2020版肝胆外科临床技术操作规范全集

2020版临床技术操作规范肝胆外科-1-目录第一章肝胆外科常规操作第一节腹膜腔穿刺术

第二节中心静脉压测量

第三节体表肿块穿刺取样活检术第四节胃插管术第五节脓肿切开引流术

第六节胃肠减压术第七节清创缝合术第八节换药术、拆线法第二章肝胆疾病常手术操作规范第一节肝硬化门静脉高压症第二节腹腔镜下胆囊切除术第三节胆总管探查+“T”管引流术第四节经皮肝脓肿穿刺引流术第五节经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）第六节逆行胰胆管造影术（ERCP）第七节内镜鼻胆导管引流术（ENBD）第八节乳头括约肌切开术（ESPT、EST）第九节胆道镜临床应用专家共识第十节腹腔镜联合胆道镜保胆取石取息肉术

第三章腹腔镜肝胆胰手术操作指南第一节总论第二节腹腔镜肝手术第三节腹腔镜胆道手术第四节腹腔镜胰腺手术第五节腹腔镜脾手术第一章肝胆外科常见技术操作规范第一节腹膜腔穿刺术

【适应证】

1．诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。

2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。

3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。

4．腹腔内注射药物。

【禁忌证】

1．严重肠胀气。

2．妊娠。

3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。

4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆。

【操

作】

1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。

2．取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。

3．穿刺点的选择：

（1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。

（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右1～1.5cm处。

（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。

4．常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%～2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。

5．作诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。

6．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。

7．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。第二节中心静脉压测量

【适应证】

1．测量中心静脉压。

2．利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。

【禁忌证】

1．出血素质。

2．穿刺或切开部位感染。

【操

作】

1．颈内静脉插管术：

（1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管技术如下：置病人于头低脚高仰卧位（15～30Trendelenburg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。

（2）穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。

（3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个20或21号针头（与10ml注射器相连接）进行定位穿刺。针头与皮肤呈45°角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger导丝法。

（4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。

2．锁骨下静脉插管术：

（1）病人仰卧，头低脚高15～30Trendelenburg氏位，头转向对侧。

（2）于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。

（3）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。

【并发症】

1．血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。

2．导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。

3．颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。

4．严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。

5．损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。

6．操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。

7．血栓形成，上肢静脉回流受阻。

8．导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。

9．全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。

【导管的管理及并发症预防】

1．置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。

2．插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时处理。

3．颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开）。

4．输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。

5．每24h更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，并截取导管的顶端做细菌学培养。中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽早去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。

【中心静脉压的测定】

1．经换能器监测仪测定。

2．经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如果操作正确，可测得准确的压力数值。将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值（cmH2O）；如有终末正压（PEEP）则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2OPEEP=1mmHg）。第三节体表肿块穿刺取样活检术

【适应证】

体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。

【禁忌证】

1．凝血机制障碍。

2．非炎性肿块局部有感染。

3．穿刺有可能损伤重要结构。

【术前准备】

1．穿刺部位皮肤准备。

2．器械准备

消毒的穿刺针及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有Vim～Silverman针、Tru-cut针、Jamshidi针；细针有22～23号Chiba针、20～23号腰穿针、7～8号普通注射针。

【操

作】

1．粗针穿刺：

（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。

（2）穿刺点用2％普鲁卡因作局部浸润麻醉。

（3）术者左手拇指和食指固定肿块。

（4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。

（5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10％福尔马林液固定，送组织学检查。

2．细针穿刺：

（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。

（2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。

（3）连接20～30ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约1cm范围）数次。

（4）常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。第四节胃插管术

【适应证】

1．胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。

2．钡剂检查或手术治疗前的准备。

3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。

4．口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。

5．胃液检查。

【禁忌证】

1．严重的食道静脉曲张。

2．腐蚀性胃炎。

3．鼻腔阻塞。

4．食管或贲门狭窄或梗阻。

5．严重呼吸困难。

【术前准备】

1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。

2．器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。

3．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。

4．插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。

【操

作】

1．病人取坐位或卧位。

2．用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14～16cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45～55cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。

3．检查胃管是否在胃内：

（1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。

（2）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。

（3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。

4．证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。第五节脓肿切开引流术

【适应证】

1．浅表脓肿已有明显波动。

2．深部脓肿经穿刺证实有脓液。

3．口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。

【禁忌证】

结核性冷脓肿无混合性感染。

【术前准备】

1．洗净局部皮肤，需要时应剃毛。

2．器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）。

【操

作】

1．局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。

2．浅部脓肿：

（1）一般不用麻醉。

（2）用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。

（3）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。

（4）松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。

3．深部脓肿：

（1）先适当有效地麻醉。

（2）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。

（3）先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。

（4）手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。

（5）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。第六节胃肠减压术

【适应证】

1．急性胃扩张。

2．胃、十二指肠穿孔。

3．腹部较大型手术后。

4．机械性及麻痹性肠梗阻。

【术前准备】

1．检查胃、十二指肠引流管是否通畅。

2．备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器代替。

3．其它用具同“胃插管术”。

【操

作】

1．病人取坐位或卧位。

2．按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。

3．将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。

第七节清创缝合术

【适应证】

8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。

【禁忌证】

污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。

【术前准备】

1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。

2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。

3．应用止痛和术前镇静药物。

4．如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。

5．注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。

【麻

醉】

上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。

【手术步骤】

1．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。

（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。

（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。

2．清理伤口：

（1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。

（2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。

（3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。

（4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。

（5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。

（6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。

3．修复伤口：

（1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。

（2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。

（3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。

【术中注意事项】

1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。

2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。

3．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。

【术后处理】

1．根据全身情况输液或输血。

2．合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。

3．注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。

4．抬高患肢，促使血液回流。

5．注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。

6．一般应根据引流物情况，在术后24～48小时拔除伤口引流条。

7．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。

8．定时换药，按时拆线。换药术及拆线法

【适应证】

1．术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药。

2．感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。

3．新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。

4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。

5．烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。

6．橡皮管引流伤口2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。

【准备工作】

1．换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。

2．物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘１个（放污染敷料），镊子2把，剪刀１把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。

3．让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。

【操作步骤】

1．用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。

2．用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。

3．分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。

4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。

5．一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05％新洁尔灭，0.02％醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02％高锰酸钾湿敷。

