临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程专家讲座

临床护理技术操作常见并发症预防与处理流程临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第1页

目录一、皮内注射技术操作及并发症处理二、皮下注射技术操作及发症处理三、肌肉注射技术操作及并发症处理四、静脉输液技术操作及并发症处理五、口腔护理操作及并发症处理六、鼻饲法及并发症处理七、静脉输血操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第2页一、皮内注射技术操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第3页一、皮内注射技术操作及并发症处理（一）疼痛1.发生原因(1)患者精神高度担心、恐惧。(2)药液浓度过高，推注速度快且不均匀。(3)注射针头过粗、欠锐利，操作者手法不熟练。(4)注射时消毒剂随针头进入皮内。2.临床表现(1)表现为注射部位红、肿、疼痛。(2)患者担心、烦躁。3.预防(1)心理护理，取得患者配合。(2)采取无菌生理盐水作为溶酶对药进行溶解。(3)应选择4至4号半锐利皮试针头进行注射。部位：前臂掌侧中止。(4)待皮肤消毒剂干燥后方可进针注射。(5)熟练掌握注射技巧，做到准而快地进针，缩短刺皮时疼痛连续时间。4.处理流程抚慰患者→分散注意力→进行熟练注射临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第4页（二）局部组织反应1.发生原因(1)药品种类或性质不一样，局部发生变态反应强弱不一。(2)药液注入过快或超量注入。(3)皮内注射后，患者搔抓或揉按局部皮丘。(4)护士操作不熟练，重复进针刺激局部皮肤。2.临床表现注射部位红、肿、疼痛、瘙痒、水泡，重者溃烂破损可扪及显著硬结。3.预防(1)准确掌握配置浓度，准确注入药液剂量。(2)对皮肤刺激性强药品在注射前推行通知义务。(3)注射时严格执行无菌技术操作，选择适当针头。(4)熟练掌握皮内注射技术。(5)认真做好健康教育，让患者了解皮内注射目标及随意搔抓、揉按局部皮丘所带来不良结果。4.处理流程局部皮肤瘙痒→通知医生→遵医嘱用药→健康宣传教育→观察局部皮肤→统计一、皮内注射技术操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第5页一、皮内注射技术操作及并发症处理（三）注射失败1.发生原因(1)患者躁动不合作，多见于无法正常沟通患者。(2)注射部位无法充分暴露。(3)操作技术不熟练。(4)注射药液剂量不准确。2.临床表现(1)无皮丘。(2)皮丘过大或过小。(3)针口有出血。3.预防(1)对不合作患者肢体给予约束和固定。(2)充分暴露注射部位，衣服过多或袖口过窄，帮助患者脱去一侧衣袖。(3)提升技能，掌握注射角度、力度及药量，以防止因进针过深或过浅造成针头注射部位不在表皮、真皮之间或针头斜面未完全进入皮内，防止用力过猛造成针头贯通皮肤。(4)注射完成拔针时，勿用棉签按压、按揉，覆盖局部注射部位。4.处理流程拔针更换针头→向患者说明原因并致歉→重新选择注射部位→另行注射临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第6页（四）、过敏性休克1.发生原因(1)操作前未咨询患者药品过敏史。(2)患者对注射药品发生速发或迟发过敏反应。2.临床表现喉头水肿，呼吸困难，气促，哮喘，面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，意识丧失。3.预防(1)详细问询患者药品过敏史，尤其是青霉素等已引发过敏药品，如有停顿该项试验。(2)皮试观察期间，嘱患者不能随意离开。(3)注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素，在注射间备有氧气和吸痰设备。(4)严格无菌操作，注意配置药液有没有外观改变、沉淀、破损，检验药品使用期。4.处理流程马上停顿给药→通知医生→平卧→就地抢救→通畅气道→做好气管切开术前准备→遵医嘱用药→必要时实施心肺复苏→严密监测生命体征→统计一、皮内注射技术操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第7页二、皮下注射技术操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第8页二、皮下注射技术操作及并发症处理（一）硬结形成1.发生原因（1）同一注射部位重复、屡次、大量注射药品。（2）药品浓度过高、速度过快，用力不均匀，注射部位过浅。（3）局部血循环不良，药品吸收迟缓。