全身麻醉医学知识宣讲专家讲座

第三节全身麻醉温州医科大学从属第一医院麻醉科耿武军全身麻醉医学知识宣讲第1页定义：麻醉药品经各种通路进入人体，作用于中枢神经系统，使其产生可逆性意识、痛觉丧失，反射抑制和一定程度肌肉松弛方法。全身麻醉医学知识宣讲第2页一、全身麻醉药吸入麻醉药：异氟醚七氟醚地氟醚笑气静脉麻醉药：硫喷妥钠异丙酚氯胺酮咪唑安定乙托咪酯全身麻醉医学知识宣讲第3页吸入麻醉药（inhalationanesthetics)全身麻醉医学知识宣讲第4页全身麻醉医学知识宣讲第5页3.1.1吸入麻醉药1．理化性质与药理性能

1）肺泡最低有效浓度（minimumalveolarconcentration,MAC）是指某种吸人麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸人时，能使50％病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时最低肺泡浓度。MAC是不一样麻醉药等效价浓度，反应麻醉药效能，MAC越小麻醉效能越强。

全身麻醉医学知识宣讲第6页

2）分配系数是麻醉药分压在两相中到达平衡时麻醉药浓度比。血/气、脑/血、肌肉/血和油/血分配系数是决定吸入麻醉药摄取、分布和排除主要原因。吸人麻醉药强度与油/气分配系数成正比关系，油/气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC则越小。吸人麻醉药可控性与其血/气分配系数相关。血/气分配系数越低者，在肺泡、血液、组织中分压越轻易到达平衡状态，因而在中枢神经系统内浓度越轻易控制。

全身麻醉医学知识宣讲第7页吸入麻醉药品理化性质药品分子量油/气血/气代谢率（%）MAC(%）乙醚

7465122.1-3.61.9笑气

441.40.470.004105氟烷

1972242.415-200.75恩氟烷

184981.92-51.7异氟烷

184981.40.21.15七氟烷

20053.40.652-32.0地氟烷

16818.70.420.026.0

全身麻醉医学知识宣讲第8页吸入麻醉药油/气分配系数比较异氟烷9853.518.71.4笑气七氟烷地氟烷全身麻醉医学知识宣讲第9页吸入麻醉药血/气分配系数0.471.40.650.42笑气异氟烷七氟烷地氟烷全身麻醉医学知识宣讲第10页吸入麻醉药MAC(%)比较笑气七氟醚地氟醚1056.02.01.15异氟醚MAC全身麻醉医学知识宣讲第11页吸入麻药在体内转运过程

respiratorytractlungBloodCNSbrain/blood分配系数大脑中浓度高麻醉深blood/gas分配系数大血中溶解度高难饱和不易麻醉诱导期长全身麻醉医学知识宣讲第12页2、影响肺泡药品浓度原因（FA）浓度效应：Fi大小直接影响FA上升速度。通气效应：通气量增加将更多药带入肺泡心排血量：CO越大，使FA上升速度变慢血/气分配系数：肺泡与静脉血中药品浓度差(FA-v)：越大，肺循环摄取药量越多。全身麻醉医学知识宣讲第13页3、药品代谢和毒性

※大部分以原型从肺排除，少部分从肝代谢※肝脏毒性

※肾脏毒性：主要为无机氟浓度升高全身麻醉医学知识宣讲第14页3.1.1吸入麻醉药4常见吸入麻醉药4.1氧化亚氮（笑气，N2O）

麻醉性能弱，MAC为105％。对心肌有一定抑制作用，对肺血管平滑肌有收缩作用；能够引发脑血流增加而使颅内压轻度升高；对肝肾无影响。麻醉恢复期能够发生弥散性缺氧；能够使体内封闭腔内压升高，故肠梗阻禁用。4.2安氟醚（enflurane）

麻醉效能较强，MAC为1.7％。能够增强非去极化肌松药作用：可使脑血流和颅内压增加，EEG有癫痫样棘波和暴发性抑制；心肌抑制作用，外周血管轻度舒张；代谢产物F-有肾毒性；能够增加心肌对儿茶酚胺敏感性。全身麻醉医学知识宣讲第15页3.1.1吸入麻醉药4常见吸入麻醉药4.3异氟烷(异氟醚，isoflurane)：

麻醉性能强，MAC为1．15％。(>1MAC)可使脑血管扩张，脑血流增加和颅内压升高，但能为适当过分通气所反抗；对心肌力抑制作用较轻，对心排出量影响较小，显著降低外周血管阻力而降低动脉压；对冠脉有扩张作用，并有引发冠脉窃流可能；有刺激味，对支气管平滑肌有舒张作用；可增强非去极化肌松药作用。麻醉维持时易保持循环功效稳定，停药后清醒较快，约10—15分；对心肌力抑制轻微，而对外周血管扩张显著，因而可用于控制性降压。

