药剂科处方管理持续改进QCC品管圈PDCA案例3例

规范书写行为提高门诊麻醉处方及病历书写质量PDCA药学部综合药房

新

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人

民

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁爱

诚信博学

严谨改进过程 总结回顾新

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人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁爱

诚信博学

严谨项目名称：规范书写行为

提高门诊麻醉处方及病历书写质量编 号：

参与部门：药学部

肿瘤科

质管部

医务部项目启动时间：2018年1月项目介绍新

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医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨提高门诊麻醉处方病历书写质量小组药学部肿瘤科医务部质管部序号姓名职称1主任药师（药学部副主任）2主任药师（临床药学研究所所长）3主任医师（肿瘤科主任）4主任药师（临床药学研究所副所长）5副科长（党办宣传科）6主管药师（门诊病房综合药房负责人）7主管药师（质量管理工具项目负责人）8主管药师（肿瘤学科临床药师）9主管药师（特殊管理药品专项点评负责人）10主管药师（心血管内科临床药师）11主管药师（不良反应上报项目负责人）12药师（门诊麻醉药品专管人）13药师（综合管理科）新

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院People’s

Hospital

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Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region项目计划甘特图仁爱

诚信博学

严谨新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁爱

诚信博学

严谨项目介绍 总结回顾新

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人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region存在问题仁爱

诚信博学

严谨门诊麻醉病历书写问题缺失疼痛评分、疼痛性质、不良反应等重要信息门诊麻醉处方书写问题处方前记正文书写不规范、用法用量不适宜、超说明书用药造成患者来回跑路修改新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改进依据仁爱

诚信博学

严谨对慢性疼痛患者每月至少评价1次，内容包括治疗效果及安全性（疼痛评分、功能变化、生活质量、不良反应）、患者依从性等资料来源：《麻醉药品临床应用指导原则》

卫医发[2007]38号新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改进依据仁爱

诚信博学

严谨不合理处方≤1%资料来源：《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨指标一：门诊麻醉处方合理率 指标二：门诊麻醉病历合格率当月合理门诊麻醉处方数门诊麻醉处方合理率

= ×100%当月全部门诊麻醉处方数当月书写合格麻醉病历数门诊麻醉病历合格率

= ×100%当月全部麻醉病历数新

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民

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region现况调查仁爱

诚信博学

严谨2017年7月—12月门诊麻醉处方合理率（90.92%）调查人员：沈皓 调查时间：2018年1月调查地点：门诊病房综合药房调查方式：SPD数据调取+翻阅药师审核记录注：药师审核拒绝调配并与医师沟通修改的同样计入不合理处方日期/条件合理门

诊麻醉

处方数门诊麻醉处方数门诊麻醉处方合理率7月-12月82190390.92%新

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民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region现况调查仁爱

诚信博学

严谨2017年7月—12月门诊麻醉病历合格率（71.05%）调查人员：沈皓 调查时间：2018年1月调查地点：门诊病房综合药房调查方式：翻阅历史麻醉病历日期/条件书写合格麻醉病历全部麻醉病历数门诊麻醉病历合格率7月—12月13519071.05%新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

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诚信博学

严谨门诊麻醉处方合理率预期目标 门诊麻醉病历合格率预期目标新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨

对患者宣教不够

法规制度周围嘈杂、无法安心书写

病历设计不够详细无药品批号记录病例设计工作繁忙、患者排队严重

缺失患者联系方式门诊麻醉处方及病历书写质量低的原因新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region真因验证仁爱

诚信博学

严谨造成门诊麻醉处方及病历书写质量低的原因造成问题的原因频次百分比（%）1病历设计不够详细1127.5%2培训考核力度不够922.5%3审核不认真820.0%4处罚力度不够717.5%5对癌痛标准化病历书写要求不了解37.5%6对药品说明书不熟悉25%新

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院People’s

Hospital

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Autonomous

Region

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诚信博学

严谨造成门诊麻醉处方及病历书写质量低的真因分析新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改进计划仁爱

