中心静脉导管相关感染指南专家讲座

血管内导管相关感染

预防与治疗

重症医学科高磊

中心静脉导管相关感染指南第1页序言在临床工作中，尤其是在ICU，血管内置管是不可或缺处置伎俩。各种形式导管成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持主要路径。然而，随之产生导管相关并发症，包含机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出。这类并发症可延长患者住院时间，增加患者病死率，而且加重医疗负担。所以，采取有效办法降低导管相关感染发生就显得更为必要。中心静脉导管相关感染指南第2页血管内导管类型

依据置入血管类型分为周围静脉导管、中心静脉导管、动脉导管；依据穿刺部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉导管(PICC)、锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管；依据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管中心静脉导管相关感染指南第3页血管内导管相关感染概念

1．出口部位感染：指出口部位2cm内红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位渗出物培养出微生物，可伴有其它感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。2．隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道触痛、红斑和（或）大于2cm硬结，伴或不伴有血行感染。3．皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发破裂或引流，或表面皮肤坏死。可伴或不伴有血行感染。4．导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)：指留置血管内装置患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养最少一次结果阳性，同时伴有感染临床表现，且除导管外无其它明确血行感染源。中心静脉导管相关感染指南第4页

在明确CRBSI时应注意区分感染是直接源于导管还是因其它感染部位造成血行感染，因为有些菌血症可能是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内取得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关血行感染仅限于导管感染造成血行感染，能够排除其它部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但当前临床实际过程中二者较难区分。中心静脉导管相关感染指南第5页流行病学1.感染发生率：各种类型导管血行感染发生率不一样,以千导管留置日统计,为（2.9～11.3）/1000导管日。发生血行感染率较高分别为切开留置周围静脉导管及带钢针周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长久留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。CRBSI不但与导管类型相关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间相关。中心静脉导管相关感染指南第6页病原体2.病原体：革兰阳性菌是最主要病原体。常见致病菌有凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是因为皮肤污染引发，约占CRBSI30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见病原菌，当前约占院内血行感染13.4%,而耐万古霉素肠球菌感染发生率也在增加。其它致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。伴随广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中百分比越来越高。白色念珠菌也是常见病原体，念珠菌引发血行感染率为5.8%。长久接收全肠外营养患者，念珠菌感染机会也会增多，在骨髓移植患者中可到达11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接收免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。中心静脉导管相关感染指南第7页感染方式3.感染方式：微生物引发导管感染方式有以下三种：（1）皮肤表面细菌在穿刺时或之后，经过皮下致导管皮内段至导管尖端细菌定植，随即引发局部或全身感染；（2）另一感染灶微生物经过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引发CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,造成管腔内细菌繁殖，引发感染。其中，前两种属于腔外路径，第三种为腔内路径。中心静脉导管相关感染指南第8页病死率4.病死率：病原菌种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引发CRBSI死亡率高达8.2%。凝固酶阴性葡萄球菌所致CRBSI死亡率较低，约为0.7%。真菌所致导管相关感染死亡率国内外尚无统计数据。中心静脉导管相关感染指南第9页CRBSI诊疗临床表现

CRBSI临床表现常包含发烧、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。还有医院取得性心内膜炎，骨髓炎和其它迁徙性感染症状。因为其缺乏特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊疗。

有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见。凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI主要病原菌，该菌极少引发感染局部或全身征象。若置管部位有显著炎症表现，尤其是当患者同时伴有发烧或严重全身性感染等临床表现时，应考虑CRBSI系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引发。

在缺乏试验室检验依据时，含有血行感染临床表现患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为CRBSI间接证据。

中心静脉导管相关感染指南第10页确诊诊疗标准1.确诊：具备下述任1项，可证实导管为感染起源：（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，二者菌落计数比（导管血：外周血）≥5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性最少早2h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。