（4）注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。2.临床表现（1）局部肿胀。（2）可扪及显著硬结。3.预防（1）防止长久在同一个部位注射，注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。（2）注射药量不宜过多，普通不超出5ml,注射速度要迟缓，准确掌握注射深度。（3）对于一些难以吸收药液，注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进血液循环，加紧药品吸收。（4）注射时严格执行无菌技术操作，选择适当针头，熟练掌握注射技术。4.处理流程停顿在此部位注射→局部热敷或按摩→用50%硫酸镁热湿敷→观察临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第9页（二）针头弯曲或针体折断1.发生原因（1）针头本身质量问题，如针头过细、过软、针头钝、针尖有钩等。（2）穿刺部位有硬结、瘢痕。（3）注射时体位摆放不妥，局部肌肉张力高。（4）注射操作不规范。（5）消瘦和小儿使用针头型号不匹配，刺入过深均可造成针头弯曲或针体折断。2.临床表现针头部位弯曲变形或针体折在患者体内，注射无法继续进行。3.预防（1）选择质量合格针头。（2）选择适当注射部位，避开硬结和瘢痕。（3）注射时取舒适体位，使局部肌肉放松。（4）严格按操作规程进行操作，勿将针体全部刺入皮肤内。（5）如出现针头弯曲，应明确弯曲原因，更换针头后重新注射。（6）消瘦和小儿使用针头型号宜小，刺入深度酌减。4.处理流程稳定患者情绪→患者保持原体位→快速用止血钳将折断针体拔出针体→针体如已完全没入皮肤→通知医生需手术取出者→做好术前准备→观察局部→统计二、皮下注射技术操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第10页(三）低血糖1.发生原因存在诱发原因：患者皮下注射胰岛素剂量过大或运动量过大，进食量少，造成血流加速，胰岛素吸收加紧。2.临床表现饥饿感，乏力，肌肉震颤，面色苍白、心悸、出汗，有时会出现大汗淋漓，皮肤湿冷，大小便失禁，甚至昏迷。3.预防（1）注射后防止猛烈运动，局部按摩，按时进餐。（2）选择适当注射部位，掌握进针深度，防止误入肌肉组织，有计划地更换注射部位。（3）抽吸胰岛素剂量要准确，不可随意改变剂量。（4）消瘦或皮下脂肪少患者，捏起注射部位刺入深度酌减，进入角度减小。4.处理流程评定→初步判断→绝对卧床→通知医生→快速查血糖→建立静脉通路→遵医嘱快速补充葡萄糖→监测血糖改变→心理护理→严密观察病情改变→统计二、皮下注射技术操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第11页三、肌肉注射技术操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第12页三、肌肉注射技术操作及并发症处理（一）硬结形成1.发生原因（1）同一注射部位重复、屡次、大量注射药品。（2）药品浓度过高、推注速度过快、用力不均匀、注射部位过浅等。（3）局部血循环不良，药品吸收迟缓。（4）注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。2.临床表现局部肿胀，可扪及显著硬结，伴有局部肌肉萎缩、疼痛。3.预防（1）防止长久在同一个部位注射，注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。（2）注射药量不宜过多，普通不超出5ml，注射速度要迟缓，准确掌握注射深度。（3）对于一些难吸收药液，注射后及时给与局部热敷或按摩以促进血液循环，加紧药品吸收。（4）注射时严格执行无菌技术操作，选择适当针头，熟练掌握注射技术。4.处理流程停顿在此部位注射→局部热敷或按摩，用50%硫酸镁热湿敷临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第13页（二）神经损伤1.发生原因（1）注射时针头刺中神经或靠近神经部位。（2）药品直接刺激神经或局部高浓度药品毒性引发神经粘连和变性坏死。（3）2岁以下婴幼儿选择注射部位不准确。2.临床表现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力、活动受限，严重者可出现局部肌肉萎缩。3.预防（1）恪守操作规程，正确选择注射部位，避开神经和血管走行部位进针。（2）正确掌握给药路径，注意观察注射过程中及注射后局部反应，如有异常及时向医生汇报。（3）2岁以下婴幼儿选择臀中肌、臀小肌注射。4.处理流程患者主诉注射区麻木或放射痛马上拔针→停顿注射→通知医生→遵医嘱局部理疗、热敷，给予营养神经药品治疗→严密观察肢体运动功效状态→统计三、肌肉注射技术操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第14页