6．最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），用胶布或绷带固定。

【注意事项】

严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。

1．操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。

2．先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。

3．气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。

4．伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。拆

线

法

【适应证】

1．无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合者；面颈部4～5天；下腹部、会阴部6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；关节处可延长些，减张缝合14天。

2．伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。

【禁忌证】

下列情况，应延迟拆线：

1．重贫血、消瘦、轻恶病质者；

2．严重水、电解质紊乱尚未纠正者；

3．老年患者及幼儿；

4．咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。

【准备工作】

同换药术，同时准备拆线剪刀一把。

【操作步骤】

1．了解切口情况，明确切口分类。按切口有否细菌感染，可分为无菌切口，可能污染切口及污染切口三类（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。

2．取下敷料，正确判定愈合情况。

（1）甲级：即切口部位无不良反应的一期愈合。

（2）乙级：愈合欠佳，可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、积液或表面皮肤裂开等。

（3）丙级：切口完全裂开或化脓。

3．拆线：

（1）切口甲级愈合：

1）用碘伏棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围皮肤，范围5～6cm；

2）左手持镊子，轻轻提起线结，使原已埋入皮下的一部分缝线露出少许，右手执剪刀，将带钩侧剪尖伸入线结下，紧贴皮肤，将新露出的缝线段予以剪断；

3）左手持镊就可将线抽出，抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口；

4）第一根缝线拆除后，如无裂开迹象，可一次性拆完其它逢线。若超过10针以上，张力较大，可分次间断拆线；

5）拆线后重新消毒伤口一次，纱布覆盖，胶布固定。

（2）切口乙级愈合：缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可；有血肿或积液者应引流；表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖，必要时加绷带或腹带保护。

（3）切口丙级愈合：拆线后应充分引流或作二期缝合。

【注意事项】

1．严格执行无菌外科操作，操作轻柔。

2．不同组织、不同年龄或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔细观察创口和正确判断愈合情况是拆线的先决条件。必要时可拆除1～2针缝线，探试切口的愈合强度，决定全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时，贸然一次拆除全部缝线。第二章肝胆疾病常见手术操作规范第一节肝硬化门静脉高压症断流术一．贲门周围血管离断术（一）【适应证】1.门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血患者，肝功能分级为Ⅰ、Ⅱ级（中华医学会分级）或Child

A、B级。2.门静脉高压症类型：①肝内型门静脉高压症：主要适用于血吸虫病性、门脉性、坏死后性、肝汁性、酒精性肝硬化合并门静脉高压症；②成人肝外型门静脉高压症及区域性（胰源性或节段性）门静脉高压症。3.急诊手术：应严格规定急诊手术适应证。发生上消化道大出血48～72h、肝功能属Ⅰ、Ⅱ级，经积极的内科治疗仍不能控制出血者。4.择期手术：肝功能分级属Ⅰ、Ⅱ级患者出血停止后2周左右，原属Ⅲ级患者出血停止后3～4周、且功能改善至Ⅰ、Ⅱ级。（二）【禁忌证】1.肝功能分级Ⅲ级或Child肝功能分级C级，即有黄疸、腹水、凝血机制障碍和肝性脑病等。2.门静脉主干及脾静脉、肠系膜上静脉广泛血栓形成。3.合并严重的胃黏膜病变或异位静脉曲张。4.合并慢性活动性肝炎及其他肝病等。5.合并肝占位性病变，中晚期肝癌。（三）【操作方法及程序】1.体位、切口：卧位，左肩背垫高30°左右，以利巨脾切除。左肋缘下切口,巨脾者一般采取上腹L形切口。估计有严重粘连者可考虑采用胸腹联合切口。2.探查：先探查肝、胆、胰腺、胃十二指肠及内脏静脉曲张情况，然后了解脾脏与邻近器官的关系，有无粘连，粘连的性质和部位，脾脏的活动度等。同时应关注肝脏的大小、硬化程度、脾脏的位置、有无占位病变等细节。3.首先要做全脾切除术。4.切断结扎胃大弯侧近端网膜上的血管：脾切除后，沿胃大弯上半的脾胃韧带几乎全部离断，网膜囊的前壁已敞开。为保留大网膜的血供（用作大网膜包肾和覆盖腹后壁腹膜）和避免损伤横结肠，可自弓内离断胃大弯侧网膜上的血管，包括胃网膜左动静脉和所有胃短血管，保留胃网膜右动静脉。5.切开膈下食管贲门前浆膜：在戳孔处用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，先分离结扎、切断小网膜前层，并顺势切断贲门的前浆膜，即可显露曲张的食管周围静脉，有3～5支，予以逐一结扎切断。食管周围静脉多起始于胃底和胃体，并与胃左静脉的食管支和胃支相连，可形成曲张的血管丛。食管周围静脉紧贴食管壁，分布于食管下端，从胃底向上行走，经食管裂孔进入胸腔。6.离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支：切开肝胃韧带、膈下食管贲门前浆膜和离断结扎食管周围静脉，即可显露胃的浆膜、食管下端和胃小弯的右侧壁。将胃小弯拉向左前方即可显露胃胰襞。切开胃胰襞可显露胃左静脉主干，沿胃左静脉主干向左前下方分离可显露胃左静脉的胃支。胃支沿胃小弯的侧壁向右下方行走。在食管胃交界处，靠近胃壁分离、切断、结扎胃左静脉的胃支及伴行的胃左动脉分支。先用7号线结扎，再用4号线贯穿缝扎。然后逐一结扎切断胃支进入胃壁的分支。目的是保留胃左静脉的主干以及食管旁静脉的完整，以保证部分门静脉血经胃冠状静脉→食管旁静脉→半奇静脉的分流。7.离断进入食管壁的穿支静脉：5～6支。穿支静脉丛食管旁静脉发出后呈垂直状进入食管下端，约长05cm，一般较细。有重度食管静脉曲张者，食管穿支静脉较粗，直径可达05cm。以纱布条向左前下方牵拉贲门和食管下端，长弯血管钳钳夹胃左动静脉胃支的断端并向右前下方牵拉，使胃左动静脉的胃支起始部与贲门食管下端分离，用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，从下向上逐一离断结扎两者之间的穿支静脉。分离食管下段5～10cm范围。并用细针线缝补食管旁静脉左侧缘的前后壁浆膜层，包埋穿支静脉的断端，以阻止新生血管重新长出并进入食管下端。8.离断胃后静脉：以纱条将胃体向右上牵引和翻转，显露胃后壁，在紧靠胃小弯侧分离开胰腺上缘的脂肪组织，即可找到胃后静脉。胃后静脉短而粗，有时不止一支，予以结扎切断。因胃后静脉短，手术视野小，一旦线结滑脱难以找到退缩的血管断端，两端均应双重结扎或缝扎，以免线结滑脱而发生大出血。9.结扎离断左膈下静脉：将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带。以右手示指从胃大弯向胃底钝性分离胃膈韧带中的疏松组织，即可找到左膈下静脉，并不太粗，予以结扎切断。在离断上述血管时，可根据术中具体情况交替、配合进行，先处理易于显露的血管。