中心静脉导管相关感染指南第11页临床诊疗2.临床诊疗：具备下述任1项，提醒导管极有可能为感染起源:（1）含有严重感染临床表现，并导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其它感染起源可寻，并在拔除导管48h内未用新抗生素治疗，症状好转；（2）菌血症或真菌血症患者，有发烧、寒颤和/或低血压等临床表现且最少两个血培养阳性（其中一个起源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（比如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其它可引发血行感染起源可寻。中心静脉导管相关感染指南第12页拟诊3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染起源：（1）含有导管相关严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发烧、寒颤和/或低血压等临床表现且最少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（比如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其它可引发血行感染起源可寻。中心静脉导管相关感染指南第13页导管部位与感染穿刺部位细菌密度与感染：惯用深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉。右侧颈内静脉细菌定植发生率低于左侧（31％比53％），锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（27％比15％）。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点选择更含有优势。中心静脉导管相关感染指南第14页导管部位与血栓超声研究结果提醒，ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5％，而颈内静脉血栓发生几率是锁骨下4倍。中心静脉导管相关感染指南第15页几个路径选择导管留置时间与用途:在选择穿刺部位时应兼顾导管用途和留置时间。假如拟留置导管时间短于5～7d,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。不过应用超出5～7d导管，考虑选择锁骨下静脉，其含有相对低感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。

中心静脉导管相关感染指南第16页超声引导优势

应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间关系。进针深度与准确性可显著增加操作成功率，提升穿刺速度，降低了穿刺引发机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症发生率等。另外，采取超声对深静脉导管实施监测,可提升并发症早期诊疗。中心静脉导管相关感染指南第17页定时更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染方法。中心静脉导管相关感染指南第18页定时更换导管无必要1.中长周围静脉导管：与周围静脉导管和中心静脉导管相比较，中长周围静脉导管感染发生率最低，仅为0.2/1000导管日。2.中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化静脉导管)：研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危险高峰表现为导管置入前几日，在2周之内导管感染风险相对较低，再次置管不可防止增加了穿刺所致机械损伤，定时更换（3d或者7d）并没有显示出CRBSI发生率降低。中心静脉导管相关感染指南第19页无必要留置即应拔除不过伴随导管留置时间延长，导管护理操作增加，CRBSI发生依然有增大可能。所以当血管内导管不再为医疗所必需时,马上将其拔除，恢复人体正常生理屏障。中心静脉导管相关感染指南第20页急诊置入导管应尽快更换研究认为不严格置管过程，相对危险系数为2.1。假如在导管置管过程中，进行严格无菌操作，导管相关感染发生下降近6.3倍，说明置管时是否严格无菌操作，与导管相关感染危险发生显著相关。在实际临床工作中，因为工作环境，可能会出现紧急置管，假如不能满足完全严格无菌，导管留置不宜超出48h，依据病情，尽快无菌环境下重新置管。中心静脉导管相关感染指南第21页多腔导管仍有必要对于多腔导管进行医疗操作增多，往往带来了高CRBSI风险，新近研究分析，和单腔导管相比较而言，多腔导管确实存在较高感染风险，不过增加感染率被多腔导管带来便利所抵消，发觉感染与管腔数量之间相关性被部分减弱，说明了继续使用多腔导管必要性。

中心静脉导管相关感染指南第22页多腔导管仍有必要尽可能选择导管接头和管腔最少中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要中心静脉导管相关感染指南第23页不常规推荐抗生素涂层导管

抗生素涂层导管主要抗生素涂层导管分为：（1）氯已定（洗必泰）/银化磺胺嘧啶涂层导管；（2）米诺环素/利福平涂层导管；（3）铂/银涂层导管；（4）银套管导管等不一样特征导管。年前多项研究显示抗生素涂层导管能够降低CRBSI发生，降低血行感染所致死亡率，从疾病预防层面看，节约了抗感染治疗费用。中心静脉导管相关感染指南第24页不常规推荐抗生素涂层导管