（三）针头堵塞

1.发生原因（1）抽吸瓶装药品时瓶塞橡胶造成针头堵塞。（2）注射药品过于黏稠、药液未充分溶解、悬浊药液、针头过细等均可造成针头堵塞。2.临床表现注射推药时阻力大，无法将注射器内药液注入体内。3.预防（1）抽吸瓶装药品时，以45°角度穿刺进入橡胶塞，可降低橡胶塞堵塞针头。（2）依据药液性质选择适当针头，对黏稠药液、悬浊液应充分溶解，并选择适当针头抽吸药液。4.处理流程拔针更换针头→向患者说明原因并致歉→重新选择注射部位→另行注射三、肌肉注射技术操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第15页三、肌肉注射技术操作及并发症处理

（四）针头弯曲或针体折断

1.发生原因（1）针头本身有质量问题，如针头过细、过软、针头钝、针尖有钩等。（2）穿刺部位有硬结、瘢痕。（3）注射时体位摆放不妥，使局部肌张力高。（4）注射操作不规范。（5）消瘦和小儿使用针头型号不匹配，刺入过深等，均可造成针头弯曲或针体折断。2.临床表现针头部位弯曲变形或针体折断在患者体内，注射无法继续进行。3.预防（1）选择质量合格针头。（2）选择适当注射部位，避开硬结和瘢痕。（3）注射时取舒适体位，使局部肌肉放松。（4）严格按操作规程进行操作，勿将针体全部刺入组织内。（5）如出现针头弯曲，应明确弯曲原因，更换针头后重新注射。（6）消瘦和小儿使用针头型号宜小。刺入深度酌减。4.处理流程稳定患者情绪→患者保持原体位→快速用止血钳将折断针体拔出→针体如已完全没入皮肤→通知医生需手术取出→观察局部→统计临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第16页三、肌肉注射技术操作及并发症处理（五）局部或全身感染1.发生原因（1）无菌操作观念不强。（2）注射用具、药品被污染。（3）注射部位消毒不严格。（4）注射部位针眼因清洗不妥造成污染。2.临床表现（1）局部出现红、肿、热、痛，局部压痛显著。（2）若感染扩散，可造成全身菌血症、脓毒败血症，患者出现高热、畏寒、谵妄等症状。3.预防（1）严格恪守无菌操作标准，预防感染。（2）掌握无菌操作技术。（3）注射部位用碘伏消毒，由内向外环形消毒，直径大于5cm。（4）注射后局部防止沾水，预防污染。4.处理流程评定→初步判断→通知医生→遵医嘱抽血→送血培养及药品敏感试验→静脉输入抗生素→监测体温→保持局部皮肤清洁干燥→观察局部及全身情况→统计临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第17页三、肌肉注射技术操作及并发症处理（六）注射部位渗液

1.发生原因（1）重复在同一部位注射药液。（2）每次注射药量过多。（3）局部血液循环差，组织对药液吸收迟缓。2.临床表现推注药液阻力较大，注射时有少许液体自针眼流出，拔针后液体流出更显著。3.预防（1）选择适当注射部位，避开硬结、在肌肉较丰富之处注射。（2）掌握注射剂量，每次注射量以2-5ml为宜，普通不宜超出5ml。（3）有计划地轮换注射部位，防止同一部位重复注射。（4）注射后及时热敷、按摩，促进药液吸收。（5）在注射刺激性药品时，采取“z”字型路径注射法预防药品渗漏至皮下组织或表皮，以减轻疼痛及组织受损。（6）采取“留置气泡技术”即用注射器抽取适量药液后，再吸进0.2-0.3ml空气，注射时，气泡在上，当全部药液注入后，再注入空气，可预防药液渗液。4.处理流程采取适当体位→在局部适度按压→患者暂时不要运动→穿紧身衣服→观察局部皮肤→统计临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第18页四、静脉输液技术操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第19页

四、静脉输液技术操作及并发症处理（一）静脉穿刺失败1.发生原因（1）操作者心情担心、技术不熟练。（2）患者本身不配合，操作时躁动不安。（3）血管条件差。（4）穿刺针选择不妥，如患者血管较细，而穿刺针粗，刺破血管。2.临床表现（1）穿刺后针头无回血，药液流入不畅，穿刺部位隆起，患者感觉疼痛。（2）穿刺部位皮下瘀血、青紫。3.预防（1）护士要有娴熟穿刺技术，穿刺前认真评定患者血管情况，选择易暴露、弹性好、走行直、清楚易固定血管进行穿刺。（2）对于躁动不安患者、儿童穿刺成功后对穿刺肢体妥善固定。（3）选择适当型号针头进行穿刺。4.处理流程马上将针头拔出→局部按压止血→向患者表示歉意→按操作流程再行穿刺临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第20页