诚信博学

严谨制定对策分层措施whywhathowwhenwhowhere病历设计不够详细改进病历设计设计新版病历2018年3月沈皓门诊病房综合药房培训考核力度不够医师药师培训药学部综合管理科联合质管部、医务部组织培训考核2018年4月龚福恺药学部综合管理办公室审核不认真加强药师审方质控药师集中培训、考核上岗2018年5月姜文燕门诊病房综合药房处罚力度不够完善奖惩制度完善处罚制度，按月将抽查结果上报质管部2018年6月周晶晶质管部新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region对策实施仁爱

诚信博学

严谨措施一：设计新版病历旧版病历 新版病历新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region对策实施仁爱

诚信博学

严谨措施二：加强培训力度•

药学部医务部质管部三方合作•

调查知识薄弱环节•

网络培训改为面授课程•

结果与麻醉药品处方权、麻醉药品调剂权挂钩新

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院People’s

Hospital

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Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨措施三：进行药师集中培训

考核上岗考核优秀的药师参与处方前置审核在绩效考核方面给予倾斜每月对全处方、全病历点评机制对前置审方药师审方质量进行质控新

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Hospital

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Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

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诚信博学

严谨措施四：完善奖惩制度•

药学部每月进行全处方点评•

结果上报质管部•

纳入临床科室综合目标考核。新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region实施后查检仁爱

诚信博学

严谨2018年6月门诊麻醉处方合理率（99.33%）调查人员： 调查时间：2018年7月调查地点：门诊病房综合药房调查方式：处方点评结果日期/条件全月合理门诊麻醉处方数全月门诊麻醉处方数门诊麻醉处合理率2018年6月14915099.33%新

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Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region实施后查检仁爱

诚信博学

严谨2018年6月门诊麻醉病历合格率（100%）调查人员： 调查时间：2018年7月调查地点：门诊病房综合药房调查方式：翻阅历史麻醉病历日期/条件书写合格的麻醉病历全部麻醉病历数门诊麻醉病历合格率2018年6月3232100%新

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院People’s

Hospital

of

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Region

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诚信博学

严谨改善前后门诊麻醉处方合理率对比 改善前后门诊麻醉病历合格率对比合格率 合格率新

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Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

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诚信博学

严谨根据《麻醉药品临床应用指导原则》以及我院实际情况修订了我院《麻醉药品临床应用实施细则》新

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Hospital

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Autonomous

Region

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诚信博学

严谨医师开具处方引入前置审方药师审核判断判定问题严重级别取药新

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Hospital

of

Xinjiang

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Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨近三个月麻醉处方及病历书写质量持续改进情况新

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Autonomous

Region仁爱

诚信博学

严谨项目介绍 改进过程新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region总结回顾仁爱

诚信博学

严谨通过半年的项目改善（2018年1月-2018年6月）•

麻醉病历书写合格率达到了100%

达到预期目标（2018年6月）•

门诊麻醉处方点评结果：有一张不合理门诊麻醉

处方（2018年6月）合格率为99.33%，未达到合格率100%的目标。新

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院People’s

Hospital

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Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region持续改进计划仁爱

诚信博学

严谨对于6月、7月处方点评中仍然各发现一张问题处方的原因做了分析：•

6月不合理处方原因为：给药频次不适宜。原因•

7月不合理处方原因为：给药频次不适宜。我们发现给药频次问题是整改后麻醉处方出现问题的重要原因计划借助信息技术，在医师开具处方时，在说明书合理范围内对给药频次做一个限定。最终期待达到我院门诊麻醉处方及病历书写零差错的目标。降低不合理处方的未审出率PDCA药学部

新

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Hospital

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Xinjiang

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Autonomous

Region项目计划甘特图仁爱

诚信博学

严谨新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region存在问题仁爱

诚信处方的合理率稳步上升

但仍然存在不合理处方

不合理处方数未≤1%博学

严谨新

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医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改进依据仁爱

诚信博学

严谨国卫办医发（2017）26号《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》新

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医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改进依据仁爱

诚信博学

严谨其中4.15.3.2中指出门诊不合理处方数应≤1%新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region监测指标监测指标：不合理处方的未审出率未审出的不合理处方数仁爱

