建的指征之一。糖尿病足介入治疗的适应症当前第33页\共有49页\编于星期四\20点CompanyLogo开放旁路手术治疗的优点在于远期通畅率较高，但手术创伤大，糖尿病人手术创面愈合困难，多数糖尿病人血管闭塞累及膝下血管，行搭桥手术通常率极低，手术很难重复进行。

血管重建介入治疗虽远期通畅率不如开放旁路手术治疗，但只要能开通直达足部的搏动性血流通道，持续通畅不低于6个月，便是理想的治疗结果。增加的血供配合保守治疗，共同促进溃疡的愈合。一旦溃疡愈合，组织对血供的需求便会下降，远期通畅带来的收益相应降低。当前第34页\共有49页\编于星期四\20点点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本并发症常见的有血肿、假性动脉瘤等，故手术结束时必须于穿刺部位造影观察后方可退出导丝导管，穿刺部位加压包扎并制动24h，制动期间应被动活动下肢避免静脉血栓形成。有时选用球囊直径过大偶可造成动脉破裂，或球囊扩张后易形成动脉夹层。选用小直径、长球囊可减少动脉夹层的发生，但若形成的夹层显著影响血流速度，则需用球囊贴附，必要时使用支架贴附。术前使用抗血小板药物及术中选用抗凝药物可减少术后动脉急性闭塞的发生。介入治疗创伤小，局麻下即可完成手术，对重要器官的功能影响较小，相关的禁忌证不多，主要包括无法耐受介入局麻手术、全身感染性疾病和造影剂过敏等。介入治疗的禁忌症与并发症当前第35页\共有49页\编于星期四\20点CompanyLogo目录糖尿病足介入治疗的策略与要点4糖尿病足介入治疗的目标糖尿病足介入治疗的策略当前第36页\共有49页\编于星期四\20点CompanyLogo1保存肢体功能，降低截肢平面2建立直达足部病损部位的血供，促进足溃疡愈合糖尿病足介入治疗的目标3改善症状如缺血性疼痛，提高生活质量当前第37页\共有49页\编于星期四\20点点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本糖尿病足患者病变特点以膝下动脉多支多节段长段闭塞性病变为主，病变血管钙化严重，远端流出道差，最常见的膝下病损血管为胫前、胫后动脉；腓动脉常为膝下三支主血管中最后发生病变的血管。糖尿病患者因膝下动脉闭塞缺血所产生的反应性血管增生和侧枝血管形成的能力较差，其侧枝血管分布少、循环差，甚至当患者出现单一胫动脉闭塞时，也往往因其侧枝循环不足而发展成CLI和足溃疡。糖尿病足介入治疗的策略当前第38页\共有49页\编于星期四\20点点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本介入治疗以血管区域理论为指导，源自小腿的三支动脉将足部分为五个血管区域。开通溃疡所在区域的直接供血动脉是治疗首选，无法实现时，开通相邻的间接供血动脉有时也能收到较好的临床效果。腓动脉的解剖末端位于踝关节以上且延伸至足部的侧枝较少，单纯治疗腓动脉并不能提供有效血供以防止踝关节以上的截肢，因而对糖尿病患者应尽量开通胫前、后动脉以获得直达足部的血运。胫前、后动脉分别提供足趾和足跟的血供，临床上应根据足部血管分布的解剖学特点以及病损部位的不同，选