在胃底贲门区的逐步离断过程中，手术视野亦随之扩大，一旦发生术中出血，亦易发现出血点。离断血管时要循序渐进，切勿贪多求快，要求勿损伤血管，并应结扎牢靠。还要指出，离断上述静脉时并也离断其伴随的动脉，即胃左动脉的胃支、胃网膜左动脉、胃后动脉和左膈下动脉，保留胃左动脉主干、胃右动脉及胃网膜右动脉。10.胃大、小弯浆膜化：以细线间断缝合胃大小弯前后壁的浆膜，如有肌层损伤应修补创面，线结不牢的应加固。11.取肝组织活检，左膈下置橡皮管引流。12.再次检查脾窝、脾蒂、血管离断处有无明显出血及食管胃游离区的色泽和血液循环。将大网膜覆盖脾窝和腹后壁腹膜的创面。在关腹前应仔细检查各个创面是否有活动性出血点，若有应严密止血。手术结束后不要立即关腹，可用热棉垫压迫创面，或喷洒凝血蛋白，以及电灼、缝扎等方法消灭创面渗血，观察一段时间确无活动性出血后再逐层缝合切口。【注意事项】1.术前加强护肝治疗，补充血容量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，尽快纠正休克。纠正凝血机制障碍，有腹水者应用利尿药。2.彻底离断门奇静脉间的反常血流是断流术成败的关键；对有益的后腹膜自然交通支要保留，不要随意结扎离断3.防止术中和术后腹腔出血，加强术后监护。观察膈下引流管引流物的性质和量。预防和治疗感染，加强代谢和营养支持。

4.对需要离断胃底或食管下段者，可应用吻合器，进行操作。二、选择性贲门周围血管离断术（一）【适应证】1.门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血患者，肝功能分级为Ⅰ、Ⅱ级（中华医学会分级）或Child

A、B级。2.门静脉高压症类型：①肝内型门静脉高压症：主要适用于血吸虫病性、门脉性、坏死后性、肝汁性、酒精性肝硬化合并门静脉高压症；②成人肝外型门静脉高压症及区域性（胰源性或节段性）门静脉高压症。3.急诊手术：应严格规定急诊手术适应证。发生上消化道大出血48～72h、肝功能属Ⅰ、Ⅱ级，经积极的内科治疗仍不能控制出血者。4.择期手术：肝功能分级属Ⅰ、Ⅱ级患者出血停止后2周左右，原属Ⅲ级患者出血停止后3～4周、且功能改善至Ⅰ、Ⅱ级。（二）【禁忌证】1.肝功能分级Ⅲ级或Child肝功能分级C级，即有黄疸、腹水、凝血机制障碍和肝性脑病等。2.门静脉主干及脾静脉、肠系膜上静脉广泛血栓形成。3.合并严重的胃黏膜病变或异位静脉曲张。4.合并慢性活动性肝炎及其他肝病等。5.合并肝占位性病变，中晚期肝癌。（三）【操作方法及程序】1.一般采用全身麻醉，卧位，左背垫高10cm

左右。左肋缘下切口，巨脾者一般采取上腹“L”形切口；2.探查：探查肝、胆、胰腺、胃、十二指肠及内脏静脉曲张情况，然后了解脾脏与邻近器官的关系、有无粘连、粘连的性质和部位、脾脏的活动度等。3.脾切除：测定门静脉压力，在胰腺上缘找到脾动脉，游离结扎或缝扎，再次测定自由门静脉压力，根据情况确定实施选择性贲门周围血管离断手术后，离断脾胃韧带，处理脾脏最下极韧带，仔细分离和离断脾脏结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，小心处理脾脏最上极与胃体之间的血管后，离断脾蒂，取出脾脏，缝扎脾脏动脉和静脉，防止出血。注意点：为保证术中良好显露，应有足够大的切口，并采用悬吊式大拉钩，巨脾患者，牵拉脾脏时应轻柔小心，防止脾脏被膜出血。在合并脾脏与周围粘连严重者，尤其是与膈肌粘连严重者，强行分离出血凶猛，可首先离断脾蒂，但在合并胰腺疾病或脾门部病变者，常规方法不易游离脾蒂，离断脾蒂十分困难，可选用1-2把狐形切割闭合器离断脾蒂，在离断血管的同时做到离断脾蒂，避免大出血；脾蒂离断后，再逐渐分离脾脏和膈肌的粘连，有时为避免多处损伤膈肌，可部分切开膈肌，象剥脱瓜皮一样剥离膈机与脾脏的粘连，取出脾脏。4.选择性离断食管贲门周围的侧支血管：

①游离小弯侧胃边缘：术者以食指尖从胃后壁顶向胃小弯，紧靠胃小弯的垂直部将小网膜戳孔伸出食指尖，

用一条纱布带经戳孔绕胃体1

周并收紧纱布带。②离断胃后静脉和左膈下静脉:胃后静脉经胃膈韧带，在网膜囊后壁的腹后壁腹膜后伴随同名动脉下行。以纱布带将胃体向右上牵引和翻转，显露胃后壁，在紧靠胃小弯侧分离胰腺上缘的脂肪组织后，即可找到胃后静脉。胃后静脉短而粗，有时不止1

