中国糖尿病防治指南专家讲座

中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南第1页总论《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组中国糖尿病防治指南第2页一、“中国糖尿病防治指南”项目背景世界糖尿病流行现实状况与趋势糖尿病（DM）主要是2型糖尿病发病率，不论是在发达国家还是在发展中国家，均显著增加DM主要并发症已经成为病人致残和早亡主要原因美国每年用于DM医疗费用约1000亿美元DM已经成为世界各国主要卫生保健问题对DM及其并发症防治研究是20世纪后20年国际研究重点中国糖尿病防治指南第3页FromP.Zimmetetal..:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,中国糖尿病防治指南第4页糖尿病发展现实状况与趋势世界各国DM发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病据国际糖尿病研究所（IDI）年汇报，全世界现有糖尿病（已经诊疗）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿发展中国家增加速度超出了发达国家。（200%比45%），21世纪DM将在中国、印度等发展中国家流行

中国糖尿病防治指南第5页中国糖尿病流行现实状况近20年我国T2DM患病率急剧上升全国部分省市调查1980年0.67%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元年4~5%人均年收入7078元我国DM患病率还会继续增加中国糖尿病防治指南第6页糖尿病合并症患病率高问题严重年糖尿病学会对30省市住院病人调查：合并高血压，心、脑血管病患者60%合并肾病、眼病患者各占34%成为糖尿病人主要致残、致死原因中国糖尿病防治指南第7页糖尿病人医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约1987年240亿美元1998年980亿美元年1320亿美元中国年17省会城市调查：DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并发症病人13897元/年/人（占81%）中国糖尿病防治指南第8页糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2DM：中国糖尿病防治指南第9页糖尿病防治工作中存在主要问题对糖尿病认识公众对糖尿病认识差，防病意识差已诊病人对治疗认识差专业人员认识不足人员问题专业人员不足现有专业人员，因地域、单位、本身专业水平不平衡经费不足中国糖尿病防治指南第10页依据我国糖尿病流行现实状况与存在问题为了加强我国糖尿病防治工作，中华医学会糖尿病学分会受卫生部疾病控制司委托，组织编写《中国糖尿病防治指南》并将在全国推广将首先在全国省市级以上城市组织以《中国糖尿病防治指南》为中心内容教育培训工作主要目标是经过落实与推广指南，使我国糖尿病防治规范化，提升我国糖尿病防治工作整体水平中国糖尿病防治指南第11页《中国糖尿病防治指南》推广工作项目目标将在年—年覆盖全国重点城市中三级医院约900家，培训医生人数约3600人全国300个重点地县级医院约1000家，培训医生约3000～5000人

中国糖尿病防治指南第12页二、《中国糖尿病防治指南》编写《指南》是中华医学会糖尿病学会在卫生部疾病控制司指导和支持下，组织糖尿病及其相关专业教授20余人集体编写，已经九易其稿中国糖尿病防治指南第13页参加编写指南教授钱荣立、项坤三、刘力生、潘长玉、徐诚斌、黎晓新、赵福运、谌贻璞、李江源、杜寿玢、向红丁、李秀钧、李光伟、杨文英、刘秉锟、陆菊明、纪立农、许樟荣、邓正照、倪桂臣、童光焕、马学毅、刘彦君等中国糖尿病防治指南第14页编写指南经过年初开始编写，教授写出初稿后，屡次集体审稿，最终先由四位教授汇总，再由钱荣立教授和项坤三教授统稿年7月25日，指南基本定稿，送卫生部疾病控制司审阅由《中华糖尿病杂志》编辑部编辑加工出版中国糖尿病防治指南第15页三、《指南》主要内容和主导思想《指南》以《“九五”国家糖尿病防治规划纲要》为基础落实“预防为主”方针预防糖尿病—降低糖尿病发病率预防并发症—降低糖尿病并发症中国糖尿病防治指南第16页明确和统一对糖尿病诊疗标准、分类、规范化治疗、管理和教育认识重点开展对T2DM高危人群干预筛查宣传教育、生活方式、药品干预中国糖尿病防治指南第17页预防和降低糖尿病并发症糖尿病早诊疗、早治疗糖尿病治疗教育糖尿病强化管理全方面控制多重血管病变危险原因中国糖尿病防治指南第18页逐步建立三级防治网以三级医院为中心，二级医院为骨干，辐射到小区条件好医院开展多学科协作，降低致残和死亡中国糖尿病防治指南第19页《指南》编写过程中，参考了ADA临床指南、IDF-WPR指南和中华医学会糖尿病学分会《糖尿病临床指南》《指南》编写是结合我国糖尿病防治工作实际，尤其重视实用性中国糖尿病防治指南第20页四、《中国糖尿病防治指南》推广推广前准备工作统一制作推广教材幻灯片，专业人员编辑；明确或统一若干界限标准，如诊疗、达标血糖、血压、血脂、高危人群等；监测方法，如血糖（静脉血、全血）、体重、腰围测量等；监测和治疗流程，如HbA1c、筛查、尿白蛋白随访中国糖尿病防治指南第21页指南推广工作质控与评定建立参加指南推广学习人员基线资料数据库讲课者要提供一定简单而明了测试题中国糖尿病防治指南第22页其它事项建立《指南》推广项目三级指导组《指南》各级工作小组将有明确工作职能与责任义务为确保各地域认真、切实地执行本项目推广工作，各地域项目责任人（单位）将与项目指导小组签署协议项目指导小组将向各地域讲者及项目责任人颁发聘书中国糖尿病防治指南第23页推广步骤（一）《指南》第一轮推广范围：中华糖尿病学会及各地分会委员、各大区学术带头人及专业技术骨干等推广主要内容为第一级项目指导小组教授负责讲解《指南》内容、针对《指南》展开讨论，统一学术认识、集中备课卫生部将发文支持指南推广工作中国糖尿病防治指南第24页推广步骤（二）参加第一轮推广各地学术带头人将组成第二级项目指导小组负责组织开展第二轮推广培训工作第二轮推广培训工作将覆盖全国近36个大城市三级医院专科医生共约3600名（约5名/医院）。推广培训主要以面授形式开展中国糖尿病防治指南第25页推广步骤（三）参加前两轮推广活动各地学术带头人、专业技术骨干将组成第三级指导小组（即各省（市）分支）负责组织开展第三轮培训工作第三轮推广培训工作计划覆盖各省（市）300个重点地县，培训医生共约3000～5000人，推广培训主要以面授形式开展《中国糖尿病防治指南》推广培训工作将纳入国家级医学继续教育项目中国糖尿病防治指南第26页时间进度计划总体上，3年完成年，编写和出版《指南》办第一轮学习班以及研讨相关问题，统一认识年，推广到省市自治区年，到县一级指南主要面向全科医生、地县级内科医生，而不是面向三级医院糖尿病专科医生中国糖尿病防治指南第27页谢谢大家！中国糖尿病防治指南第28页致谢《中国糖尿病防治指南》推广项目赞助单位：《中国糖尿病管理工作项目》—诺和诺德（中国）制药有限企业葛兰素史克（中国）投资有限企业拜耳医药保健有限企业强生（中国）医疗器材有限企业中国糖尿病防治指南第29页中国糖尿病流行现实状况《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组中国糖尿病防治指南第30页糖尿病患病率与日俱增近年来，伴随世界各国社会经济发展和居民生活水平提升，1型及2型糖尿病发病率及患病率逐年升高，糖尿病已成为威胁人民健康重大社会问题，从而引发各国政府、卫生部门以及大多数医务工作者关注和重视中国糖尿病防治指南第31页1型糖尿病（T1DM）中国糖尿病防治指南第32页T1DM发病率特点世界不一样地域发病情况差异巨大，以北欧国家为最高，而东南亚国家则相对较低中国是世界上发病率最低国家之一，1996年T1DM发病率为0.57／10万，全国约300万中国人口基数巨大，故1型糖尿病患者绝对例数亦不少,约占糖尿病总人数5%左右T1DM发病率有一定地域性和季节性特点中国糖尿病防治指南第33页1996年1型糖尿病发病率（1/10万）