全身麻醉医学知识宣讲第16页3.1.1吸入麻醉药4常见吸入麻醉药4.4七氟烷(七氟醚，sevoflurane)：麻醉性能较强，成人MAC为2％。对CNS有抑制什用，脑血管舒张可引发颅内压升高；对心肌力有轻度抑制，可降低外周血管阻力，引发动脉压和心排出量降低；1.5MAC以上时对冠脉有显著舒张作用，有引发冠脉窃流可能；对呼吸道无刺激性，不增加分泌物，对气管平滑肌有舒张作用；可增强非去极化肌松药作用，并延长其作用时间。

用面罩诱导时，呛咳和屏气发生率很低。维持麻醉时，循环稳定。麻醉后清醒快速，清醒过程平稳，恶心和呕吐发生率低。但在钠石灰中和温度升高时可发生分解。全身麻醉医学知识宣讲第17页4、惯用吸入麻醉药缺点介绍1、笑气：麻醉效能弱，存在气体弥散效应2、恩氟烷：深麻醉、低二氧化碳时脑电图显示癫痫样发作。3、异氟烷：血流动力学不平稳时存在心肌窃血风险4、七氟烷：在钠石灰中温度升高可发生分解5、地氟烷：需要特殊蒸发罐，价格贵全部吸入麻醉药增加脑血流，增加颅内压全身麻醉医学知识宣讲第18页静脉麻醉药静脉麻醉定义经静脉注射进入体内，经过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用药品。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染，使用时无需特殊设备。全身麻醉医学知识宣讲第19页1、硫喷妥钠(thiopentolsodium)

性能：超短效巴比妥类静脉麻醉药，其水溶液呈强碱性，惯用剂量4~6mg/kg,维持15~20分钟。临床应用：全麻诱导、小儿基础麻醉、控制惊厥、短小手术麻醉。药理作用：超短效作用；降颅内压；抑制心肌、呼吸和交感N。副作用：轻易引发喉及支气管痉挛

全身麻醉医学知识宣讲第20页2、依靠咪酯（etomidate）性能：为短效催眠药，惯用剂0.3mg/kg，维持7~14分钟，无显著镇痛作用。

药理作用：降低脑血流，增加冠脉血流，对心肌和呼吸几乎无抑制临床应用：适合老年、体弱、危重病人麻醉副作用：注射痛、重复应用对肾上腺皮质有抑制作用全身麻醉医学知识宣讲第21页性能：

镇静、催眠作用，镇痛作用弱。药理作用：半衰期短，清醒彻底、快速对心肌和呼吸有显著抑制作用降低脑血流、颅内压，抗氧自由基器官保护临床应用：镇静1~2mg/kg/h

麻醉诱导1.5~2.5mg/kg维持4~12mg/kg/h副作用：注射痛，可引发椎体外系症状

3、普鲁泊福（异丙酚、丙泊酚propofol）全身麻醉医学知识宣讲第22页性能：为苯环己哌啶衍生物,镇痛作用显著。

静脉注射1~2mg/kg，肌肉注射4~6mg/kg药理作用：感觉意识分离扩张支气管平滑肌兴奋交感神经作用抗炎症因子作用

增加颅内压和眼内压镇痛协同作用增加血压和肺动脉压力介毒作用临床应用：诱导、维持、基础麻醉、解痉副作用：一过性呼吸暂停、噩梦、复视等精神症状禁忌症：4、氯胺酮(ketamine)全身麻醉医学知识宣讲第23页肌松药出现前

深麻醉

呼吸循环代谢抑制

清醒迟缓老年危重病人全身麻醉医学知识宣讲第24页当代麻醉新纪元

深肌松浅麻醉

高危病人高龄病人复杂心脏手术器官移植手术

全身麻醉医学知识宣讲第25页三、肌肉松弛药作用点位于神经肌肉接合部，依据其干扰方式不一样分为：去极化肌松药

(depolarizingmusclerelaxants)非去极化肌松药

(nondepolarizingmusclerelaxants)

全身麻醉医学知识宣讲第26页全身麻醉医学知识宣讲第27页去极化肌松药特点与受体结合，使突触后膜连续去极化首次注药会出现肌纤维不协调收缩其作用不能被胆碱酯酶所拮抗全身麻醉医学知识宣讲第28页非去极化肌松药特点占据乙酰胆碱受体，不发生去极化作用神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱数量没有降低不会出现不协调成群肌纤维收缩能被胆碱酯酶药所拮抗全身麻醉医学知识宣讲第29页惯用肌松药琥珀胆碱(succinycholine司可林)