但有研究显示抗生素涂层中心静脉导管能够降低CRBSI发生，但不能改进患者预后。一项随机对照多中心研究显示,使用抗生素涂层导管后,凝固酶阴性葡萄球菌定植显著降低，但念珠菌定植反而增加。年包括银铂涂层导管研究和年包括银涂层多腔导管研究都未显示导管细菌定植和菌血症发生率改变。中心静脉导管相关感染指南第25页不推荐全身抗生素预防CRBSI全身抗生素预防研究显示预防使用万古霉素不能降低CRBSI发生率，即使严重免疫抑制情况下也不能表现出其预防优势，预防使用可能产生耐万古霉素肠球菌；一样，应用替考拉宁也不能降低CRBSI发生，所以认为全身抗生素使用可能对预防CRBSI并无益处。

中心静脉导管相关感染指南第26页不推荐局部抗生素预防CRBSI局部抗生素软膏预防盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处使用可减小CRBSI发生，但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素，地衣杆菌素，多黏菌素油膏在静脉导管置管处使用也降低了CRBSI风险，但增加了念珠菌感染风险。

中心静脉导管相关感染指南第27页消毒手部消毒：导管穿刺及护理操作者无菌操作技术非常主要。手部消毒是其中最主要步骤。近年来，“手部消毒”不一样于“皂液洗手”概念已日益明确，选取70％（V/V％）酒精进行手部消毒，较之皂液洗手明确而显著地降低了ICU内取得性感染发生率。手部消毒、严格无菌技术、规范消毒置管操作后,导管相关感染发生率有着显著降低。其中手部消毒是限制订植主要伎俩之一。研究显示,应用普通肥皂对于预防细菌感染不能到达应有效应,应常规采取70％酒精消毒双手。导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手。中心静脉导管相关感染指南第28页无菌操作：导管穿刺置入和日常护理中应尽可能采取非接触无菌技术。严格无菌操作可显著降低中心静脉置管患者CRBSI发生率。导管置管感染危险相关原因包含：导管（留置针）种类（塑料>金属）、穿刺部位（股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉）、放置方法（切开置管>经皮穿刺置管）、导管腔数（3>2>1）和导管留置时间。中心静脉导管相关感染指南第29页消毒剂选择

