创伤后应激障碍课件专家讲座

Posttraumaticstressdisorder(PTSD)创伤后应激障碍陈发展

同济大学从属东方医院临床心理科创伤后应激障碍课件第1页创伤后应激障碍发展历史精神医学第一页患者偏好安全性、耐受性和预期不良反应药品药理学特征既往对药品反应创伤后应激障碍课件第2页34创伤与应激相关障碍第一页15反应性依恋障碍创伤后应激障碍适应障碍26抑制性社会融入障碍急性应激障碍其它特定/非特定性AmericanPsychiatricAssociation..FifthEditionDSM-5创伤后应激障碍课件第3页创伤后应激障碍定义精神医学第一页既往对药品反应PTSD是因为受到异乎寻常威胁性、灾难性心理创伤后造成延迟出现和长久维持精神障碍。应激源症状特征创伤性反应创伤后应激障碍课件第4页创伤后应激障碍定义精神医学第一页既往对药品反应全部些人经历类似事件都会感到巨大痛苦，常引发恐惧、害怕、无助感。创伤后应激障碍课件第5页创伤后应激障碍定义精神医学第一页患者偏好安全性、耐受性和预期不良反应药品药理学特征既往对药品反应对未来情绪体验含有创伤性影响对躯体或生命产生极大伤害或威胁创伤性体验创伤后应激障碍课件第6页创伤事件暴露方式DSM-5第一页患者偏好安全性、耐受性和预期不良反应药品药理学特征既往对药品反应直接经历重复或极端暴露于创伤事件细节（如经常处理儿童受虐事件警察）目睹他人发生在亲密家人或亲密朋友身上（除了急性威胁到生命事件外，其它事件必须是暴力性或突发性）创伤后应激障碍课件第7页创伤后应激障碍临床表现精神医学第二页连续性回避（Persistentavoidence）负性认知和情感（Nagtivealterationincognitionsandmood）警觉性增高（Markedalterationsinarousalandreactivity）闯进性体验（Instrusionsymptoms）创伤后应激障碍课件第8页创伤后应激障碍临床表现闯进性体验第十页重复不可控闯进性痛苦记忆（关于创伤事件记忆）。壹贰重复出现与创伤事件相关痛苦性梦境。叁分离性反应：感受到创伤性事件再次发生，常伴有错觉或幻觉，也叫症状闪回（flashback）。肆暴露于与创伤事件一些方面相同线索中出现心理痛苦。伍暴露于与创伤事件一些方面相同线索中出现显著生理反应。创伤后应激障碍课件第9页创伤后应激障碍临床表现连续性回避第一页患者偏好安全性、耐受性和预期不良反应药品药理学特征既往对药品反应防止或努力防止与创伤事件相关联记忆、想法或情感。防止或努力防止可能唤起与创伤事件相关记忆、想法或情感外在线索（比如人、场地、会谈、活动、处境等）创伤后应激障碍课件第10页创伤后应激障碍临床表现负性认知和情感第一页患者偏好安全性、耐受性和预期不良反应药品药理学特征无法回想出创伤事件主要部分（分离性遗忘）1对自己、他人或世界存在连续性夸大负性认识对创伤事件原因和结果连续不合理认知造成对自己或他人责备连续不良情绪，如恐惧、慌张、愤恨、内疚或羞耻感在日常活动中显著兴趣消失或不愿参加情感上与他人隔离或疏远无法连续体验正性情绪234567创伤后应激障碍课件第11页创伤后应激障碍临床表现警觉性增高第一页患者偏好既往对药品反应警觉性增高鲁莽行为或自我破坏性行为易激惹行为和突发愤恨过分惊跳反应集中注意力困难创伤后应激障碍课件第12页创伤后应激障碍临床表现病程和预后第三页对创伤反应非易感人群仅仅体验到肾上腺素冲击易感人群较高焦虑和分离水平，强迫性关注4-6周第一期第二期第三期急性发作期无助、失控、警觉性增高，创伤再度体验随即发生生活方式和社会功效改变可出现恐惧回避暴怒等慢性化形成期无能、消沉、失去勇气等关注创伤产生详细损失或残疾这一期经常出现慢性并发症：焦虑、抑郁、物质滥用等创伤后应激障碍课件第13页创伤后应激障碍临床表现病程和预后第三页病程80%超出3个月75%超出6个月50%连续2年以上结局少数残留症状多年或数十年结局差预测原因PTSD症状较多共病焦虑或心境障碍对应激麻木程度较高或警觉性增高合并躯体疾病女性儿童期创伤酒精滥用创伤后应激障碍课件第14页创伤后应激障碍临床表现共病情况第一页患者偏好药品药理学特征既往对药品反应创伤后应激障碍共病情况物质滥用30-50%可卡因滥用者符合PTSD抑郁障碍PTSD中25-50%患有抑郁平均出现时间4个月连续时间3-6个月睡眠障碍睡眠感觉改变REM时间缩短、次数增多相关精神病性障碍内容多与创伤事件相关偏执性和抑郁性多见精神病扳机点人格障碍边缘性人格障碍暴露率最高、首创年纪最小、PTSD发生率最高创伤后应激障碍课件第15页创伤后应激障碍流行病学特征患病率第一页患者偏好安全性、耐受性和预期不良反应既往对药品反应国外：普通人群中终生患病率7-12%，男性5-6%，女性10-12%。我国：军人4.86/1000，汶川地震辛存者82.6%。特征：女性多于男性