支，予以结扎切断，两端均应双重结扎或缝扎，以免线结滑脱而发生大出血。因胃后静脉短、手术视野小，一旦线结滑脱难以找到退缩的血管断端。将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带。以右手食指从胃大弯向胃底钝性分离胃膈韧带中的疏松组织后，即可找到左膈下静脉，予以切断、结扎。③切开膈下食管贲门前浆膜:自小网膜戳孔处开始，用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，先分离、切断、结扎小网膜前层和贲门的前浆膜，即可显露和离断曲张的食管周围静脉。食管周围静脉多起始于胃底和胃体，并与胃左静脉的食管支和胃支相连，可形成曲张的血管丛。食管周围静脉紧贴食管壁，从胃底向上行走，经食管裂孔进入胸腔，逐一将其切断、结扎。④离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支:

切开膈下食管贲门前浆膜并离断食管周围静脉后，

即可在食管下端右侧壁显露出伴行的食管旁静脉，并可在食管、胃交界处的右侧壁显露胃左动静脉的胃支。将胃小弯拉向左前方即可显露胃胰襞，其中可触摸到胃左动脉的搏动，这是胃左动、静脉的解剖学标志。切开胃胰襞可显露胃左静脉主干，沿胃左静脉主干向左前下方分离可显露胃左静脉的胃支。在食管、胃交界处，靠近胃小弯的右侧壁分离、切断、结扎胃左静脉的胃支及伴行的胃左动脉分支。先用7

号线结扎，再用4

号线贯穿缝扎。然后逐一切断、结扎胃支进入胃壁的分支。切开小网膜、切断肝胃韧带时注意保护胃左动脉主干，以免损伤可能存在的迷走肝左动脉。副肝左动脉（变异的肝左动脉）靠近胃小弯贲门侧，施行胃贲门和食管下端的相关手术时易被损伤。⑤离断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉:以纱布带向左前下方牵拉贲门和食管下端，长弯血管钳钳夹胃左动、静脉胃支的断端，并向右前下方牵拉，使胃左动、静脉的胃支起始部与贲门食管下端向两侧分离，

以显露和离断二者之间的穿支静脉。可用尖细的长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，略将血管钳尖端撑开，扩大食管旁静脉与食管壁间的距离，然后紧靠食管壁从下向上逐一离断、结扎穿支静脉。为维持机体的自发性分流，应注意勿损伤和缝扎食管旁静脉，以免造成其狭窄和闭塞。血管钳钳夹组织不宜过深，以防损伤食管肌层和黏膜，引起食管穿孔。⑥离断高位的穿支静脉：在靠近食管裂孔处往往有1～2支较粗的穿支静脉进入食管下端，

我们将其称为高位穿支静脉，这是引起食管静脉曲张和破裂出血的主要输入静脉，务必将其离断。为充分显露和便于离断食管裂孔处的高位穿支静脉，可切断迷走神经干，将食管下端向下牵拉，并分离胃裸区和食管下端后壁的疏松组织及侧支血管。要求分离食管下段5～10

cm

范围，直至食管裂孔处，使胃底贲门区呈完全游离状态。然后用细针线缝补食管旁静脉左侧缘的前、后壁浆膜层和胃胰襞创面，包埋穿支静脉和胃支动、静脉的断端，以防线结滑脱而出血，并可阻止新生血管重新长出及进入食管下端。⑦胃大、小弯浆膜化

断流术后以细线间断缝合胃大、小弯前、后壁的浆膜，使胃大、小弯浆膜化，并将胃底部胃壁的浆肌层间断缝合包绕食管下段和贲门。如有肌层损伤应修补创面，线结不牢的应加固。创面的浆膜化可预防出血、避免胃和食管瘘，能阻止新生血管重新长入及避免再出血，

并在一定程度上可阻挡胃黏膜下的反常血流进入食管下段，

还可减少胃内容物反流食管的机会。⑧将大网膜覆盖脾窝和腹后壁腹膜的创面大网膜含有丰富的毛细血管，

可很快与创面的毛细血管融合在一起。在游离胃大弯时应在血管弓内离断分支血管，勿损伤胃网膜左、右动静脉主干，以保证大网膜的血供。创面可喷洒纤维蛋白胶及覆盖止血纱布，这样既可止血，又可作为黏合剂使大网膜与后腹膜贴得更紧密、牢靠。大网膜建立的侧支循环还可缓解胃的淤血状况，

并可吸收创面的渗液，防止膈下积液。⑨肝脏活检，放置引流管再次检查脾窝、脾蒂、血管离断处有无明显出血及食管、胃游离区的色泽和血液循环。可用热棉垫压迫创面、喷洒凝血蛋白及电灼、缝扎等方法消除创面渗血，然后将大网膜覆盖在后腹膜创面。病人凝血机制紊乱可造成创面广泛渗血，应予纠正。取肝组织活检，左膈下置橡皮管引流，观察一段时间确定无活动性出血后逐层缝合切口【注意事项】1.术前加强护肝治疗，补充血容量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，尽快纠正休克。纠正凝血机制障碍，有腹水者应用利尿药。2.保留关冠状静脉的完整性是选择性贲门周围血管离断手术的关键。3.为减少创伤，可采用无创伤性血管缝合线缝扎离断进入食管下段或胃壁的交通支。4

.对有益的自然后腹膜的交通支要保留，不要随意结扎离断。5.