去极化肌松药

起效快，作用时间短被胆碱酯酶水解可引发血钾一过性增高主要用于全麻诱导全身麻醉医学知识宣讲第30页潘库溴铵(panchronium)

非去极化肌松药作用时间100~120分钟诱导插管和肌松维持

有轻度抗迷走神经作用可被新斯明所拮抗全身麻醉医学知识宣讲第31页维库溴铵(vecuronium)

非去极化肌松药，作用比前者强临床作用时间25~30分钟无抗迷走作用主要经肝脏代谢可因为诱导气管插管和肌松维持全身麻醉医学知识宣讲第32页罗库溴铵维库溴铵1/7，作用时间2/3.起效快。1.2mg/kg,60秒钟插管无组胺释放全身麻醉医学知识宣讲第33页顺阿曲库铵：作用时间50~60分钟。临床剂量不会引发组胺释放；经霍夫曼(Holfman)降解。全身麻醉医学知识宣讲第34页四、麻醉性镇痛药吗啡、度冷丁、芬太尼、舒芬尼、瑞芬太尼、全身麻醉医学知识宣讲第35页吗啡(morphine)麻醉性镇痛药，提升痛阈，解除疼痛，能产生欣快感，具成瘾性，对呼吸中枢有抑制作用，可作为麻醉前用药和麻醉辅助用药。全身麻醉医学知识宣讲第36页最惯用麻醉性镇痛药,镇痛效价为吗啡100~180倍对呼吸有抑制作用对心肌抑制轻微作为麻醉辅助用药，或用于缓解气管插管时心血管反应心血管麻醉主要用药芬太尼(fentanyl)全身麻醉医学知识宣讲第37页瑞芬太尼不依赖于肝肾功效可被组织或血浆中非特异性酯酶快速水解静脉输注即时半衰期——一直在4min以内全身麻醉医学知识宣讲第38页

消除半衰期比芬太尼短，镇痛效能是芬太尼5—10倍,连续输注无蓄积,但与阿片受体亲和力比芬太尼强，作用时间和镇痛效能更强，重复使用要注意其呼吸遗忘可能

舒芬尼（sufentanyl）全身麻醉医学知识宣讲第39页七、全身麻醉实施（一）、全身麻醉诱导：病人接收药品，神智消失，进入全麻状态后进行气管插管吸入诱导，静脉诱导

☻开放点滴法

☻面罩吸入诱导法

☻静脉诱导法全身麻醉医学知识宣讲第40页全身麻醉医学知识宣讲第41页（二）全身麻醉维持：

♥

吸入麻醉药维持

♠静脉麻醉药维持

♣复合全身麻醉

♦TIVA

♦静-吸复合

静脉麻醉诱导后，采取各种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续（微量注射泵）静脉注射维持麻醉全身麻醉医学知识宣讲第42页（三）、麻醉深度调整、判断与监测：

依据血流动力学稳定性依据心律变异性脑电双频指数（BIS）听觉诱发电位（AEP）全身麻醉医学知识宣讲第43页八、全身麻醉并发症与处理低血压与高血压心律失常通气量不足和低氧血症反流与误吸呼吸道梗阻高热惊厥脑血管意外上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻全身麻醉医学知识宣讲第44页全身麻醉并发症及其处理（1）㈠返流与误吸（RegurgitationandAspiration）原因：诱导时气道梗阻，饱胃、上消化道出血、肠梗阻表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张处理：预防为主，标准为⑴降低胃内容物和提升胃液PH值；⑵降低胃压；⑶保护气道;(4)麻醉方法㈡呼吸道梗阻（AirwayObstruction⒈上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction)原因：舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿表现：不全梗阻:呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征

全身麻醉医学知识宣讲第45页全身麻醉并发症及其处理（2）处理：托下颌、吸痰.口咽通气道.加压给氧、环甲膜穿刺.气管插管、气管切开.皮质激素⒉下气道梗阻（lowerairwayobstruction)原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧处理：选择适当导管、插管后检验导管位置、维持适当麻醉深度、解痉药（氨茶碱或氢考）全身麻醉医学知识宣讲第46页全身麻醉并发症及其处理（3）㈢通气量不足（Hypoventilation)原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛表现：CO2潴流，低氧血症处理：机械通气、拮抗药、镇痛㈣低氧血症（Hypoxemia)原因：⑴机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