少儿多于成人

创伤事件影响结局创伤后应激障碍课件第16页创伤后应激障碍流行病学特征患病率与发病率第一页患者偏好药品药理学特征既往对药品反应创伤事件创伤事件暴露率（%）PTSD发生率（%）男女男女强奸0.79.265.045.9骚扰2.812.322.226.5暴力攻击11.26.91.821.3意外事故25.013.86.38.8自然灾害18.915.23.75.4战斗/格斗6.40.038.8-目击伤亡40.118.69.12.8爱人突然死亡61.159.012.616.2癌症10.027.0地震13.524.7创伤后应激障碍课件第17页创伤后应激障碍临床表现患病率与发病率第一页患者偏好安全性、耐受性和预期不良反应Andrew飓风后3个月、7个月、10个月儿童PTSD发病率分别为86%,76%,69%.法国巴黎发生炸弹攻击后研究中发觉，爆炸后6个月和18个月后PTSD患病率分别为41%和34.4%。创伤后应激障碍课件第18页创伤后应激障碍临床表现患病率与发病率第一页患者偏好安全性、耐受性和预期不良反应药品药理学特征美国911后PTSD发生率：3个月7.5%，6个月0.6%。创伤后应激障碍课件第19页创伤后应激障碍临床表现患病率与发病率第一页药品药理学特征既往对药品反应洪灾受害者4个月和6个月PTSD发生率分别为22%和16%。癌症患者PTSD先患病率3-19%，终生患病率10-22%。创伤后应激障碍课件第20页创伤后应激障碍流行病学特征危险原因第三页创伤后应激障碍课件第21页创伤后应激障碍流行病学特征危险原因第三页有过创伤史PTSD过去史抑郁症病史焦虑障碍病史与轴2疾病共病（更多预示慢性）焦虑障碍家族史分裂亲子关系严重暴露于创伤（更多预示急性）病前高智商有保护作用创伤后应激障碍课件第22页创伤后应激障碍病因和病理机制神经影像学特征第三页前额叶-杏仁核-海马环路功效异常前额叶杏仁核海马刺激丘脑创伤后应激障碍课件第23页创伤后应激障碍病因和病理机制事件相关电位第三页PTSD情境依赖性信息加工分离对中性刺激信息加工减低但对创伤相关刺激或创伤相关线索情境下中性刺激信息加工增强创伤后应激障碍课件第24页神经内分泌特征第三页创伤后应激障碍病因和病理机制应激状态下内分泌改变错综复杂，当前比较必定有兴奋性氨基酸系统、GABA能抑制系统、胆碱能系统、多巴胺系统以及其它神经调质、神经肽Y、胆囊收缩素、P物质等参加。主要是肾素血管担心素系统和HPA轴激活，俗称应激系统。创伤后应激障碍课件第25页生物模型第三页创伤后应激障碍病因和病理机制边缘系统活动过分（杏仁核、扣带回）以及对创伤刺激皮层抑制反应减弱（前额叶，Broca区）HPA失调生理反应增强NE能激活内源性阿片类物质失调海马毒性体积减小5-HT能失调创伤后应激障碍课件第26页创伤后应激障碍诊疗和判别诊疗DSM-5诊疗标准第三页A：暴露于急性或威胁到生命严重伤害或性暴力。B：创伤事件后，连续存在与创伤事件相关闯进性症状：最少满足1项（共5项）。C：创伤事件后，连续回避与创伤事件相关刺激：最少满足1项（共2项）。D：创伤事件后，出现或恶化与创伤事件相关负性认知和情绪：最少满足2项（共7项）。E：创伤事件后，出现或恶化与创伤事件相关显著唤起或反应性增强：最少满足2项（共6项）。F：满足标准A\B\C\D\E损害最少连续1个月以上。G：造成显著临床痛苦或社会、职业以及其它领域功效显著损害。H：排除其它躯体疾病、精神疾病和药品所致。创伤后应激障碍课件第27页创伤后应激障碍诊疗和判别诊疗鉴别诊疗第三页6.适应障碍7.急性应激障碍8.分离障碍9.做作性障碍1.创伤后抑郁2.惊慌障碍3.广泛性焦虑障碍4.广场恐惧障碍5.特定恐惧障碍创伤后应激障碍课件第28页创伤后应激障碍治疗第十四页心理治疗