对需要离断胃底或食管下段者，可应用吻合器，进行操作。第二节腹腔镜下胆囊切除术一、【适应证】1.有症状的胆囊结石。2.有症状的慢性胆囊炎。3.直径〉３cm的胆囊结石。4.充满型胆囊结石。5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。7.估计病人对手术的需受良好者。二、【禁忌证】（一）相对禁忌证：1.结石性胆囊炎急性发作期。2.慢性萎缩性结石性胆囊炎。3.继发性胆总管结石。4.有上腹部手术史。5.体态肥胖。6.腹外疝。（二）绝对禁忌证：1.伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。2.胆石性急性胰腺炎。3.伴有急性胆管炎。4.原发性胆总管石及肝内胆管结石。5.梗阻性黄疸。6.胆囊癌。7.胆囊隆起性病变疑为癌变。8.肝硬变门静脉高压症。9.中、后期妊娠。10.腹腔感染、腹膜炎。11.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊〈４.５×１.５cm，壁厚〉０.５cm（Ｂ型超声测量）。12.伴有出血性疾病、凝血功能障碍。13.重要器官功能不全，难耐受手术者。14.全身情况差，不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征者。15.膈疝。三、【操作方法及程序】1.建立操作孔：2.处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌层。由此向胆总管方向做钝性分离，充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。在确认以上解剖关系之后，分离胆囊管周围的组织，此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管3~5mm处用钛夹钳钳夹夹闭胆囊管，并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。3.剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。充分电凝处理胆囊床上的渗血。并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，经剑突下切口将胆囊取出体外。4.放出CO2，消除气腹，脐部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。【注意事项】在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。1.术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨者；2.胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难；3.胆囊管过短<3mm、过粗（直径>5mm）而无法施夹；4.胆囊管与肝总管或胆总管并行；5.胆囊动脉变异。另外，如果术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血、胆管损伤、胆管壁电灼伤以及十二指肠等脏器损伤也应及时地中转开腹手术，以便处理这些损伤。第三节胆总管探查+“T”管引流术一、【适应证】1.急性化脓性梗阻性胆管炎。2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。4.梗阻性黄疸并胆管炎者。5.胆道造影示胆总管有较大结石者。6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查：⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。⑷有反复发作黄疸病史者。⑸胰腺头部肿大或坚硬者。⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。二、【禁忌证】1.伴有出血性疾病、凝血功能障碍。2.重要器官功能不全，难耐受手术者。3.全身情况差，不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征者。三、【操作方法及程序】1.体位：仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛。2.切口：通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。3.探查：同胆囊切除术。4.显露胆总管：第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。拉钩要有足够的深度，拉力要持久、均匀，使在整个手术过程中不让上述器官进到手术野来。5.切开胆总管：将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开，用止血钳夹小纱布球，仔细分离腹膜，使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚。在胆总管前壁常有细小血管横过，应用细丝线缝扎，以防出血。在拟定的胆总管切口处（一般取十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间），用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线间作试验穿刺。如抽出胆汁，即证实为胆总管（胆汁送细菌培养，及药物敏感度测定）；否则，应再次确定胆总管位置。梗阻性黄疸日久后胆汁色深与血液颇似；当胆道出血时，胆汁内也混有血液，外观难以鉴别。可用少量抽出的内容物注射在白纱布上，若为胆汁，即呈黄色，且有粘液。当胆总管内可以清楚扪及结石时，可省去这一步骤，直接在结石上切开胆总管。穿刺获胆汁后，必要时可接着作胆道内压力测量；有条件和需要者，可做胆道造影。然后，将牵引线两侧提起，在牵引线中间穿刺针眼处沿胆总管纵轴用尖刃刀作1.5～2.0cm长切口。先垂直于胆总管壁刺入，但勿太深，以免刺破胆总管后壁或伤及门静脉，再向上、下方扩大切口。同时，助手用吸引器吸除流出的胆汁。6.探查胆总管：胆总管切开后，注意胆总管直径，管壁的厚度及硬度。如见有胆石，用取石钳或钝刃刮匙小心取出，尽量避免夹碎。如发现胆总管切口不够大，应适当扩大后再行取石；如为泥纱样结石，可用胆石匙掏取；有蛔虫时可钳夹取出。位于胆总管下端的结石，尽量将其推挤向上至胆总管切口处取出。如不能上推，可在左手引导下，伸入取石钳或胆石匙取出。胆总管内的结石取尽后，再探查肝总管及左、右肝管，注意其有否狭窄，努力取尽左、右肝管内的结石或蛔虫。若左、右肝管内结石多发，难以取出时，可将胆总管切口向上延长，直达左、右肝管开口，这样可以取出较高位置的肝内胆管结石。更复杂的肝内胆管结石的手术处理，参见肝内胆管手术。如肝管内有多量泥沙样结石，掏取困难时，可用导尿管放入左、右肝管内，用生理盐水反复加压冲洗，吸尽流出的胆砂盐水。待回流液基本澄清后，再将导尿管通过壶腹，试行进入十二指肠，并用生理盐水冲洗；若无回流，表明胆总管下端通畅；如有回流，表明胆总管下端仍有梗阻存在。