皮肤消毒剂选择：置管和护理时皮肤消毒应选取适当消毒剂。2％洗必泰常作为首选,也可选取2％碘酊、以及0.5%～1％碘伏或70％酒精进行消毒。洗必泰和碘酊效果优于碘伏。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。中心静脉导管相关感染指南第30页消毒剂选择推荐意见：血管内导管置管和局部换药时皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%～2％碘酊中心静脉导管相关感染指南第31页敷料选择敷料选择及更换：穿刺术野覆盖保护普通使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。对于出汗较多患者或导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，最少1周更换1次敷料，纱布则需2d更换一次。关于洗必泰敷贴研究分析显示，使用该敷贴，能够降低病原菌在静脉导管和留置点定植，导管相关感染下降，能够显著降低医疗费用。中心静脉导管相关感染指南第32页八、其它策略导管稳定装置：缺乏缝线固定和导管活动增加，能够增加CRBSI发生率。封管：沉积在导管中纤维蛋白性血栓是微生物定植好发部位，肝素可降低血栓发生而降低感染，使用低剂量肝素是方便且有效预防CRBSI方法。中心静脉导管相关感染指南第33页封管液选择导管血栓形成多发生于导管置入最初数小时内。研究显示，预防性使用肝素显著降低中心静脉相关性导管血栓，降低了微生物定植，而且可能降低了导管相关菌血症发生。肺动脉导管使用肝素封管后，导管放置最初24h中血栓形成危险性显著降低。有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，能够使CRBSI发生率显著下降，不过这种预防策略有造成耐万古霉素肠球菌等耐药细菌出现危险，故不予推荐。中心静脉导管相关感染指南第34页九、治疗导管相关感染处理当临床出现可能导管感染表现时，治疗方案主要包含导管本身处理、全身或局部抗生素使用以及必要检验和化验，治疗方案制订除了参考临床表现、可能造成感染病原微生物流行病学资料以外，不一样导管类型也是必须考虑问题。中心静脉导管相关感染指南第35页拔除导管时机导管处理：临床拟诊导管相关感染时，应该考虑临床相关原因后再做出是否拔除或者更换导管决定，这些原因主要包含：感染程度和性质、导管对于患者意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生额外费用等。中心静脉导管相关感染指南第36页拔除导管时机推荐意见：当怀疑导管相关感染时，应马上拔除周围静脉导管,并进行导管与外周血标本培养中心静脉导管相关感染指南第37页拔除导管时机中心静脉导管：这类导管是导管相关感染中最常见感染源。在临床出现导管相关感染表现早期，通常难以取得即时病原学证据。所以，大多数情况需要医生依据临床经验和相关感染流行病学资料做出判断。假如患者合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏器功效不全等），或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其它原因解释严重感染、感染性休克，应该拔除导管。中心静脉导管相关感染指南第38页拔除导管时机研究显示，仅依据临床症状判断导管相关感染时，拔除导管约四分之三被证实是无菌；所以，在仅出现发烧，不合并低血压或脏器功效衰竭时，能够选择保留导管或原位使用导丝更换导管，而无须常规拔除导管。不论选择以上何种办法，均应留取两份血液样本进行定量或半定量培养（一份来自导管内、一份来自外周静脉血），方便提升确诊率。当保留导管患者出现难以解释连续性发烧或怀疑导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除导管。中心静脉导管相关感染指南第39页拔除导管时机仅有发烧患者（如血流动力学稳定，无连续血行感染证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养。怀疑中心静脉导管造成发烧，同时合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿时应该马上拔除导管中心静脉导管相关感染指南第40页拔除导管时机凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是造成导管相关感染常见致病菌，对其对应临床特点和预后还有一定争议，有待深入研究。有报道显示：感染发生后早期拔除导管能够很大程度上缩短菌血症时程。尽管有46％病例在保留导管条件下也能成功控制感染，但部分病例出现了菌血症重复。当有证据表明导管并发金葡菌感染时，应马上拔除导管，能够选择新部位重新置管，拔除导管应进行尖端培养。因为金葡菌血症发生感染性心内膜炎高风险性，如无禁忌，有条件时，应进行心脏超声检验，以确定是否存在感染性心内膜炎，并依据实际情况制订个体化治疗方案，防止因诊疗不明造成治疗延误或者疗程不妥。中心静脉导管相关感染指南第41页拔除导管时机即使葡萄球菌是造成导管相关感染最常见病原微生物，不过依然有大量其它种类致病微生物如：革兰阴性杆菌、分枝杆菌、真菌等能够造成导管源性感染，所以我们应该对这些微生物引发足够重视。对于革兰阴性杆菌造成导管相关菌血症，研究显示保留导管更易出现菌血症复发，而在感染后马上拔除导管则能够提升治疗成功率。

中心静脉导管相关感染指南第42页拔除导管时机念珠菌血症在血行感染中所占百分比呈显著增加趋势。多项研究显示，念珠菌血症时保留感染导管会显著增加连续菌血症几率以及病死率；马上拔除导管可提升抗真菌治疗效果，缩短念珠菌血症时间，并降低病死率。中心静脉导管相关感染指南第43页抗生素治疗一旦怀疑血管内导管相关感染，不论是否拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并马上进行抗生素治疗。依据临床表现和感染严重程度，以及导管相关感染病原菌是否明确，可分为经验性抗生素应用、目标性抗生素应用以及CRBSI严重并发症处理。中心静脉导管相关感染指南第44页抗生素治疗经验性抗生素应用：鉴于危重患者发生导管相关感染后，易造成感染性休克或加重器官功效损害，早期经验性药品治疗就显得很有必要。导管相关感染初始抗生素应用通常起始于经验性治疗，而初始抗生素药品选择则需要参考患者疾病严重程度、可能病原菌、以及当初当地病原菌流行病学特征。中心静脉导管相关感染指南第45页抗生素治疗对于危重患者或者免疫功效低下患者，应注意覆盖革兰阴性杆菌,而常见不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌耐药现象非常普遍。另外，若考虑导管相关感染病源微生物是真菌时，因真菌血症可造成危