四、静脉输液技术操作及并发症处理（二）药液外渗1.发生原因（1）操作者技术不熟练，穿刺失败。（2）患者躁动或不慎将针头从血管内拔出。（3）患者病情较重，血管通透性发生改变。（4）重复穿刺或刺激性强药品对血管造成物理性损伤。2.临床表现（1）穿刺部位肿胀疼痛。（2）皮肤温度降低。（3）化疗药、高渗药以及强力缩血管药品外渗后可引发局部组织坏死。3.预防（1）熟练掌握穿刺技术，慎重选择穿刺部位，依据血管条件选择穿刺针头。（2）穿刺成功后妥善固定针头，输液过程中加强巡视，尽早发觉药液外渗情况，以免引发严重后果。（3）选择给药路径时，要熟悉药品对局部作用，了解药品酸碱度、浓度所造成血管通透性改变。4.处理流程马上停顿给药→拔针后局部按压→通知医生→渗出药液理化性质不一样，采取不一样处理方法→观察局部皮肤→统计临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第21页（三）静脉炎1.发生原因(1)操作过程中无菌技术操作不严格，引发局部静脉感染。(2)长久输入高浓度、刺激性强药品对血管造成刺激。2.临床表现(1)局部：表现为沿静脉走行条索状红线，伴肿、热、痛及功效障碍。(2)全身：表现有畏寒、发烧、乏力等。3.预防(1)严格执行无菌技术操作。(2)对血管刺激性强药品应充分稀释后再应用，以降低药品对血管刺激。(3)有计划、合理更更换注射部位，延长血管使用时间。4.处理流程通知医生→遵医嘱给予抗炎治疗→局部湿热敷→患肢抬高、制动→观察肢体皮肤→统计四、静脉输液技术操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第22页(四)发烧1.发生原因(1)输液操作过程未能严格恪守无菌操作技术标准。(2)输液器具灭菌不合格、原材料不合格或使用过期物品等原因，都会造成输液反应发生。(3)液体灭菌不合格或护士在配制药品过程中未能严格恪守无菌操作技术标准，致使液体被污染。2.临床表现(1)发冷、寒战、发烧。(2)轻者体温在38℃左右，重者初起寒战，继而高热达40℃。(3)伴有头痛、恶心、呕吐、周身不适等症状。3.预防(1)输液过程中严格执行无菌操作标准。(2)输液前检验药液质量、输液用具包装及灭菌使用期。(3)合理应用药品，注意药品配伍禁忌，液体要现用现配。4.处理流程(1)轻者→减慢输液速度→观察(2)症状没有缓解者→马上停顿输液→通知医生→遵医嘱用药→高热者给予物理降温→保留输液器具和溶液送检→填写输液反应上报表→观察生命体征改变→统计

四、静脉输液技术操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第23页四、静脉输液技术操作及并发症处理(五)急性肺水肿1.发生原因(1)输液速度过快，短时间内输入大量液体。(2)患者本身有心、肺功效不全，或年老体弱、小儿等。2.临床表现(1)面色苍白、呼吸急促、咳嗽、出冷汗、胸闷、心前区有压迫感或疼痛，脉搏细速、心律快、节律不齐。(2)咳泡沫样血性痰。(3)肺部遍布湿啰音。3.预防(1)严格控制输液速度，对老人、儿童、心、肺功效不全者输液速度不宜过快，液体量不宜过多。(2)输液过程中加强巡视，严格遵医嘱调整输液速度。4.处理流程快速通知医生进行处理→停顿输液，患者取端坐位→两腿下垂→湿化瓶中加入20%-30%酒精→高流量氧气吸入→遵医嘱给予强心、利尿、平喘治疗→四肢轮番扎止血带→观察病情改变→统计临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第24页四、静脉输液技术操作及并发症处理(六)空气栓塞1.发生原因(1)输液器内空气未排尽，存有残余空气。(2)输液器莫非氏滴管以上部分有破损。(3)加压输液时无人看管。(4)输入温度过低液体。2.临床表现(1)患者突然胸闷、胸骨后疼痛、眩晕、濒死感。(2)呼吸困难和严重发绀，因严重缺氧而发生死亡。(3)听诊心前区可闻及挤压海绵样声音。3.预防(1)输液时必须俳尽输液器内空气，检验输液器是否呈密闭状态。(2)输液过程加强巡视，液体输毕后及时更换，加压输液时有专员在旁守候。(3)输入液体要保持一定温度，防止较低温度液体在静脉输液过程中产生气体。4.处理流程夹闭静脉通路→马上让患者取左侧卧位和头低足高位→通知医生→高流量氧气吸入→心电监护→血氧饱和度监护→严密观察病情改变→统计并重点交班。临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第25页四、静脉输液技术操作及并发症处理(七)血栓栓塞1.发生原因(1)长久静脉输液造成血管壁损伤及静脉炎，致使血小板黏附于管壁，激活一系列凝血因子而发生凝血致血栓形成。(2)静脉输液中液体被不溶性微粒污染，可引发血栓栓塞。(3)配液时溶解药品不充分，有大分子结晶微粒。(4)配液环境不洁净，在输液前准备工作中得污染，如切割安瓿、开瓶塞，加药过程中重复穿刺溶液瓶像胶塞。