诚信博学

严谨不合理处方的未审出率

= ×100%处方总数新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region现况调查仁爱

诚信博学

严谨2017年9月不合理处方未审出率调查时间：2017年10月25日—11月15日调查方式：审方系统统计+药师事后点评日期未审出的不合理处方数（张）处方总数（张）未审出率2017年9月2428709823.42%新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region预期目标仁爱

诚信博学

严谨不合理处方的未审出率新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨方法因素缺乏科学评价方法没有及时收集问题人员因素缺少考核

无前置审核工作的考评制度 无统一的 主动性差

审核标准

药师知识有限问题反馈不及时

处方问题未进行总结电脑配置低

忙于调剂工作审方人员不足缺少培训部分药师责任感差无专职审方药师

未审出率高的原因导致不合理处方审方系统运行速度慢依赖系统工程师 岗位设置不合理环境因素 服务器负荷大 流程因素新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region真因验证仁爱

诚信博学

严谨

主要原因频次百分比（%）累计百分比（%）1药师相关知识欠缺1227.27%27.27%2一人多岗1022.73%50.00%3审核标准不统一715.91%65.91%4审核系统更新不及时613.64%79.54%5处方审核难分专科511.36%90.91%6学习能力欠佳49.09%100%新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

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Autonomous

Region真因验证仁爱

诚信博学

严谨新

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民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改进计划仁爱

诚信博学

严谨制定对策分层措施WhyWhatHowWhenWhoWhere药师用药知识欠缺提升药师药学综合能力1.1

建立培训制度2017年12月

临床药学研究所1.2

制定教学计划1.3

建立考核制度一人多岗优化人员配置2.

设专职审方药师2018年12月

门诊病房综合药房审方标准不统一完善相关审核规则3.1

收集、汇总处方问题2018年1月

门诊病房综合药房3.2

用科学方法评价审方规则审核系统更新不及时完善系统问题反馈及维护4.1

升级审方系统2018年1月

上海大通医药信息技术有限公司4.2

定期维护审方规则4.3

定期反馈审方问题新

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人

民

医

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施1.1

建立培训制度仁爱

诚信博学

严谨科内培训-----------------------用药知识培训内容利用业余时间进行学习临床培训-----------------------参加查房工作参加临床科室病例讨论外出培训-----------------------参加相关学术会议定期选派外出进修新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁爱

诚信博学

严谨措施1.2

制定教学计划新

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民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region对策实施仁爱

诚信博学

严谨措施1.3

建立考核制度参考《药师药学服务胜任力评价标准（试行）》新

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医

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施2

选拔专职审方药师

仁爱

诚信博学

严谨通过学科考试进行选拔新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region对策实施仁爱

诚信博学

严谨措施3.1

收集、汇总不合理处方问题根据点评结果收集问题 根据历史处方查询功能收集问题新

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院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施3.2

完善审核标准对策实施仁爱

诚信博学

严谨问题收集、汇总证据检索、收集证据汇总、评价集中上会讨论会议通过形成统一的审核标准形成审核标准Agree

Ⅱ评估系统运用科学方法证据检索、汇总、评价逐步建立审核规则新

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院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施4.1

升级审方系统对策实施仁爱

诚信博学

严谨版本：V1.0.0 版本：V1.0.3新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region对策实施智能分析规则仁爱

诚信博学

严谨内容分类 数量药品说明书数量

增加 ～10,000药品标识信息

增加 ～200,00药品相互作用、配伍信息

增加 ～160,00注射药品配伍信息

增加 ～5,000知识库内容 智能审核模块新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

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Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨措施4.2

定期维护审核规则审核规则自定义维护界面 系统设置界面新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨措施4.3

定期反馈审核问题新

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医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region实施后查检仁爱

诚信博学

严谨药师处方审核知识改善前后考核成绩比较分数新

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民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region实施后查检仁爱

诚信博学

严谨设立专职审核药师前后岗位及人数比较新

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医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨新

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院People’s

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of

Xinjiang

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Autonomous

Region改进执行仁爱

诚信博学

严谨新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨2018年4-8月不合理处方未审出率新

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院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region导致未达预期目标的原因总结回顾仁爱

