伤寒论讲义阳明病篇讲解专家讲座

《伤寒论讲义》

阳明病篇伤寒论教研室方剑锋伤寒论讲义阳明病篇讲解第1页概论–阳明生理足阳明胃——主受纳手阳明大肠——主传导吸收营养，排除糟粕，化生津液和阳气伤寒论讲义阳明病篇讲解第2页概论–阳明病理阳明病病因外感温热之邪，或风寒之邪化燥素体液亏阳盛，或挟有宿食治疗失误，伤津助热伤寒论讲义阳明病篇讲解第3页概论–阳明病理阳明病性质阳明病是外感病过程中，阳气偏亢，邪热最盛阶段---里实热证。是否也有寒证、虚证？伤寒论讲义阳明病篇讲解第4页概论–阳明病理阳明病病机燥热：无形之热、有形之结。湿热：热与湿合，湿热郁蒸。血热：由气入血，进而迫血妄行或瘀血内结伤寒论讲义阳明病篇讲解第5页概论–阳明病理阳明病治则热证–清法（白虎汤等）实证–下法（三承气等）清下实热，保留津液，不可妄用发汗、利小便伤寒论讲义阳明病篇讲解第6页概论–阳明病理阳明病传变太阳少阳三阴（太阴多见）阳明伤寒论讲义阳明病篇讲解第7页阳明病辨证纲要[原文]*：阳明之为病，胃家实是也。(180)《灵枢•本输篇》“大肠，小肠皆属于胃”《素问•通评虚实论》“邪气盛则实”伤寒论讲义阳明病篇讲解第8页阳明病辨证纲要[原文]：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。(179)伤寒论讲义阳明病篇讲解第9页阳明病辨证纲要[原文]：本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发烧无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。(185)[原文]：伤寒转系阳明者。其人濈然微汗出也。(188)伤寒论讲义阳明病篇讲解第10页阳明病辨证纲要[原文]*：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。(182)恶寒与发烧，是太阳病与阳明病判别关键点。伤寒论讲义阳明病篇讲解第11页阳明病辨证纲要[原文]：问曰：病有得之一日，不发烧而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。(183)恶寒原因？恶寒特点？判别：太阳、少阳、三阴。伤寒论讲义阳明病篇讲解第12页阳明病辨证纲要[原文]：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。(184)伤寒论讲义阳明病篇讲解第13页阳明病辨证纲要[原文]：伤寒三曰，阳明脉大。（186）阳明为多气多血之经，外邪侵入阳明，正盛邪亦实，应之于脉则必大而有力。伤寒论讲义阳明病篇讲解第14页小结形成原因基本病机病邪特征主要治则伤寒论讲义阳明病篇讲解第15页阳明病热证-栀子豉汤证[原文]：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发烧汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。(221)伤寒论讲义阳明病篇讲解第16页阳明病热证-栀子豉汤证若误用汗法，则夺液伤津，津伤更甚，邪热愈炽，而致胃躁成实，增加烦躁，心愦愦，谵语等证。若误用温针，以火助火，炽热内犯神明，更见怵惕不安，烦躁不得眠等证。若误用下法，则无形邪而反而内陷，郁于胸膈之间，邪热烦扰，则见心中懊憹不适。误下较误汗、误温针为轻，可用栀子豉汤，清宣郁热。伤寒论讲义阳明病篇讲解第17页阳明病热证-栀子豉汤证[原文]：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。(228)伤寒论讲义阳明病篇讲解第18页阳明病热证-栀子豉汤证阳明无形邪热，早用攻下，不得清解，而内郁胸膈，表现为心中懊憹为主证，或兼有饥不欲食，但头汗出等，可用栀子豉汤清宣郁热。伤寒论讲义阳明病篇讲解第19页阳明病热证-白虎汤证[原文]：伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。(176)[原文]：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。(219)伤寒论讲义阳明病篇讲解第20页阳明病热证-白虎汤证腹满—热气内结，气窒不行；身重，难以转侧—阳明热盛，经气壅滞口不仁--胃热灼津耗气（胃之窍出于口）；面垢---胃热熏蒸，津液上泛；谵语---热扰神明；遗尿---热甚神昏，膀胱不约；自汗出---热自津液外泄。伤寒论讲义阳明病篇讲解第21页阳明病热证-白虎汤证病机：阳明热势充满，津液耗伤。