药品治疗

物理治疗联合治疗创伤后应激障碍课件第29页心理治疗第七页创伤后应激障碍治疗早期干预基本标准：（1）对安全、食住等基本需要供给;（2）帮助对灾难了解、减轻生理上警觉和提供教育支

持等心理上援助;（3）对是否还需要其它治疗评定;（4）监测援救和恢复环境,包含应激源是否仍存在,是否

提供了充分服务等;（5）主动出击和传输信息,经过网上或媒体传输关于创伤

和康复知识;（6）对管理者、组织者提供技术帮助、咨询和培训,使其

有能力重建小区结构,加强家庭康复和小区安全;（7）帮助康复和恢复，包含小组干预或家庭干预;（8）对幸存者进行评定,确定易感性、高风险个体及群体;（9）提供治疗,包含经过教育减轻症状和改进功效。创伤后应激障碍课件第30页心理治疗第七页创伤后应激障碍治疗1.认知行为治疗：什么是正常应激反应，焦虑处理训练，对病理性信念认知纠正，对创伤事件想象和情境暴露，以及复发预防。治疗关键方法是暴露疗法。（1）恐惧记忆必须被激活；（2）必须提供新信息来改变存在与恐惧结构中错误元素，然后修改后重新存放为新记忆模式。2.眼动脱敏和再加工治疗（EMDR）3.精神动力学治疗创伤后应激障碍课件第31页创伤后应激障碍治疗药物治疗第二十页抗抑郁药：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）：一线药品，耐受性好，天天一次，证实有效；

其它抗抑郁药文拉法辛和米氮平与其疗效相当。三环类抗抑郁药：有一定疗效，不过副作用较多。单胺氧化酶抑制剂：可能因为三环类，尤其对闯进性症状。其它药品：当一线药品无效时，特殊PTSD或共病其它精神障碍。哌唑嗪：梦魇和日间闯进症状。非经典抗精神病药：部分研究证实有效。可乐定：开放性研究证实有一