如胆总管甚粗，可将手指探入胆总管下段及左、右肝管内，仔细探摸有否残留结石、狭窄或肿瘤病变。7.扩张胆总管下端：疑胆总管下端有狭窄或阻塞时，需用胆道扩张器扩张。扩张器应略有弧度，使适应胆管下段的弯曲度。一般先用小号扩张器，从胆总管内向下放至相当于括约肌部位后，向前轻巧适当加压，同时用另一手放在十二指肠前壁扪诊，确定扩张器末端是否进入十二指肠。当通过括约肌进入十二指肠时，有突然失去阻力的感觉，扩张器可在肠内自由旋转活动。然后，依序更换大号扩张器进行扩张，直到扩至10号探（1cm直径）可以通过为止。但遇括约肌部瘢痕性狭窄，扩张时也不能粗暴硬扩，造成损伤或穿孔等并发症。胆总管下端出口过细，应考虑手术纠正，行括约肌切开成形术。有时，结石嵌顿于壶腹部，用取石钳或胆石匙无法取出时，可用胆道扩张器推顶至十二指肠内。8.胆道镜窥视：将装置好的纤维胆道镜，自胆总管切口插入，先导向左、右肝管窥视，观察肝管壁粘膜有无充血、肿胀、狭窄或脓栓附着，管腔内有无结石、脓絮；尽量将其夹出。如失败，也可经胆道镜将结石用套石篮套出。然后将窥镜转向胆总管下段，窥视至壶腹部，观察括约肌开合情况及开口大小，有无狭窄及结石存留，并作相应处理。9.引流胆总管胆总管切开探查后，应自剖口置入引流管，不然，极易发生胆漏等并发症。用质软、弹性强、粗细适宜的T形胶管引流。“T”形管短臂向肝门段不宜超过1cm，向下不宜超过3cm，以免管端顶在左、右肝管分叉处及下段胆总管壁，引起疼痛、压迫性溃疡、出血或引流不畅等。将短臂两端修剪成斜面，在与长臂相对的短臂管臂上剪一小孔，或将管壁剪除一条，形成沟形，以便日后拔出。有时，可将其底部侧壁剪除一半，开放管腔。修剪妥善的“T”形管，将短臂折迭，用一长弯止血钳或大摄子夹住，送入胆总管切口内。再向上下稍加松动，证实“T”形管短臂在胆总管内确已舒展开来，没有折迭或扭曲后，用细丝线全层间断缝合胆总管切口，在距切口边缘1mm进针，每针间距2～3mm。然后，用生理盐水自“T”形管稍稍加压灌注胆总管，检查缝合口有无渗漏。渗漏处应补针，直至不漏为止。用细丝线间断缝合肝十二指肠韧带切口。10.引流腹腔、缝合腹壁：把橡皮引流管置于网膜孔，沿肝下与“T”形管一同自右侧腹壁另作小切口引出，切口不宜太小。将“T”形管固定缝合于皮肤，香烟引流用安全针固定。将大网膜包绕于肝下、胆囊、胆总管和“T”形引流管周围，以免“T”形管压迫十二指肠，形成十二指肠瘘；避免十二指肠与肝、胆囊粘连，将来可能再手术时，易致分破肝脏或十二指肠，造成困难。最后，逐层缝合腹壁各层。【注意事项】1.二次手术，显露胆总管区可能遇到右上腹广泛粘连，如粘连不易分离时，手术最好避开原切口，先进入没有粘连的腹腔部分，然后严格沿着肝下缘脏面进行分离，将粘连团分向下方，分出网膜孔；再在网膜孔前方，十二指肠上缘处，用细穿刺针试验穿刺，如未抽得胆汁，决不要轻易切开。任何操作都必须在直视下进行，以免损伤其他脏器。寻找胆总管困难常见的原因有：①胆道再次手术，粘连重，解剖标志不清；②肝十二指肠韧带炎性增生；③解剖变异；④硬化性胆管炎。寻找胆总管的方法：①首先采用十二指肠上段胆总管寻找法，如胆囊未切除，可沿胆囊管或经胆囊管放入探子到胆总管，借以扪及胆总管。对胆囊已经切除，无法找到胆总管时，可作横行分离和深部穿刺寻找法。②肝门处肝管寻找法，十二指肠上段寻找失败后，可在肝门处剖露（或穿刺）胆总管或左、右肝管。如解剖过程中流出胆汁，可从损伤处探入，找到肝、胆总管。③不得已时，也可采用十二指肠后段寻找法；若胰后段寻找法；或经十二指肠切开寻找肠壁段法；或肝内肝管插管寻找法。2.胆总管内已有引流管存在，二次手术时，进入腹腔后可循引流管找到胆总管。在未找到胆总管前，不可轻易拔掉引流管。3.胆总管切开引流同时需要切除胆囊者，应先做胆总管切开引流，然后切除胆囊，这是因为：有时术中病情急转直下，做完胆总管切开引流后，胆道已通畅，胆囊可暂不切除，待病情好转再做胆囊切除，也可得到满意效果，有时术中发现胆总管解剖变异或其他病理改变，不能引流，需要做胆囊和肠道的结合。4.胆总管切开探查的切口，取靠近十二指肠上缘1cm处，因此处解剖变异较少。5.因血管变异，或局部炎症粘连严重，显露胆总管时，可引起大出血或渗出不止。胆总管表面炎性浸润，偶有曲张静脉，甚至呈静脉瘤状，应紧靠胆总管表面，将其缝扎或分离后结扎、切断，以免显露胆总管时损伤出血。少数病人的门静脉在胆总管前方走行，故切开胆总管前，必须先做穿刺，以免误将门静脉切开，引起大出血。由胆管狭窄或肝内结石引起的胆汁性肝硬化病人，常已行多次手术，以至局部粘连致密，侧支循环丰富，肝门部的曲张静脉和脂肪沉着也多，手术极易引起广泛渗血。对这类病人一般应分期手术，先行脾切除及分流术，以后再行胆管手术。如胆管梗阻、感染严重者，可先行胆管引流减压，待感染控制后行脾切除及分流术，以后再行胆管手术。6.术中用胆石钳或匙取出结石后，应用手指探查或胆道镜检查，以免结石遗留或狭窄。7.用胆道扩张器时，动作必须轻柔，以免损伤括约肌，引起出血，日后形成瘢痕狭窄，甚至穿破胆总管，形成假道。8.肝内胆管有蛔虫时，特别是多条蛔虫时，可用手轻柔按摩肿大的肝膈面，驱使蛔虫下行，以便取出。9.有多发性肝内结石者，应仔细探查肝表面；如有局限结节、硬变萎缩、脓肿等应作进一步处理。10.必须在直视下向外引出T形管，避免扭曲、成角，也不可牵拉太紧，将胆总管牵拉成角，影响胆汁引流。第四节经皮肝脓肿穿刺引流术一、【适应证】1.已液化的单发性或多发性脓肿，直径≥3cm。2.单纯抗\o"医学百科：感染"感染无效\o"医学百科：或中"或中毒症状较重者。3.无\o"医学百科：腹膜炎"腹膜炎或其他\o"医学百科：需要"需要手术治疗之疾病。4.年老体弱、病情危重不能耐受手术者。5.诊断性穿刺，以了解肝脓肿类型，行\o"医学百科：细菌"细菌学\o"医学百科：检查"检查，选择治疗\o"医学百科：方法"方法。二、【禁忌证】有\o"医学百科：出血"出血倾向\o"医学百科：和凝"和凝血异常者，疑为肝包虫病者三、【操作方法及程序】1.选择穿刺点：在\o"医学百科：B超"B超引导下，确定体表与脓腔之间能避开腹腔内其他脏器的直接径路。2.在穿刺点做\o"医学百科：局部麻醉"局部麻醉后，可先用细针穿刺，吸出\o"医学百科：脓液"脓液后，将\o"医学百科：标本"标本送培养及镜检，\o"医学百科：然后"然后更换14号粗穿\o"医学百科：刺针"刺针尽量抽净脓液，并用\o"医学百科：生理盐水"生理盐水反复冲洗，再注入\o"医学百科：抗生素"抗生素3.如脓腔较大，可先切开\o"医学百科：皮肤"皮肤约1cm长的\o"医学百科：切口"切口，再将套管针刺入脓腔，经外套管向脓腔内放入一条多孔\o"医学百科：引流管"引流管，拔出套管后，以缝线将引流管固定于皮肤上，管端接\o"医学百科：无菌"无菌引流瓶，以备冲洗引流。4.脓液黏稠或脓腔内有较多\o"医学百科：坏死"坏死\o"医学百科：组织"组织碎片时，应反复冲洗。【注意事项】1.穿刺时病人呼吸应平稳。2.改换穿刺方向时，必须将穿刺针退至皮下，再行穿刺。3.穿刺过程中应\o"医学百科：注意"注意观察病人呼吸、\o"医学百科：脉搏"脉搏及\o"医学百科：血压"血压变化，注意是否有内\o"医学百科：出血"出血及\o"医学百科：气胸"气胸的征象。4.有侧孔的引流管，侧孔应全部置入脓腔内，以免污染腹腔。第五节经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）