人群芬兰美国日本中国发病率35.515.81.50.6中国糖尿病防治指南第34页年纪校正发病率（14岁以下人群）年纪校正发病率相对危险度（OR）0～4岁0.261.005～9岁0.592.3010～14岁0.933.60中国糖尿病防治指南第35页2型糖尿病(T2DM)及

糖耐量受损中国糖尿病防治指南第36页T2DM患病率特点患病率急剧增加发病年纪年轻化血糖升高，但未到达糖尿病诊疗标准者大量存在各地发病情况差异巨大农村城市化，糖尿病患病率增加中国糖尿病防治指南第37页患病率急剧增高T2DM患病率：1979：1.00％1996：3.21％：4.37％年增0.1％以上,全国约4000万中国糖尿病防治指南第38页T2DM发病年纪年轻化逐代年轻现象：子代发病年纪低于父母近年来儿童2型糖尿病患病率快速增加，值得关注中国糖尿病防治指南第39页血糖增高者大量存在(%)时间糖尿病IGT19892.022.9519942.513.2019963.214.72中国糖尿病防治指南第40页糖尿病分层标化患病率分层DMIGT省会城市4.585.78中小城市3.374.29富裕县城镇3.295.74富裕县农村2.655.02贫困县城镇2.834.11贫困县农村1.713.141996年资料中国糖尿病防治指南第41页年纪对糖尿病患病率影响年岁DMIGT20～0.561.9830～1.363.2540～3.025.7450～7.047.8460～11.3411.62r0.9590.9851996年资料中国糖尿病防治指南第42页全国住院病人慢性并发症调查年，中华医学会糖尿病学分会组织对全国30省市自治区2万余例住院糖尿病患者糖尿病并发症及其相关疾病情况进行了回顾性分析为资料准确起见，研究中所观察对象均为大城市大医院内分泌科住院病人，而不包含门诊或者其它科室患者这次调查首次提供了关于我国糖尿病慢性并发症及相关血管疾病较完整、可靠第一手资料，样本量大，分布平衡中国糖尿病防治指南第43页中国糖尿病伴发疾病患病率并发疾病1型（%）2型（%)总计（%）高血压9.134.231.9脑血管1.812.6 12.2心血管4.017.115.9糖尿病足2.65.25.0眼部病变20.535.734.3肾脏病变22.534.733.6神经病变44.961.860.3诊疗标准出处：方圻主编《当代内科学》人民军医出版社1995版

中国糖尿病防治指南第44页我国糖尿病慢性并发症特点我国糖尿病慢性并发症患病率已到达相当高水平心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大慢性并发症肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几糖尿病及其并发症预防与治疗是摆在我们面前一个重大公共卫生问题中国糖尿病防治指南第45页我国糖尿病住院病人大血管病变现实状况高血压患病率增高倍数与国外相同，而冠心病及脑卒中患病率增高倍数则远远高于国外资料可能是因为在我国，大血管疾病，尤其是冠心病缺乏简便易行流行病检测伎俩，难以进行人群普查，表中所列总人群百分比较实际为低。本研究为住院病人，糖尿病相关大血管病变检出率较高中国糖尿病防治指南第46页我国糖尿病住院病人微血管病变现实状况双目失明患病率增高幅度较小，仅为非糖尿病者失明率2倍左右。可能因为我国非糖尿病人群双目失明患病率很高所致尿毒症患病率在糖尿病患者中增幅极高，可能说明糖尿病肾病是对我国糖尿病患者巨大威胁中国糖尿病防治指南第47页糖尿病并发症危险原因包含糖尿病家族史、糖尿病类型、发病年纪、病程，以及体质指数、高血压、高血糖、血脂异常、吸烟和性别等等糖尿病发病年纪及病程与各种糖尿病慢性并发症及相关大血管病变亲密相关，而且危险系数较高。发病年纪越低，病程越长，慢性并发症患病率越高中国糖尿病防治指南第48页代谢控制与慢性并发症（1）在危险原因中，体质指数、高血压和血脂异常出现频率较高体重大患者胰岛素抵抗显著，这可能是引发体质指数与糖尿病慢性并发症相关原因，同时提醒减肥有可能利于糖尿病慢性并发症防治中国糖尿病防治指南第49页

代谢控制与慢性并发症（2）高血压与大血管并发症、微血管、神经并发症均亲密相关，收缩压与各种并发症均相关。高血压是能够控制原因，说明预防和治疗高血压主要性高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高LDL-C血症和低HDL-C血症等血脂异常对并发症影响，提醒我们在糖尿病并发症预防中，不但要关注血压控制，也要关注血脂调整中国糖尿病防治指南第50页代谢控制与慢性并发症（3）DCCT和UKPDS等研究汇报，已经确定血糖与微血管并发症、大血管并发症及神经并发症相关关系中国糖尿病防治指南第51页糖尿病诊疗及分型《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组中国糖尿病防治指南第52页目录糖尿病诊疗糖尿病前期糖尿病分型中国糖尿病防治指南第53页糖尿病诊疗中国糖尿病防治指南第54页普通人群中空腹及2小时