2.临床表现(1)引发局部红、肿、热、痛、压痛、静脉条索转变。(2)不溶性微粒进入血管后，红细胞聚集在微位上形成血栓，引发血管栓塞。如阻塞严重致血循环障碍，局部血液供给不足，组织缺血缺氧，甚至坏死。3.预防(1)降低或防止长久大量输液。(2)正确切割安瓿，切忌用镊子等物品敲开安瓿。在开启安瓿前，以75%乙醇擦拭颈段可有效降低微粒污染。(3)正确抽吸药液，抽药操作时不能横握注射器，即“一把抓”，应采取正确抽吸方法。(4)配液时要充分溶解药品，降低大分子结晶微粒。(5)正确选择加药针头，选择有侧孔加药针头，以降低斜面针头切割胶塞产生微粒污染液体。(6)重视配液环境，尽可能选择在超净工作台下进行，以降低因空气中不溶性微粒带入液体而造成污染。（7）输液终端滤器可截留任何路径污染输液微粒，是处理微粒危害理想办法。4.处理流程评定→初步判断→通知医生→抬高患肢制动→停顿在患肢输液→局部热敷→做超短波理疗→必要时使用弹力绷带包扎患肢→观察肢体温度、动脉搏动、末梢循环及功效→严重者遵医嘱做好术前准备→统计临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第26页五、口腔护理操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第27页五、口腔护理操作及并发症处理(一)口腔黏膜损伤1.发生原因(1)操作过程中，裸露血管钳或棉签尖部直接碰伤口腔黏膜及牙龈。(2)护士操作时动作粗暴。(3)昏迷患者进行口腔护理时，使用开口器帮助张口方法不正确或力量不妥，造成患者口腔黏膜损伤。(4)漱口液温度或浓度不妥，造成口腔黏膜灼伤。2.临床表现口腔黏膜充血、出血、水肿、疼痛、溃疡形成。3.预防(1)为患者进行口腔护理时，动作要轻柔，防止患者口腔黏膜损伤。(2)对凝血机制差患者，擦洗过程中尤其要注意预防碰伤黏膜及牙龈。(3)对需要使用开口器帮助张口患者，应将开口器包上纱布后从臼齿处放入；牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。(4)依据口腔详细情况选择温度、浓度适宜漱口液。4.处理流程(1)口腔黏膜损伤→抚慰患者→遵医嘱使用漱口液→观察口腔黏膜→统计(2)口腔黏膜溃疡→减轻过分焦虑情绪→遵医嘱用药→观察病情→饮食指导→统计临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第28页五、口腔护理操作及并发症处理(二)吸入性肺炎1.发生原因(1)多发生于意识障碍患者。(2)口腔护理清洗液、口腔内分泌物、呕吐物误吸入气道。2.临床表现发烧、咳嗽、咳痰、气促、胸痛。3.预防（1）为患者进行口腔护理时，帮助患者取仰卧位，将头偏向一侧，预防漱口液流入呼吸道。（2）口腔护理所用棉球要拧干水分，不可过湿，操作前后清点棉球数量。（3）神志不清患者不可漱口，以防误吸。4.处理流程遵医嘱抗感染治疗→体温过高者给予物理降温→吸氧→帮助排痰→观察病情改变→统计临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第29页（三）窒息1.发生原因（1）护理人员责任心不强，在为神志不清或吞咽功效障碍患者进行口腔护理时，将棉球遗留在口腔，造成窒息。（2）操作前未将患者义齿取出，操作时义齿脱落造成窒息。（3）为兴奋、躁动、行为紊乱患者进行口腔护理时，因患者不配合造成擦洗棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。2.临床表现突发吸气性呼吸困难，面色发绀，稳坐呼吸，三凹征阳性，严重者出现昏迷，甚至呼吸停顿。3.预防(1)严格按照操作规范进行，每次擦洗只能夹取一个棉球，若光线不足，应用手电筒辅助照明检验，预防棉球遗漏在口腔内。(2)棉球擦洗时，操作前后清点棉球数量。(3)认真检验牙齿情况，操作前看牙齿有没有松动，活动性义齿应在操作前取下。(4)对于兴奋、躁动、行为紊乱患者尽可能在其较平静情况下进行口腔护理。4.处理流程快速通畅气道→通知医生→吸痰、吸氧→建立静脉通路→心电监护→做好气管切开手术前准备→观察生命体征→统计五、口腔护理操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第30页(四)口腔感染1.发生原因(1)口腔护理用物被污染、治疗操作中无菌技术执行不严格等，易造成口腔感染。(2)口腔卫生差，牙垢和牙石过多。(3)患者机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年老体弱等，可继发口腔感染。(4)昏迷患者长久缺乏食物对口腔腺体刺激，使唾液降低，易造成内膜干燥和细菌繁殖。2.临床表现(1)轻度：溃疡发生在舌前1/2处独立，溃疡少于3个，可进低温饮食。