治法：辛寒清气保津。方药：白虎汤（石膏、知母、炙甘草、粳米。张锡纯主张用淮山代用粳米）误治变证：误汗则谵语甚---津愈伤热愈炽；误下则邪热内陷，热蒸于上则额上生汗，阳不外达则手足逆冷。伤寒论讲义阳明病篇讲解第22页阳明病热证-白虎汤证临床利用：呼吸系统：普通感冒、流感、病毒感染、大叶性肺炎、急性支气管炎等流行性乙型脑炎（50年代石家庄地域用本方治疗乙脑，属于“暑热证”取得良效）流行性出血热，以发烧期常出现高热、口渴、烦躁、谵妄、颜面潮热等阳明热盛表现,白虎汤为首选方剂。伤寒论讲义阳明病篇讲解第23页阳明病热证-白虎汤证中暑：发烧，伴有面色潮红、胸闷、皮肤灼热等现象，还有大量出汗、脉搏増快等。糖尿病（传统“三消”）白虎汤加天花粉、沙参、麦冬、玉竹。胃火牙痛，如牙周痛、牙龈炎等属于胃热阴虚。痿症—阳明伤寒论讲义阳明病篇讲解第24页阳明病热证-白虎加人参汤证[原文]：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。(168)[原文]：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎人参汤主之。(169)伤寒论讲义阳明病篇讲解第25页阳明病热证-白虎加人参汤证[原文]：伤寒脉浮，发烧无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。(170)[原文]：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。(222)伤寒论讲义阳明病篇讲解第26页阳明病热证-白虎加人参汤证大热：表里俱热（168）—阳明邪热炽盛。[注：（169）无大热指热结在里]大渴：大渴、欲饮水数升(168)口燥渴(169)渴欲饮水(170、222)舌苔干燥：舌上干燥（168）热盛津伤时时恶风（168），背微恶寒（169）——汗多肌疏，津气两伤脉洪大（26）——邪热炽盛伤寒论讲义阳明病篇讲解第27页阳明病热证-白虎加人参汤证原文互参：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎人参渴主之”（26）伤寒论讲义阳明病篇讲解第28页阳明病热证-白虎加人参汤证阳明四大证？白虎汤VS白虎加人参汤脉象区分？病机：阳明胃热炽盛，津气两伤治则：辛寒清热，益气生津伤寒论讲义阳明病篇讲解第29页阳明病热证-猪苓汤证[原文]：若脉浮发烧，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(223)伤寒论讲义阳明病篇讲解第30页阳明病热证-猪苓汤证[原文]：若脉浮发烧，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(223)阳明气分有热津液不足水热互结于下焦膀胱伤寒论讲义阳明病篇讲解第31页阳明病热证-猪苓汤证病机：阴虚有热，水热互结，水气不利。治则：滋阴清热利水方药：猪苓汤二苓，泽泻——淡渗利水滑石——清热祛湿阿胶——润燥滋阴伤寒论讲义阳明病篇讲解第32页阳明病热证-猪苓汤证[原文]：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(224)猪苓汤禁例伤寒论讲义阳明病篇讲解第33页叶执中病案患者高某，酷暑时用冷水盥洗周身，又在树阴下休息多时，遂感冒。夜间自服生姜汤不效，又服荆防、苏叶等解表方，药后病反加剧。遂至身热汗出，仰卧如僵，昏聩谵语，遗尿不知，口钝拙。只能呼一“得”字，昼夜不停声。曾请两老中医予二陈、竹沥、旋覆花、橘红、胆星、瓜蒌、天竺黄等，病如故。伤寒论讲义阳明病篇讲解第34页叶执中病案其亲邀我诊治，我认为病情与三阳合病相符合，恰好适用白虎汤，自认为成竹在胸。诊查，舌上屋苔，脉躁急，其余病状如前述。虽颜面稍润，而身亦无汗，皮肤亦不甚热，大非前日构想所及，盖以错过时机，与身热汗出之白虎汤证不相符合，然舌无苔，脉未沉实，则无燥结，不宜泻下。非舌绛而干，脉弱而数，则又不宜轻滋，脉虽躁急，至数不紊，则邪气虽盛，而精气未夺。伤寒论讲义阳明病篇讲解第35页叶执中病案除仍用白虎汤外，尚无他法。遂以石膏6钱，知母3钱，余药相当。叠进二剂，药无增减，诊之，脉亦不见少衰，认为药力尚不足够，遂改石膏8钱，知母4钱，仍服2剂。服后其母代诉：服第三服药，曾泻稀便一次，服四剂后，连泻三四次。按其脉仍躁急，却不复充实有力，见患者护其少腹，知其腹痛，此时我已倍感为难。伤寒论讲义阳明病篇讲解第36页叶执中病案重复思索，认为连泻数次，下部热已除，