血浆糖水平频率分布3.16.17.03.17.811.1FPGmmol/L2hrPGmmol/L频率%中国糖尿病防治指南第55页糖尿病诊疗由血糖水平确定，其判为正常或异常分割点则是人为制订，主要是依据血糖水平对人类健康危害程度伴随血糖水平对人类健康影响研究深化，对糖尿病诊疗标准中血糖水平分割点会不停进行修正中国糖尿病防治指南第56页中华医学会糖尿病分会（ChineseDiabetesSociety,CDS)推荐在中国人中采取世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO)1999年提出糖尿病诊疗标准中国糖尿病防治指南第57页糖尿病诊疗新标准

糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童糖尿病诊疗标准与成人一致中国糖尿病防治指南第58页诊疗新标准解释糖尿病诊疗是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指最少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，不论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)中国糖尿病防治指南第59页口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做猛烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊疗可仅取空腹及2小时血）中国糖尿病防治指南第60页口服OGTT试验血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4℃马上或尽早分离血浆及测定血糖（不应超出3小时）中国糖尿病防治指南第61页口服OGTT试验试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT药品如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT中国糖尿病防治指南第62页血糖测定静脉血浆（含水93%）糖值>静脉全血（含水73%）糖值15%全血标本室温放置1小时，血糖值下降3-6%全血标本室温放置4小时，血糖值下降10-30%全血标本0-4℃放置6小时，血糖值下降0.3-3%马上离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下降0%中国糖尿病防治指南第63页推荐测定静脉血浆葡萄糖，采取葡萄糖氧化酶法测定血糖测定中国糖尿病防治指南第64页血糖测定

如用全血（静脉或毛细血管）测定葡萄糖值，其诊疗分割点以下

≥7.0(≥126)≥6.1(≥110)≥6.1(≥110)空腹或负荷后2小时或二者糖尿病静脉毛细血管静脉血浆全血血糖浓度(mmol/L(mg/dl))≥10.0(≥180)≥11.1(≥200)≥11.1(≥200)中国糖尿病防治指南第65页糖尿病诊疗注意点在无高血糖危象时，一次血糖值到达糖尿病诊疗标准者必须在另一日按诊疗标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊疗标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其它应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊疗为糖尿病，须在应激过后复查中国糖尿病防治指南第66页糖尿病诊疗注意点流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采取OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，不过仅2小时血糖增高糖尿病者会被遗漏中国糖尿病防治指南第67页糖尿病前期——糖调整受损（IGR）中国糖尿病防治指南第68页糖调整受损

（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)任何类型糖尿病（DM）糖尿病前期状态7.06.17.811.1负荷后2小时血糖mmol/l糖调整受损糖尿病空腹血糖mmol/l中国糖尿病防治指南第69页糖调整受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（ImpairedFastingGlucose,IFG)及糖耐量受损(ImpairedGlucoseTolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在中国糖尿病防治指南第70页IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l负荷后2小时血糖mmol/l中国糖尿病防治指南第71页IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊疗标准

（静脉血浆糖值）空腹血浆糖(mmol/l)2小时血浆糖(mmol/l)正常<6.1<7.8IGRIFG6.1-<7.0<7.8IGT<6.17.8-<11.1IFG+IGT6.1-<7.07.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.1中国糖尿病防治指南第72页IGR（IFG、IGT）血糖诊疗标准

血糖浓度(mmol/L(mg/dl)血浆全血≥7.0(≥126)

≥11.1(≥200)≥6.1(≥110)≥11.1(≥200)≥6.1(≥110)

≥10.0(≥180)糖尿病空腹或负荷后2小时或二者<7.0(<126)≥7.8(≥140)-<11.1(<200)<6.1(<110)

≥7.8(≥140)-<11.1(<200)<6.1(110)

≥6.7(≥120)-<10.0(<180)糖耐量受损(IGT)空腹(如行检测)及负荷后2小时≥6.1(≥110)-<7.0(<126)<7.8(<140)≥5.6(≥100)-<6.1(<110)<7.8(<140)≥5.6(≥100)<6.7(<120)空腹血糖受损(IFG)空腹及负荷后2小时(如行检测)<6.1(<110)<7.8(<140)<5.6(<100)<7.8(<140)<5.6(<100)<6.7(<120)正常空腹负荷后2小时静脉毛细血管静脉-<6.1(<110)中国糖尿病防治指南第73页糖尿病分型中国糖尿病防治指南第74页糖尿病分型临床阶段正常血糖—正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调整受损糖尿病病因分型1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其它特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病中国糖尿病防治指南第75页阶段类型正常血糖高血糖正常糖耐量糖调整受损（IGT及/或IFG）糖尿病无需胰岛素需胰岛素以控制需胰岛素以生存1型本身免疫性特发性2型胰岛素抵抗为主胰岛素分泌缺点为主其它特殊类型妊娠糖尿病*部分患者可能需胰岛素以维持生存病因分型与临床阶段关系

中国糖尿病防治指南第76页糖尿病分型：与以往不一样不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示取消原NIDDM（2型糖尿病）中肥胖及非肥胖亚型妊娠糖尿病定义与以往不一样，涵盖了以往妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况中国糖尿病防治指南第77页妊娠糖尿病（GDM）妊娠中首次发觉糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）75gOGTT中所见任何程度糖耐量异常（DM/IGR）产后6周需复查OGTT,重新确定诊疗正常IFG或IGT糖尿病→重新分型中国糖尿病防治指南第78页其它特殊类型糖尿病：八个亚型β细胞功效遗传缺点：常染色体或线粒体基因突变致胰岛β细胞功效缺点使胰岛素分泌不足胰岛素作用遗传缺点：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其它内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功效亢进症、生长抑素瘤及其它中国糖尿病防治指南第79页其它特殊类型糖尿病：八个亚型药品或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、

-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、

-干扰素及其它感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其它免疫介导罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其它中国糖尿病防治指南第80页其它特殊类型糖尿病：八个亚型

伴糖尿病其它遗传综合征:Down综合征、Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其它中国糖尿病防治指南第81页MODY型糖尿病临床诊疗标准常染色体显性遗传，父母、同胞及儿女三代中都有糖尿病患者家族内最少有一个患者起病于25岁以前确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗中国糖尿病防治指南第82页