(2)中度：舌体有多处溃疡，大小不等，疼痛厉害。(3)重度：溃疡面直径大，弥漫全舌，疼痛猛烈并伴烧灼感，进食严重受限。3.预防(1)严格执行无菌操作技术标准及相关预防交叉感染要求，遵照“一人一物一用”标准。(2)易感患者要嘱患者保持口腔清洁,清醒患者尽可能早晚刷牙、经常漱口，昏迷或生活不能自理者，由护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理。(3)加强营养，增强机体抵抗力，勉励患者多进食。(4)注意对长久使用抗生素患者，观察有没有真菌感染。4.处理流程评定→初步判断→通知医生→遵医嘱选取漱口液及口腔护理液→疼痛较猛烈→进食困难者→在局部用药中加普鲁卡因→饮食指导→做好交班→统计

五、口腔护理操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第31页六、鼻饲法及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第32页六、鼻饲法及并发症处理（一）鼻咽食管黏膜损伤和出血1.发生原因(1)所选取胃管过粗或过硬，护理人员在送管过程中动作太快、太急，致鼻咽食管粘膜损伤或出血。(2)因患者烦躁不安自行拔除胃管或重复插管损伤鼻咽食管粘膜。(3)长久留置胃管对粘膜刺激引发口、鼻黏膜糜烂及食管炎。2.临床表现咽部不适，疼痛，吞咽困难，鼻腔流出血性液，部分患者出现发烧。3.预防(1)对需要长久留置胃管者选取质地软、管径小聚氯酯或硅胶胃管，以降低对患者刺激。(2)向患者做好解释说明，取患者合作，操作时动作要轻稳、快捷。尤其是胃管经过两个难点、三个狭窄处时应注意插管动作要轻慢，预防损伤黏膜。(3)长久留置胃管者，按时更换胃管，应晚上拔除，翌晨再由另一鼻孔插入。(4)每日做口腔护理2-3次/日，并用石蜡油滴鼻，保持口腔湿润、清洁，预防鼻粘膜干燥糜烂。4.处理流程抚慰患者→检测损伤出血情况→取适当卧位→冷疗止血效果不佳时→通知医生帮助处理→严密观察鼻黏膜损伤出血情况→统计临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第33页(二)误吸1.发生原因(1)患者胃肠功效减弱，鼻饲液注入速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高引发反流。(2)年老、体弱或有意识障碍者，贲门括约肌松弛造成食物反流引发误吸。(3)吞咽功效障碍造成分泌物或食物误吸。(4)鼻饲后马上给患者翻身。2.临床表现患者突然出现呛咳、气喘，呼吸困难，心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。3.预防(1)选取管径适宜胃管，将鼻饲液匀速限速滴入。(2)昏迷患者翻身应在鼻饲前进行，以免胃受到机械性刺激造成食物反流引发误吸。(3)对于危重患者，进行鼻饲前应先吸净气道内痰液，鼻饲前和鼻饲后床头抬高30°-40°,取侧卧位,预防食物反流造成误吸。(4)鼻饲后,不可马上给患者翻身,以免引发呕吐或呕吐物逆流入气道。4.处理流程通知医生→马上停顿鼻饲→取头低右侧卧位→吸出气管内误吸物→胃管接负压瓶→吸氧→检测血氧饱和度→必要时准备气管切开用物→严密观察病情改变→统计六、鼻饲法及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第34页(三)腹泻1.发生原因(1)注入鼻饲液量过多引发消化不良性腹泻。(2)鼻饲液未妥善保留，发生变质。(3)鼻饲液配置过程中未严格恪守无菌标准，造成污染。(4)注入鼻饲液速度过快，浓度过高，温度过高或过低，刺激肠蠕动增强。(5)患者对一些营养物质不耐受而致腹泻。2.临床表现大便次数增多，部分排水样便，伴或不伴有腹痛，肠鸣音亢进。3.预防(1)预防鼻饲液浓度过高、进食量过多、进食速度快而引发消化不良性腹泻。(2)鼻饲液要现用现配，妥善保留，预防室温过高，引发发酵变质。(3)鼻饲液配置过程中预防污染，食物及容器每日煮沸灭菌后使用。(4)注意鼻饲液是否新鲜，有没有异味或沉淀。(5)鼻饲液温度以37-42℃最适宜。4.处理流程病情加重者应暂停喂食→遵医嘱用药→保持肛周皮肤清洁干燥→维持水、电解质平衡→观察大便量、性状、排便次数→统计六、鼻饲法及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第35页(四)胃出血1.发生原因(1)鼻饲注入食物前抽吸胃液用力过大，损伤胃黏膜，造成微血管破裂。(2)患者躁动不安，体位不停改变，胃管重复刺激引发胃黏膜损伤出血。2.临床症状(1)轻者──胃管内抽出少许鲜血。(2)出血量多──陈旧性咖啡性血液。(3)严重者──出血性休克表现。3.预防(1)鼻饲时间不宜过长。(2)鼻饲前抽吸胃液力量要适当。