【适应证】

1．梗阻性黄疸。

2．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。

【禁忌证】

1．对碘剂过敏者。

2．有出血倾向者。

【术前准备】

1．检查出、凝血时间、凝血酶原时间。

2．碘过敏试验。

3．有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。

4．消除病人的恐惧心理，取得病人合作。

5．检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。

【穿刺用具和药品】

1．PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。

2．注射器。

3．造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25％浓度左右。

4．局部麻醉药物。

5．皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。

【方

法】

1．PTC:

（1）体位：仰卧于Ｘ线台上，取右手抱头姿势。

（2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7～8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与Ｘ线台平行，至距第12胸椎右缘1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。

2．PTCD:

在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入Ｊ型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，防止术后脱出。如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。

【术后处理】

1．术后卧床24小时。

2．禁食，监测血压、脉搏12小时。

3．注意观察腹部情况。

4．如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。第六节逆行胰胆管造影术（ERCP）

【适应证】

1．肝外胆管梗阻：如结石、肿瘤、寄生虫、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎及各种原因的胆管狭窄。

2．肝内胆管梗阻：如结石、肿瘤、肝硬化及淤胆性肝炎。

3．胰腺疾病：如肿瘤、囊肿、结石、慢性胰腺炎及急性复发性胰腺炎。

4．不明原因的黄疸。

5．不明原因的上腹剧痛。

【禁忌证】

1．同上消化道纤维内镜检查术。

2．碘过敏者。

3．胰腺炎急性发作4周内。

4．BⅡ胃切除术后。

【术前准备】

1．同上消化道纤维内镜检查术。

2．碘过敏试验。

3．备造影导管及造影剂。

4．术前用药为：度冷丁50～75mg及654-220mg肌注。

【操

作】

1．纤维十二指肠镜通过咽、食管、胃及幽门要轻柔、迅速，达十二指肠球部时，顺时钟向旋转镜身90～180°，再插入4～5cm即达降部，旋回镜身，可见乳头。

2．乳头通常位于十二指肠降部内侧中段或中上段，为一半球型隆起的粉红色乳头，多位于纵形皱襞上，这是寻找乳头的重要标准。

3．找到乳头，调正方向，插入造影导管，试注少量造影剂，观察导管位置，根据临床需要，选择性显影胆管或/和胰管。一般插管深度2cm左右为胆胰汇合处，如欲胆胰管双显影，不可插管太深，插管方向与乳头垂直，易获胰管显影，导管向上翘起则常显示胆管。注入造影剂不宜高压高速，获得满意图像时予以摄片。

4．检查过程尽量减少注气，寻找乳头困难可上下移动镜身，仔细辨认，乳头插管困难，可旋转镜身，调节旋钮或改变病人体位后再插。乳头插管应争取在15分钟内完成，十二指肠蠕动频繁、乳头痉挛者，可应用解痉灵、胰高血糖素等，或局部喷洒利多卡因。摄片效果不佳者，可使病人头低位，追加造影剂，退出内镜，再次摄片。