常染色体显性遗传中国糖尿病防治指南第83页线粒体基因突变糖尿病母系遗传女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代起病早常伴神经性耳聋，尚可有其它器官损害病程中常最终需用胰岛素治疗中国糖尿病防治指南第84页母系遗传+突变检测阳性-突变检测阴性-+

+-+---+--++++中国糖尿病防治指南第85页1型糖尿病—本身免疫中介性（1A型）起病急（幼年多见）或缓（成人多见）易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛β细胞抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性可伴其它本身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等中国糖尿病防治指南第86页1型糖尿病—特发性（1B型）酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至多年起病时HbA1c水平无显著增高针对胰岛β细胞抗体阴性控制后胰岛β细胞功效不一定显著减退中国糖尿病防治指南第87页2型糖尿病最多见：占糖尿病者中90%左右中、老年起病：最近青年人亦开始多见肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压多数起病迟缓，半数无任何症状，在筛查中发觉发病初大多数不需用胰岛素治疗中国糖尿病防治指南第88页伴糖尿病遗传综合征β细胞遗传缺点

胰岛素作用遗传缺点

2型糖尿病

1型糖尿病

非常见免疫中介型

妊娠糖尿病

内分泌腺病

药品

胰外分泌病

感染糖尿病分型及病因机制关系遗传原因环境原因III-HIII-AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F胰岛素分泌及/或作用不足中国糖尿病防治指南第89页糖尿病与肥胖病及

代谢综合征《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组中国糖尿病防治指南第90页1型糖尿病发病致病原因遗传易感性免疫功效紊乱：针对胰岛β细胞抗原本身免疫病毒感染牛乳喂养药品及化学物中国糖尿病防治指南第91页2型糖尿病发病致病原因遗传易感性体力活动降低及/或能量摄入增多肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）低体重出生儿中老年吸烟、药品及应激（可能）中国糖尿病防治指南第92页肥胖病肥胖病是指体内脂肪总含量及/或局部脂肪含量过多，其程度已到达危害健康或寿限情况肥胖病发病过程是因为能量摄入量增加及/或能量消耗量降低造成能量正平衡肥胖病发病原因可分为遗传及环境原因两类。大多数肥胖病是遗传原因及环境原因共同参加且相互作用引发复杂病中国糖尿病防治指南第93页简易体脂含量评定方法体质指数（BMI）：直立、免冠、脱鞋并仅穿内衣情况下测体重及身长BMI=体重(kg)/身长

(m)2腰、臀围及腰臀围比值（WHR）腰围（W）测定时需两足分开（25-30cm）并直立，测量部位在骨性胸廓最下缘与髂脊最上缘中点水平面。臀围（H）测定时则并足直立，测量部位在臀部最宽处。使用软皮尺测量，让皮尺贴着皮肤表面但不压迫软组织腰臀围比（WHR）=W（cm）/H（cm）中国糖尿病防治指南第94页身高和体重查表法中国糖尿病防治指南第95页生物电阻抗法（BIA）原理：脂肪组织导电量不如含电解质组织，可经过身体导电性或电阻程度计算人体脂肪含量%低廉、快速简便，重复性好，适用流行病学调查仪器测量中国糖尿病防治指南第96页计算截面脂肪面积SAVAFAMRI-脂肪测定中国糖尿病防治指南第97页中国人超重/肥胖（BMI≥25)

患病率在增加20-70岁成人中国糖尿病防治指南第98页肥胖病伴发健康问题（WHO1998）

显著增加（RR>3）中度增加（RR=2-3）轻度增加（RR=1-2）2型糖尿病冠心病癌（绝经后妇女中乳癌、子宫内膜癌、结肠癌）胆囊病高血压性激素异常血脂紊乱骨关节炎（膝及髋）多囊卵巢综合征代谢综合征高尿酸血症及痛风生育障碍呼吸困难背痛睡眠呼吸暂停麻醉风险增加胎儿缺点RR:相对危险率

中国糖尿病防治指南第99页中国肥胖工作组提议超重

和肥胖诊疗分割点BMI（kg/m2)体重过低<18.5正常18.5~超重24.0~肥胖≥28.0中国糖尿病防治指南第100页世界上成人中用BMI

估测超重/肥胖

分类BMI（kg/m2）合并疾病发病危险性WHO（1998）WHO-WPR（）低体重<18.5<18.5低、但有其它临床情况时则增加正常18.5~

18.5~

普通超重（肥胖前期）25~

23~

增加肥胖I期30~

25~

中度肥胖II期35~

30~

重度肥胖III期40~

非常重中国糖尿病防治指南第101页中国人BMI及腰围与肥胖相关疾病

相对危险度关系BMI（kg/m2)腰围（cm)男≤85cm>85cm女≤80cm>80cm<18.518.5~

增加24.0~增加高>28.0高极高*相对危险度是指与BMI及腰围正常者相比，2型糖尿病、高血压和心血管疾病危险度中国糖尿病防治指南第102页中国上海市区40岁以上

人群BMI分布频率BMI频率（%）男性女性总人群<18.53.683.053.3018.5~37.1733.2434.7723.0~27.0420.4523.0225.0~29.8037.3634.4130.0~

2.305.124.0235.0~0.000.790.4840.0~0.000.000.00

4.538.9161.93中国糖尿病防治指南第103页代谢综合征中国糖尿病防治指南第104页心血管疾病危险原因Framingham研究结果吸烟总胆固醇高血压糖尿病Framingham研究之后尚见原因高胰岛素血症凝血机制异常微量白蛋白尿各种脂质参数异常中心性肥胖中国糖尿病防治指南第105页代谢综合征高血压血脂紊乱（高TG及/或低HDL）糖调整受损2型糖尿病胰岛素抵抗高胰岛素血症全身性肥胖腹型肥胖高尿酸血症PAI-1升高异常LDL微量白蛋白尿等中国糖尿病防治指南第106页代谢异常集结存在情况命名及含义

DM/IGRHTNDYSOBIR其它多危险原因综合征+++CHD（EKG）UA↑代谢综合征+++++MAU胰岛素抵抗综合征++++X综合征Reaven综合征++++多发代谢综合征++++CVDGHO综合征+++“死亡四重奏”+++中心性CHAOS++CHD、卒中