(3)牢靠固定鼻饲管，对于躁动不安患者可遵医嘱适当使用镇静剂。4.处理办法停顿鼻饲→通知医生→遵医嘱用药→严密观察生命体征→统计六、鼻饲法及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第36页六、鼻饲法及并发症处理(五)胃潴留1.发生原因(1)一次鼻饲量过多或两次鼻饲间隔时间太短。(2)胃内容物多，加之胃肠消化功效差，胃蠕动减慢，排空障碍造成食物潴留在胃内。2.临床症状腹胀，鼻饲前抽吸胃液可见胃潴留量＞150ml,严重者可引发胃食管反流。3.预防(1)每次输注营养液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量＞100-150ml提醒有胃潴留，需延长输注间隔。(2)定时定量鼻饲，每次鼻饲量不超出200ml，间隔时间不少于2h。(3)每次鼻饲结束后帮助患者取高枕卧位或半坐卧位，预防食物反流。(4)病情许可时勉励患者多活动，卧床者可增加翻身次数，加紧胃排空，也可加服胃动力药，如吗丁啉等促进胃排空，预防和减轻胃潴留。4.处理办法胃内有大量潴留液先抽吸→遵医嘱暂停或延长输注间隔时间→观察胃潴留缓解状态→统计临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第37页六、鼻饲法及并发症处理(六)便秘1.发生原因(1)鼻饲所喂物质精细，食物中含粗纤维较少，致使大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排出不畅。(2)患者长久卧床，肠蠕动减弱致便秘。2.临床症状大便次数降低，甚至秘结，出现腹胀。3.预防(1)调整营养液配方，增加纤维素丰富蔬菜和水果摄入，食物中可适量加入蜂蜜和香油。(2)必要时用开塞露20ml肛门注入，或用0.2%-0.3%肥皂水200-400ml低压灌肠。(3)帮助患者翻身、拍背，抬高床头，活动四肢，腹部按摩，刺激肠蠕动促进排便。4.处理办法抚慰患者→实施腹部按摩→饮食指导→遵医嘱用药观察→统计临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第38页(七)呼吸心跳骤停1.发生原因(1)既往有心脏病、高血压等病史，因为插管给患者带来咳嗽反射，引发呼吸困难，进而诱发心律失常。(2)插管时恶心、呕吐猛烈，引发腹内压骤升，内脏血管收缩，回心血量增加，造成心脏负荷过重，引发呼吸心跳骤停。(3)患者处于深昏迷、抽搐、呼吸衰竭状态，强行插管可致缺氧加重引发心跳骤停。(4)处于高度应激状态患者对插胃管这一刺激反应增强，机体不能承受，造成功效深入衰竭，使病情恶化。2.临床症状患者意识消失，大动脉搏动和心音消失，呼吸停顿。3.预防(1)对于有心脏病患者插管要慎重小心。(2)病情不平稳或生命垂危时，防止插管，预防意外发生。(3)降低因插管不适引发不良刺激，诱发心律失常。(4)对于老年并合并有心肺疾患患者，能够给予镇静剂，并备好抢救物品和药品。4.处理办法评定→初步判断→通知医生→开放气道→人工呼吸→胸外按压→电除颤→心电监护→建立静脉双通路→必要时留置导尿→床旁特护→确认有效医嘱并执行→采取低温疗法→严密监测血压、脉搏、呼吸、意识、尿量→给予患者心理支持→统计六、鼻饲法及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第39页(八)水、电解质紊乱1.发生原因(1)患者由饥饿状态转入高糖状态或因为渗透性腹泻引发低渗性脱水。(2)尿液排出过多，盐摄入不足，鼻饲液营养不均衡。2.临床症状(1)低渗性脱水出现体位性低血压，后期尿量降低，尿比重低，血清钠＜135mmol/L，脱水征显著。(2)低钾患者早期出现烦躁，严重者神志冷淡、嗜睡、软弱无力，腱反射减弱或消失，软瘫等。(3)消化系统症状：肠蠕动减弱。轻度缺钾时仅有轻度腹胀、恶心、便秘、严重低血钾时可出现肠麻痹，麻痹性肠梗阻。(4)循环系统症状：可出现窦性心动过速、心悸、心律不齐、血压下降，血清电解质检验钾＜3.5mmol/L。3.预防(1)严格统计出入量，以调整营养液配方。(2)监测血清电解质改变及尿素氮水平。(3)对可能发生水、电解质紊乱患者，如长时间禁食、体液丢失较多患者，应及时口服或静脉补充水、电解质。4.处理办法通知医生→遵医嘱调整营养液配方→必要时给予静脉补充电解质→定时测定电解质内心电图改变→严密观察改变→统计六、鼻饲法及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第40页(九)食管狭窄1.发生原因(1)鼻饲时间过长，重复插管及胃管固定不妥或因咳嗽等活动刺激造成食管黏膜损伤发生炎症、萎缩所致。(2)食管炎(消化性，反流性)引发狭窄，食管黏膜经常受胃酸和胆汁反流刺激，发生黏膜溃疡、炎症，甚至形成肉芽、瘢痕，收缩而引发狭窄。2.临床症状拔管后饮水出现呛咳、吞咽困难。3.预防(1)尽可能缩短鼻饲时间，尽早恢复正常饮食。(2)掌握插管技术，防止重复插管，插管后牢靠固定，咳嗽或猛烈呕吐时将胃管先固定以降低胃管上下活动而损伤食管黏膜。(3)拔管前让患者带管训练喝奶、喝水，直到吞咽功效完全恢复即可拔管。4.处理办法抚慰患者→轻者→饮食指导→观察→统计抚慰患者→重者→依据医嘱行食管球囊扩张术→术后饮食指导→观察→统计六、鼻饲法及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第41页七、静脉输血操作及并发症处理