5．退镜时仔细观察十二指肠、胃、食管等处，发现病灶应予活检。

【术后处理】

1．同上消化道纤维内镜检查术。

2．观察体温、呼吸、血压及腹部体征。

3．查血象及血、尿淀粉酶。

4．发现异常及时处理并与检查者联系。

第七节内镜鼻胆导管引流术（ENBD）

【适应证】

1．胆总管下段梗阻并发ACST。

2．肝外阻塞性黄疸（良性及恶性）的术前准备（减黄及减压）。

3．恶性胆道梗阻的姑息性治疗。

4．EST术后溶石治疗。

5．ERCP、EST及胆道取虫、取石术后预防并发症。

6．经鼻胆导管造影。

【禁忌证】

同逆行胰胆管造影术。

【术前准备】

1．同逆行胰胆管造影术。

2．备引流导管及置管装置。

【操

作】

1．同逆行胰胆管造影术。

2．插管要深，退镜留置导管，并经鼻腔引出。

3．以注射器抽吸胆汁，证明导管留在胆管内，胆汁可送检常规、淀粉酶及细菌学检查。

【术后处理】

1．同逆行胰胆管造影术。

2．固定好导管，接引流瓶，观察引流量及胆汁性状。

3．冲洗胆道，胆道给药及造影。内镜下经乳头胆道内取虫术

【适应证】

胆道蛔虫症诊断确立者。

【禁忌证】

BⅡ式胃切除术后或其它原因妨碍十二指肠镜插入者。

【术前准备】

1．同上消化道纤维内镜检查术。

2．备取虫套、取石网。

3．术前肌注度冷丁50～75mg，654-220mg。

4．查Bus或ERC了解蛔虫位置及数量。

【操

作】

1．同逆行胰胆管造影术。

2．反复经乳头插入取虫套套取蛔虫，切忌用力过大，致蛔虫切割断裂。已切断虫体可分次取出，并检查虫体断端是否相吻，以了解取虫是否完整。

3．取虫后（或取虫失败）可留置鼻胆导管，以备引流、冲洗、造影及药物溶解蛔虫残骸。

【术后处理】

1．同逆行胰胆管造影术。

2．驱虫治疗，预防复发。

第八节乳头括约肌切开术（ESPT、EST）

【适应证】

1．肝外胆管结石，特别是残余结石。

2．胆总管下端狭窄（良性及恶性）。

3．胆总管下端梗阻并发ACST者。

4．胆道一肠吻合术后胆总管下段盲端综合征。

5．十二指肠乳头旁瘘。

6．慢性胰腺炎，尤其是胆源性胰腺炎。

【禁忌证】

1．同逆行胰胆管造影术。

2．出血性疾病或凝血机制障碍者。

3．结石>3cm。

4．胆总管下端狭窄段>3cm或高位狭窄。

【术前准备】

1．器械准备：

（1）ERCP器械。

（2）乳头切开刀（铲）。

（3）取石网篮。

（4）高频电源（连接方法同胃镜下息肉电切术）。

2．药品准备：

（1）同逆行胰胆管造影术。

（2）止血剂（局部应用）：

1）止血水：生理盐水100ml加去甲肾上腺素8mg加止血敏500mg。

2）孟氏液。

3．病人准备：

（1）同逆行胰胆管造影术。

（2）查BPC、PT。

【操

作】

1．同逆行胰胆管造影术。

2．插入乳头切开刀，调节刀刃方位，对准时钟11°方向，刀刃部分外露。

3．检查导线连接，排除十二指肠内积液、积气，勿使刀刃接触其它部位肠粘膜及十二指肠镜先端金属部。

4．脚踏电源开关，间断通入高频电流，时间1～3秒/次。电凝、电切交替，先凝后切。通电时可见乳头部切开处发火花，发白，开口哆开。边切边移动刀刃（拉或推），切至预计长度为止。

5．允许切开长度：

（1）按解剖标准决定：可切至乳头上方第二环形皱襞但不可超过此皱襞。

（2）按测量尺寸决定：最大不超过3cm，>2.5cm者，多需分次切开。

6．切开完成，关闭高频电源，退出切开刀，观察切口有无出血及结石排出（立即排石10%），有出血者局部喷洒止血水或孟氏液，亦可电凝止血。

【术后处理】

1．卧床休息2天，禁食、补液，观察腹部体征及体温、呼吸、脉搏、血压。

2．切开当日不用器械取石（易致切开创面出血），次日可服硫酸镁、排石利胆剂，淘洗大便，寻找结石，1周内自然排石60%。1周未排石者，可用网篮取石。结石过大，取石困难者，可留置鼻胆导管，注入溶石药物。第九节胆道镜临床应用专家共识

胆道镜是胆道外科疾病主要诊疗手段之一。胆道镜已由硬质胆道镜、纤维胆道镜，发展到目前的电子胆道镜，操控更灵活、视野更宽阔、影像更清晰。胆道镜的功能也由原来的单纯辅助诊断，逐步拓展到各种内镜下的治疗，如胆道镜下碎石、取石、胆道支架置入、胆道狭窄扩张和切开等。我国是胆道系统结石，尤其是原发性肝胆管结石高发地区，胆道镜技术在我国各级医院应用广泛，但由于缺乏专业指导和规范化培训，使得各单位胆道镜技术水平参差不齐。为规范胆道镜技术在胆道疾病诊断和治疗中的应用，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织国内相关专家在总结临床经验基础上并结合相关文献，制定本专家共识。1胆道镜临床应用的适应证胆道镜应用范围广泛，其最常见的用途是处理胆管结石，尤其在处理肝内胆管结石方面具有独特的优势［2-3］。其诊治途径不仅包含术中胆道镜和术后胆道镜，还可以通过穿刺建立窦道置入胆道镜［如经皮经肝胆道镜技术（percutaneoustranshepaticcholangioscopy，PTCS）］。另外，还可通过自然腔道（如经口胆道镜）进行诊治［4］。除处理胆管结石外，胆道镜还可检查有无胆道内占位性病［5］、胆道异物，以及对胆管狭窄进行扩张和切开等。建议1胆道镜诊治适应证：（1）肝内外胆管结石。（2）胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄［6-7］。（3）胆道占位性病变。（4）胆道畸形。（5）胆道内蛔虫及异物。（6）肝移植术后胆道并发症。具有以下情况者应慎用胆道镜诊治：（1）术后时间短，在胆道引流管周围未形成牢固窦道。（2）肝硬化腹水、明显低蛋白血症者。（3）有明显凝血功能障碍者。（4）有严重心肺功能不全者。（5）长期应用激素者。（6）严重糖尿病病人。（7）重度营养不良者。2胆道镜临床应用的术前评估和围手术期处理胆道镜临床应用最重要作用之一是确定胆管结石等胆道病变的位置，而肝内胆管走行复杂且变异较多，有些分支开口隐蔽或存在狭窄。因此，在行胆道镜诊治前应仔细询问病史，充分了解既往诊治经历及手术方式，对比治疗前后影像资料，了解结石的分布和病变的部位。超声是判断胆管结石简便有效的检查手段，胆道镜检查前应当常规行超声检查以了解结石大小、数量、部位，胆管狭窄、扩张部位等信息。T管造影为评估整个胆道系统最直接的影像学手段，术后胆道镜检查前必须常规行T管造影。CT及核磁共振胆胰管成像（MRCP）不仅可以判断结石部位、胆管扩张和狭窄情况，还可了解是否合并肝脏萎缩、纤维化和癌变。三维可视化模型可立体、全方位、多视角动态观察肝脏各个脉管结构，明确结石分布，胆管狭窄的部位、程度、长度，肝内脉管的变异等，有助于指导临床医师制定合理的治疗方案［8］。经皮窦道胆道镜经T管窦道进入胆道，其操作方便、快捷，对胆管的刺激相对较小，故可在门诊或日间病房施行。对于无法耐受及配合或须行球囊扩张和切开病人，可行全身麻醉。胆道感染是应用胆道镜诊治后最常见的术后并发症，如在术前即存在胆道感染、治疗复杂性肝胆管结石、胆道镜操作时间长（＞1h）或术中胆道加压冲洗等情况下，胆道镜操作容易造成胆管炎或菌血症。胆道镜碎石取石后常有结石碎屑和絮状物不易清理，在解除胆道梗阻的前提下，术后服用熊去氧胆酸类、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等利胆药物可以促进胆汁分泌和排泄，利于结石碎屑清除。建议2胆道镜诊治前应常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能检查及传染性疾病的筛查。常规行腹部超声检查和T管造影，必要时行肝脏CT、MRCP或胆道三维可视化模型重建。建议3术后胆道镜检查可以在门诊或日间病房施行，必要时行全身麻醉。建议4胆道镜操作如存在复杂性肝胆管结石、操作时间长等因素应预防性应用抗生素。镜下碎石、取石解除胆道梗阻后可服用利胆药物以促进排净结石碎屑。3术后胆道镜诊治时机对于营养状况良好，无基础疾病的病人，通常在开腹手术后6周左右，T管窦道形成良好，即可接受胆道镜诊治。但