DM/IGR：糖尿病/糖调整受损；CHD：冠心病；HTN：高血压；UA：尿酸；DYS：血脂紊乱；MAU：微量白蛋白尿；OB：肥胖；CVD：动脉粥样硬化性心血管病；IR：胰岛素抵抗中国糖尿病防治指南第107页基本要求：糖调整受损或糖尿病及/或胰岛素抵抗（背景人群钳夹试验中葡萄糖摄取率下四分位数以下）还有以下2个或更多成份动脉压增高≥140/90mmHgWHO(1999)关于代谢综合征工作定义中国糖尿病防治指南第108页*中华医学会糖尿病学分会提议暂用中国肥胖问题工作组提议中国人诊疗分割点：超重：BMI≥

24、肥胖：BMI≥28、中心性肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm血浆甘油三酯增高≥1.7mmol/L及/或低HDL-C，男性＜0.9mmol/L(35mg/dl)，女性＜1.0mmol/L(39mg/dl)中心性肥胖，即WHR男性＞0.90，女性＞0.85，及/或BMI≥30*微量白蛋白尿≥20ug/min或白蛋白/肌酐≥30mg/g中国糖尿病防治指南第109页中国上海市区中国人中

常见成人代谢病当前情况≥15yrs(n=2978)≥40yrs(n=1668)超重/肥胖32.98%38.90%糖尿病/糖调整受损19.51%25.23%血脂紊乱58.26%72.24%高血压35.36%42.27%无任何代谢异常29.08%14.33%中国糖尿病防治指南第110页中国上海市区40岁以上中代谢综合征患病与BMI关系糖尿病高血压血脂紊乱Frequency(%)BMI≥25BMI18.5-<25中国糖尿病防治指南第111页普通人群中代谢紊乱组合成份

（糖尿病/糖调整受损、高血压、血脂紊乱）无代谢紊乱一个代谢紊乱二种代谢紊乱三种代谢紊乱%中国糖尿病防治指南第112页上海市区中国成人代谢综合征患病率10%（不包含肥胖病）至20%（包含肥胖病）60-69岁者是20-29岁者10倍中国糖尿病防治指南第113页成人代谢综合征发病示意图遗传原因环境原因肥胖全身性中心性组织胰岛素抵抗代谢综合征糖尿病血脂紊乱高血压动脉粥样硬化冠状血管脑血管周围血管中国糖尿病防治指南第114页胰岛素抵抗中心型肥胖低HDL-胆固醇微量白蛋白尿，等高VLDL甘油三脂高血压危险原因心、脑血管疾病代谢综合征冰山2型糖尿病IGT中国糖尿病防治指南第115页高危人群筛查及三级预防

《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组中国糖尿病防治指南第116页糖尿病严重性和危害性当前全世界糖尿病人数已逾一亿,其并发症已成为主要和日益严重健康问题2型糖尿病占我国糖尿病人群90%以上，它血管并发症使人们丧失劳动能力,预期寿命缩短8-12年糖尿病治疗花费也成为许多国家不堪重负压力美国1987年糖尿病耗资204亿美元美国1998年糖尿病高达1000亿美元我国2型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血脂方面得到充分治疗，每个月治疗费用也近1000元人民币这种花费有二分之一是用于大血管并发症治疗中国糖尿病防治指南第117页循证医学提醒大庆糖尿病预防研究芬兰DPS(DiabetesPreventionStudy)美国DPP(DiabetesPreventionProgram)欧洲Stop-NIDDM研究糖尿病是主要公共健康问题，造成巨大经济负担IGT、IFG是2型糖尿病最主要危险原因，伴有肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史则危险性更大筛查方法简单易行生活方式及药品干预确实有效，可同时降低血压和调整血脂中国糖尿病防治指南第118页在高危人群进行干预预防

糖尿病合理性

2型糖尿病发病存在两阶段模式从糖耐量正常(NGT)演变为IGT在此阶段胰岛素抵抗起主要作用从IGT深入恶化为糖尿病在此阶段胰岛素抵抗和胰岛素分泌功效损害都起主要作用胰岛素抵抗来自遗传和“有害”环境原因共同作用中国糖尿病防治指南第119页环境原因中饮食摄入过多和体力活动降低引发肥胖是2型糖尿病在全世界流行最主要原因健康饮食和增加体力活动为主要内容生活方式干预将有利于高危人群预防糖尿病，降低研究对象血压及血甘油三酯水平,预防心血管疾病作用中国糖尿病防治指南第120页药品干预预防糖尿病必要性

可行性和不足大庆研究生活方式干预使胰岛素抵抗较轻组IGT者每百人年糖尿病发病率下降44.3%在胰岛素抵抗严重组仅下降28.8%国外研究生活方式干预在非肥胖者糖尿病每百人年发病率下降63%，在肥胖者每百人年发病率下降49%在OGTT2小时血糖<153mg/dl者每百人年发病率下降75%，在OGTT2小时血糖>173mg/dl者每百人年发病率下降47%有相当数量IGT者对生活方式干预疗效尚不满意,需考虑药品干预中国糖尿病防治指南第121页全世界有几个药品干预预防糖尿病临床试验，包括药品有二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂、奥利司他和格列齐特国内外研究都证实药品干预预防糖尿病是有效药品干预预防糖尿病必要性

可行性和不足中国糖尿病防治指南第122页糖尿病一级预防

——预防糖尿病发生在普通人群宣传糖尿病防治知识在重点人群开展糖尿病筛查在高危人群如糖调整受损、肥胖患者中降低糖尿病发病率提倡健康生活方式适当开展药品预防中国糖尿病防治指南第123页普通人群加强宣传糖尿病知识，如糖尿病定义、症状、体征、常见并发症以及危险原因提倡健康行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡定时检验，一旦发觉有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实施干预糖尿病一级预防

——预防糖尿病发生中国糖尿病防治指南第124页筛查方法推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)进行OGTT有困难情况可仅监测空腹血糖。仅测空腹血糖而有漏诊可能性毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检伎俩糖尿病一级预防

——预防糖尿病发生中国糖尿病防治指南第125页重点人群为：年纪≥45岁体重≥正常体重115％或体重质量指数（BMI）≥25／kg／M2者有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者有高血压和/或心脑血管病变者糖尿病一级预防

——预防糖尿病发生中国糖尿病防治指南第126页重点人群为：年纪≥30岁妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重≥４kg）者；有不能解释滞产者有多囊卵巢综合征妇女常年不参加体力活动者使用一些特殊药品者，如糖皮质激素、利尿剂等糖尿病一级预防