临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第42页七、静脉输血操作及并发症处理

(一)非溶血性发烧反应1.发生原因(1)保留液或输血用具被致热源污染，输血后即可引发发烧反应。(2)屡次输血患者，发生免疫反应，引发发烧。2.临床症状多发生在输血后1-2h内，往往先有发冷或寒战，继之体温上升，可达39-40℃，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状，普通无血压改变，症状多连续1-2h后缓解，少数反应严重者可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷死亡。3.预防(1)严格执行无菌操作标准，确保输血、采取用具无菌。(2)对屡次输血患者了解患者既往输血治疗情况。4.处理办法通知医生→马上停顿输血→输入生理盐水→保留血液进行细菌学检验→遵医嘱用药→体温过高给物理降温→填写输血不良反应上报单→严密观察病情改变→统计临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第43页(二)溶血反应1.反生原因(1)输入异型血。(2)库存血时间过长致输血前红细胞已被破坏发生溶血。(3)RH因子所致溶血，即可发生凝集而造成溶血性输血反应。(4)连续输入2个以上供血者血液未使用间隔液。(5)在血液中加入影响血液pH值药品，造成红细胞破坏溶解。2.临床症状(1)在输血10-20min后出现头部胀痛、四肢麻木、心前区压迫感、腰背部剧痛。(2)黄疸、血红蛋白尿、寒战高热，呼吸困难，血压下降。(3)严重者出现少尿、无尿等急性肾功效衰竭而死亡。3.预防(1)输血前认真做好血型判定及交叉配血试验，严格执行查对制度，经两人以上共同查对，再到患者床前查对，无误后方可输注。(2)血液在运输过程中防止猛烈震荡，应轻拿轻放，储存温度要适宜，储存不得超出21天，不能加温，严格执行血液保留制度。(3)在输血前15min速度要慢，每分钟20～30滴，观察有没有反应，如无反应，可按医嘱调整输血速度。(4)连续输入2个以上供血者血液时，须用0.9%氯化钠溶液适量冲管，预防输血反应。(5)血液通路中不得随意加入其它药品，以免改变血液pH值和渗透压，使血液变质。4.处理办法快速通知医生进行处理→停顿输血→输生理盐水→保留余血→双侧腰部封闭→热水袋热敷→重新抽患者血送输血科判定血型→遵医嘱用药→严密观察生命体征和尿量改变→填写输血不良反应上报单→统计→重点交班七、静脉输血操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第44页七、静脉输血操作及并发症处理(三)急性左心衰1.发生原因输血速度过快，短时间内输入大量血液，有效循环血量剧增，心脏负荷过重，引发急性左心衰竭。2.临床症状头部猛烈胀痛、呼吸困难、胸闷、咳嗽、唇绀、咳粉红色泡沫样痰，查体可见患者端坐呼吸，双侧颈静脉怒张，双肺湿啰音。3.预防(1)严格控制输血速度和输血量。(2)对老人、儿童、心脏功效不全者依据病情调整滴速，输液过程中加强巡视，亲密注意滴速改变。4.处理办法通知医生→马上停顿输血→患者取端坐位→两腿下垂→湿化瓶中加入25%-35%酒精→高流量氧气吸入→四肢轮番扎止血带→遵医嘱用药→严密监测生命体征改变→统计临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第45页(四)空气栓塞1.发生原因(1)输血器内气体未排尽。(2)输血器莫非滴管以上部分连接不严密。(3)加压快速输血时造成大量空气进入。2.临床症状输血过程中患者突然感到胸闷异常不适、眩晕，随即出现呼吸困难和严重发绀，大量气体进入时可致患者在短时间内死亡。3.预防(1)输血前将输血器空气排净，输血过程专员看护。(2)加压快速输血及时更换血袋或液体，各班做好交接。(3)更换输血袋时应再次检验输血器内有没有空气。4.处理办法通知医生→置患者于左侧卧位和头低足高位→高流量吸入氧气→遵医嘱用药→亲密观察病情改变→统计七、静脉输血操作及并发症处理临床护理技术操作常见并发症的预防和处置流程第46页(五)过敏反应1.发