——预防糖尿病发生中国糖尿病防治指南第127页重点人群中预防糖尿病办法糖尿病教育，尤其是糖尿病危险原因控制，如肥胖、活动降低、不适当营养及生活方式等加强筛查，尽早检出糖尿病利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检利用其它体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检经过各级医院门诊检验加强对非内分泌专科医生培训，使之能尽早发觉糖尿病对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其它与糖尿病相关疾病住院者，进行常规筛查糖尿病一级预防

——预防糖尿病发生中国糖尿病防治指南第128页生活方式干预，相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益主食降低2-3两/日运动增加150分钟/周体重降低5%～7%改变生活方式目标使BMI到达或靠近24，或最少降低5-7%最少降低每日总热量400～500卡饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入30%以下体力活动增加到250～300分钟/周糖尿病一级预防

——预防糖尿病发生中国糖尿病防治指南第129页强化生活方式干预预防糖尿病可行性瑞典Malmous研究和中国大庆IGT研究分别证实，生活方式干预可使糖尿病发病率降低50%和30-50%芬兰DPS研究证实，生活方式干预可降低糖尿病发病率58%美国DPP试验，研究对象3200人，随访3年，结果表明，生活方式干预使美国人糖尿病发病率降低58%这些结果不但证实生活方式干预在全世界范围有效性和可行性,而且显示中等强度干预现有效又能为广大人群接收并常年坚持糖尿病一级预防

——预防糖尿病发生中国糖尿病防治指南第130页药品干预有相当数量IGT者对生活方式干预疗效尚不满意,需考虑药品干预当前在全世界有几个药品干预预防糖尿病临床试验药品干预对糖尿病预防作用均比生活方式干预效果略逊一筹中国糖尿病防治指南第131页药品干预什么人群需要进行药品干预什么时候开始进行药品干预应用何种药品干预干预要进行多久抑或终生费用与疗效分析（卫生经济学方面都研究）这些都是需要深入考虑中国糖尿病防治指南第132页一级预防目标纠正可控制糖尿病危险原因，降低糖尿病患病率提升糖尿病检出率，尽早发觉和及时处理糖尿病中国糖尿病防治指南第133页糖尿病二级预防

——预防糖尿病并发症防治糖尿病并发症关键是尽早地发觉糖尿病，尽可能地控制和纠正患者高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症危险原因对2型糖尿病病人定时进行糖尿病并发症以及相关疾病筛查，了解病人有没有糖尿病并发症以及相关疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关治疗办法，全方面到达治疗目标中国糖尿病防治指南第134页代谢控制和治疗目标对全部糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，如并发症种类、危害性、严重性及其危险原因等和预防办法等。在糖尿病治疗方面，强调非药品治疗主要性饮食治疗是基础治疗对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控制目标1型糖尿病患者应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测基础上，控制好全天血糖。同时，注意保护残余胰岛β细胞功效中国糖尿病防治指南第135页代谢控制和治疗目标在糖尿病治疗方面，强调必须强调糖尿病治疗要全方面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或靠近正常，体重保持在正常范围，并有良好精神状态血压控制和血脂紊乱纠正以及戒烟等至关主要加强糖尿病教育，使患者掌握相关知识。主动开展和推广自我血糖监测技术，教会患者怎样监测血糖以及监测频度，对用胰岛素治疗病人，应学会自己调整胰岛素用量方法中国糖尿病防治指南第136页有条件医院应加强糖尿病专业与相关专业协作，开展多学科协作进行糖尿病临床和基础研究工作，为糖尿病患者提供有科学依据高质量和便捷综合服务，减轻患者经济负担中国糖尿病防治指南第137页糖尿病并发症筛查对于新发觉糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发觉和处理并发症筛查眼视力、扩瞳查眼底心脏标准12导联心电图、卧位和立位血压肾脏尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮中国糖尿病防治指南第138页并发症筛查神经四肢腱反射立卧位血压音叉振动觉或尼龙丝触觉足足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等问询相关症状血液生化检验血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质糖尿病并发症筛查中国糖尿病防治指南第139页糖尿病并发症筛查必要时作深入检验对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者应深入作眼底荧光造影有下肢缺血者行多普勒超声检验、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值疑有心脏病变者心脏超声、24小时动态心电图和血压监测肾脏病变者肌酐去除率测定怀疑有神经病变者神经传导速度测定、痛觉阈值测定等中国糖尿病防治指南第140页糖尿病并发症筛查必要时作深入检验对于青少年发病和怀疑有1型糖尿病可能患者查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱酸酶抗体以及血胰岛素或C肽水平等对于有胰岛素抵抗表现患者测定空腹血胰岛素和C-肽等中国糖尿病防治指南第141页完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理对于无并发症患者，标准上，2型糖尿病患者应每年筛查一次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，3～5年后应每年筛查一次尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，方便于随访和开展临床研究中国糖尿病防治指南第142页糖尿病三级预防

——降低糖尿病残废率和死亡率，提升糖尿病人生活质量DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压能够降低糖尿病患者死亡率和残废率经过有效治疗，慢性并发症发展在早期是可能终止或逆转中国糖尿病防治指南第143页预防失明：定时地进行眼底并发症筛查在控制好血糖基础上，对于有激光治疗指征视网膜病变，及时给予治疗视网膜剥离和糖尿病性青光眼能够进行手术治疗而防止患者失明糖尿病合并白内障能够经过手术治疗而使患者重见光明糖尿病三级预防

——降低糖尿病残废率和死亡率，提升糖尿病人生活质量中国糖尿病防治指南第144页预防肾功效衰竭严格控制好血糖和血压首选降压药为血管担心素转化酶抑制剂或其受体抑制剂有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白摄入尤其是植物蛋白摄入，能显著地延缓糖尿病肾病发生与发展糖尿病三级预防

——降低糖尿病残废率和死亡率，提升糖尿病人生活质量中国糖尿病防治指南第145页严重周围神经病变如痛性神经病变，患者可在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情能够得到缓解或好转严重糖尿病足病变能够造成患者截肢教会糖尿病患者怎样进行糖尿病控制和足保护，能够是截肢率显著下降糖尿病三级预防

——降低糖尿病残废率和死亡率，提升糖尿病人生活质量中国糖尿病防治指南第146页并发症预防基本标准糖尿病并发症发病机理方面有许多相同之处，并发症预防和治疗基本标准尽可能使血糖降至正常或靠近正常控制好血压纠正血脂紊乱提倡健康生活方式选择科学治疗方法，定时随访建立相互信任医患关系患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家眷主动性，使之能够处理常见糖尿病及其相关问题中国糖尿病防治指南第147页糖尿病一级预防主要是在小区完成，在政府相关部门领导和支持下，需要社会各相关方面帮助和支持，加强社会组织和动员二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更加好管理、教育、护理保健与治疗三级防治需要多学科共同努力小区医疗单位关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理经济有效治疗并发症预防基本标准中国糖尿病防治指南第148页糖尿病管理和教育《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组中国糖尿病防治指南第149页糖尿病是一个复杂慢性终生疾病，糖尿病治疗是一项长久并随病程进展不停调整管理过程，它包含依据糖尿病自然病程和病情及时调整糖尿病治疗方案糖尿病教育,以帮助患者掌握糖尿病自我管理技巧糖尿病并发症监测和治疗糖尿病患者相关数据系统管理中国糖尿病防治指南第150页

糖尿病管理和教育组织

参加糖尿病管理相关人员内分泌医生糖尿病专科护士营养师眼科医生心脏科医生神经科医生肾科医生妇产科医生心理科医生足医其它医务人员在政府和非政府组织工作与糖尿病管理相关人员中国糖尿病防治指南第151页糖尿病管理和教育组织糖尿病教育应被视为糖尿病管理中必不可少组成部分，而不是对治疗补充有计划、有程序对糖尿病患者进行管理和教育制订符合当前糖尿病管理标准糖尿病管理流程和常规（管理手册）

中国糖尿病防治指南第152页(一)提供高质量糖尿病管理和教育

组织结构与糖尿病相关医务人员糖尿病管理流程和工作常规提供糖尿病教育专职人员足部治疗专职人员为糖尿病患者提供相关信息电子和书面记载患者病程、检验结果和治疗过程详细统计中国糖尿病防治指南第153页(二)提供高质量糖尿病管理和教育

组织结构严格定时随访制度提供与糖尿病相关化验和检验试验室对糖尿病管理质量进行监督和评定机制对参加糖尿病管理人员进行再教育机制中国糖尿病防治指南第154页

糖尿病管理中所提供基本服务及时调整糖尿病管理方案每年一次常规并发症检验糖尿病教育急诊热线心脏（内、外）科、肾科、血管外科、产科会诊中国糖尿病防治指南第155页糖尿病管理和教育内容

--初诊糖尿病患者

糖尿病分型和治疗方案确实定糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式和并发症评定（见表9-1，初诊统计）糖尿病知识和自我管理技巧评定该阶段患者应该掌握糖尿病知识和管理技巧为什么是糖尿病，它危害性适应新情况基本能力饮食控制、运动和戒烟基本知识药品使用方法中国糖尿病防治指南第156页糖尿病管理和教育内容

--糖尿病被诊疗最少一个月以后患者糖尿病治疗方案评定和调整对新诊疗糖尿病患者继续评定(表9-1.初诊统计)长久患糖尿病者常规评定（表9-2.随诊统计)依据糖尿病患者详细情况对糖尿病管理方案进行调整和并发症治疗在该阶段患者应该掌握糖尿病知识和管理技巧为：中国糖尿病防治指南第157页对糖尿病更深入和全方面了解糖尿病控制目标怎样制订个体化饮食、运动方案自我血糖监测，对检测结果解释，怎样依据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿糖和尿酮监测及意义更多口服药品和胰岛素知识糖尿病急、慢性并发症防治，血管病变危险因子足部、皮肤、口腔护理妊娠、生病期间对策与糖尿病防治相关卫生保健系统和社会资源利用中国糖尿病防治指南第158页

戒烟

吸烟对糖尿病不良作用吸烟可能促进糖尿病发生发展吸烟与糖尿病大血管并发症相关吸烟与糖尿病微血管并发症相关戒烟干预行为改变:包含自我教育（阅、视、听相关宣传材料）及个别和集体心理咨询药品戒烟:主要采取烟碱替换治疗中国糖尿病防治指南第159页糖尿病治疗《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组中国糖尿病防治指南第160页

糖尿病治疗标准和代谢控制目标

纠正糖尿病患者不良生活方式和代谢紊乱以预防急性并发症发生和减小慢性并发症风险提升糖尿病患者生活质量和保持患者良好感觉是糖尿病治疗目标中不可缺乏成份考虑到患者个体化要求并不可忽略患者家庭和心理原因综合性治疗饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药品治疗降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯中国糖尿病防治指南第161页

2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0中国糖尿病防治指南第162页

生活方式干预---饮食治疗

饮食治疗是全部糖尿病治疗基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病伎俩中不可缺乏组成部分。不良饮食习惯还可造成相关心血管危险原因如高血压、血脂异常和肥胖出现和加重中国糖尿病防治指南第163页

饮食治疗目标和标准

控制体重在正常范围内,确保青少年生长发育单独或配合药品治疗来取得理想代谢控制（血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白质限制饮酒，尤其是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症病人

中国糖尿病防治指南第164页食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人妊娠糖尿病患者应注意叶酸补充以预防新生儿缺点钙摄入量应确保1000~1500mg/天以降低发生骨质疏松危险性

饮食治疗目标和标准

中国糖尿病防治指南第165页

运动治疗运动益处加强心血管系统功效和整体感觉改进胰岛素敏感性改进血压和血脂运动治疗标准适量、经常性和个体化保持健康为目标体力活动天天最少30分钟中等强度活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等中国糖尿病防治指南第166页运动安全性运动与血糖改变全部接收胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗糖尿病患者均应了解运动对血糖急性影响中等强度运动可在运动中和运动后降低血糖水平，增加发生低血糖危险性注意依据运动前后血糖改变调整胰岛素和促胰岛素分泌剂剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物摄入量中国糖尿病防治指南第167页高强度运动可在运动中和运动后一段时间内增高血糖水平并有能可造成连续性高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已显著增高患者，高强度运动还可诱发酮症或酮症酸中毒使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素患者运动时间应在餐后一小时开始

运动安全性中国糖尿病防治指南第168页

运动安全性运动与糖尿病并发症有冠心病患者发生心绞痛、心梗或心律失常危险性增高增殖性视网膜病变患有发生晶状体出血可能性增高神经病变患者发生下肢（尤其是足部）外伤危险性增高中国糖尿病防治指南第169页

血糖监测是糖尿病管理中主要组成部分可被用来反应饮食控制、运动治疗和药品治疗效果并指导对治疗方案调整血糖水平监测可经过检验血和尿来进行，但血糖检验是最理想监测频率取决于治疗方法、治疗目标、病情和个人经济条件监测基本形式是患者自我血糖监测中国糖尿病防治指南第170页血糖自我监测注意事项注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂患者应每日监测血糖1-4次1型糖尿病患者应每日最少监测血糖3-4次伴发其它疾病期间或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体中国糖尿病防治指南第171页

血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间血糖血糖控制良好或稳定病人应每七天监测一天或两天。含有良好并稳定血糖控制者监测次数可更少血糖控制差/不稳定病人或患其它急性病者应天天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测注意事项中国糖尿病防治指南第172页

糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案金标准血糖控制未到达目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检验一次HbA1c血糖控制到达目标糖尿病患者应每年最少检验2次HbA1c中国糖尿病防治指南第173页平均血糖水平mg/dl糖化血红蛋白水平%平均血糖预计值＝30.9×(糖化血红蛋白值)－60.6糖化血红蛋白每改变1%所对应平均血糖改变为30mg/dl.控制目标需要调整改疗中国糖尿病防治指南第174页糖化血清蛋白反应1-2周内血糖平均水平在一些特殊情况下，如透析性贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药品调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反应短期内平均血糖改变不能做为血糖控制目标

中国糖尿病防治指南第175页

尿糖和尿酮体监测尿糖监测尿糖监测不能代替血糖监测尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖改变情况尿糖控制目标应为阴性尿酮体监测是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中主要组成部分

中国糖尿病防治指南第176页糖尿病治疗--口服降糖药

促胰岛素分泌剂:包含磺脲类药品和格列奈类药品。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平双胍类药品:主要抑制肝脏葡萄糖产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性作用中国糖尿病防治指南第177页

糖尿病治疗--口服降糖药

-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖吸收，降低餐后血糖格列酮类药品:属胰岛素增敏剂，可经过降低胰岛素抵抗而增强胰岛素作用中国糖尿病防治指南第178页选择降糖药品应注意事项肥胖、副作用、过敏反应、年纪及其它健康情况如肾病、肝病可影响药品选择联适用药宜采取不一样作用机制降糖药品口服降糖药品联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采取胰岛素与降糖药联合治疗或单独胰岛素治疗中国糖尿病防治指南第179页选择降糖药品应注意事项三种降糖药品之间联合应用安全性和花费-效益比还有待评定严重高血糖患者应首先采取胰岛素降低血糖，降低发生糖尿病急性并发症危险性。待血糖得到控制后，可依据病情重新制订治疗方案中国糖尿病防治指南第180页

糖尿病治疗—胰岛素正常人胰岛素素生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌40-50%，其主要生理作用是调整肝脏葡萄糖输出速度与大脑及其它器官对葡萄糖需要间平衡。餐时胰岛素主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖输出和促进进餐时吸收葡萄糖利用和储存

中国糖尿病防治指南第181页基础和进餐时胰岛素分泌模式时间10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)餐后血糖餐时胰岛素分泌中国糖尿病防治指南第182页1型糖尿病或晚期2型糖尿病胰岛素替换治疗胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）中国糖尿病防治指南第183页惯用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效连续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长久有效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1双峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1双峰10-1614-18中国糖尿病防治指南第184页2型糖尿病胰岛素补充治疗在2型糖尿病病程早期：当血糖较高时采取胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随即，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药品治疗在2型糖尿病病程晚期：大多数2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好控制。在口服降糖药逐步失去控制血糖能力时候，可采取口服降糖药和中效或长期有效胰岛素联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采取每日屡次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素治疗方案同1型糖尿病中国糖尿病防治指南第185页2型糖尿病治疗程序新诊疗2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药品之间联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药品治疗口服单药治疗口服药间联合治疗中国糖尿病防治指南第186页2型糖尿病治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药品之间联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药**和胰岛素（中效或长期有效制剂每日1-2次）间联合血糖控制不满意屡次胰岛素***胰岛素补充治疗胰岛素替换治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；**肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；***如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂中国糖尿病防治指南第187页特殊情况下糖尿病管理《中国糖尿病防治指南》

全国推广项目指导组中国糖尿病防治指南第188页糖尿病与妊娠中国糖尿病防治指南第189页妊娠期间糖尿病分类糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊疗之后发生妊娠者妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发觉糖尿病中国糖尿病防治指南第190页妊娠高血糖危害对母亲危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症发生和发展对胎儿危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤危险）和新生儿低血糖发生危险性中国糖尿病防治指南第191页糖尿病妇女妊娠前准备

计划妊娠病史和体检糖尿病病程急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变详细糖尿病治疗情况其它伴随疾病和治疗情况月经、生育、节育史家庭和工作单位支持情况中国糖尿病防治指南第192页受孕前准备开始口服叶酸停用口服降糖药品，改为用胰岛素控制血糖停用他汀类药品严格将血压控制在<130/80mmHg。将控制高血压血管担心素转换酶抑制剂或血管担心素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂中国糖尿病防治指南第193页受孕前准备严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖（毛细血管全血）在70-110mg/dl之间；餐后血糖在90-140mg/dl之间检验有没有视网膜病变并对视网膜病变加强治疗加强糖尿病教育戒烟中国糖尿病防治指南第194页妊娠期间糖尿病管理尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次针对妊娠妇女糖尿病教育亲密监测血糖谱。血糖控制目标是正常毛细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内。尤其要防止酮症发生。如血糖高于正常上限,应考虑开始胰岛素治疗中国糖尿病防治指南第195页妊娠期间糖尿病管理饮食计划：应有利于确保孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇体重每3个月进行一次眼底检验并做对应治疗加强胎儿发育情况监护，常规超声波检验了解胎儿发育情况如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽可能采取阴道分娩分娩时和产后加强血糖监测，保持良好血糖控制中国糖尿病防治指南第196页分娩后糖尿病管理分娩后数日内胰岛素用量会显著降低，应注意血糖监测，适时降低胰岛素用量，防止低血糖多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素，且无须口服降糖药分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评定血糖代谢情况并进行终生随访部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成为永久性1型或2型糖尿病健康教育中国糖尿病防治指南第197页糖尿病合并妊娠时特殊问题视网膜病变：可因妊娠而加重。在怀孕前逐步使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗可降低糖尿病视网膜病变加重危险性糖尿病肾病：妊娠可造成暂时肾功效减退或永久性损害高血压：妊娠高血压可加重妊娠妇女已经有糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压中国糖尿病防治指南第198页糖尿病合并妊娠时特殊问题神经病变：胃轻瘫、尿潴留、对低血糖反应性降低、体位性低血压将增加妊娠期糖尿病管理难度心血