诚信博学

严谨前置审核系统未拦截审方药师排班问题C持续改进，将问题在下一阶段进行解决A B再次调查，查找问题所在 头脑风暴，分析出现问题的原因以用药安全为导向降低前置审核中不合理处方的未审出率药学部

新

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of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁爱

诚信博学

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region项目介绍仁爱

诚信博学

严谨项目名称：以用药安全为导向降低前置审核中不合理处方的未审出率编

号：部

门：药学部门诊病房综合药房、临床药学研究所项目启动时间：2017年10月新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

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Region成员

团队介绍 仁爱

诚信降低前置审核中不合理处方未审出率项目成员职务 分工 所在部门组长、督导 主题选定、效果确认、全程把握 药学部组员 现状调查、因素分析、对策拟定 临床药学研所博学

严谨

组员 对策实施、标准推行 药学部-门诊病房综合药房门诊病房综合药房临床药学研究所组员组员组员组员组员组员联合督导对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行检讨及改进药学部-门诊病房综合药房药学部-门诊病房综合药房药学部-门诊病房综合药房药学部-门诊病房综合药房药学部-门诊病房综合药房上海大通医药信息技术有限公司药学部-门诊病房综合药房及临床药学研究所新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region项目计划甘特图仁爱

诚信博学

严谨新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁爱

诚信博学

严谨新

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人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region存在问题仁爱

诚信处方的合理率稳步上升

但仍然存在不合理处方

不合理处方数未≤1%博学

严谨新

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医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改进依据仁爱

诚信博学

严谨国卫办医发（2017）26号《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》新

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医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改进依据仁爱

诚信博学

严谨其中4.15.3.2中指出门诊不合理处方数应≤1%新

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医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region监测指标监测指标：不合理处方的未审出率未审出的不合理处方数仁爱

诚信博学

严谨不合理处方的未审出率

= ×100%处方总数新

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人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region现况调查仁爱

诚信博学

严谨2017年9月不合理处方未审出率调查时间：2017年10月25日—11月15日调查方式：审方系统统计+药师事后点评日期未审出的不合理处方数（张）处方总数（张）未审出率2017年9月2428709823.42%新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region预期目标仁爱

诚信博学

严谨不合理处方的未审出率新

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医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨方法因素缺乏科学评价方法没有及时收集问题人员因素缺少考核

无前置审核工作的考评制度 无统一的 主动性差

审核标准

药师知识有限问题反馈不及时

处方问题未进行总结电脑配置低

忙于调剂工作审方人员不足缺少培训部分药师责任感差无专职审方药师

未审出率高的原因导致不合理处方审方系统运行速度慢依赖系统工程师 岗位设置不合理环境因素 服务器负荷大 流程因素新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region真因验证仁爱

诚信博学

严谨

主要原因频次百分比（%）累计百分比（%）1药师相关知识欠缺1227.27%27.27%2一人多岗1022.73%50.00%3审核标准不统一715.91%65.91%4审核系统更新不及时613.64%79.54%5处方审核难分专科511.36%90.91%6学习能力欠佳49.09%100%新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region真因验证仁爱

诚信博学

严谨新

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医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改进计划仁爱

诚信博学

严谨制定对策分层措施WhyWhatHowWhenWhoWhere药师用药知识欠缺提升药师药学综合能力1.1

建立培训制度2017年12月

临床药学研究所1.2

制定教学计划1.3

建立考核制度一人多岗优化人员配置2.

设专职审方药师2018年12月

门诊病房综合药房审方标准不统一完善相关审核规则3.1

收集、汇总处方问题2018年1月

门诊病房综合药房3.2

用科学方法评价审方规则审核系统更新不及时完善系统问题反馈及维护4.1

升级审方系统2018年1月

上海大通医药信息技术有限公司4.2

定期维护审方规则4.3

定期反馈审方问题新

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人

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医

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施1.1

建立培训制度仁爱

诚信博学

严谨科内培训-----------------------用药知识培训内容利用业余时间进行学习临床培训-----------------------参加查房工作参加临床科室病例讨论外出培训-----------------------参加相关学术会议定期选派外出进修新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁爱

诚信博学

严谨措施1.2

制定教学计划新

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医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region对策实施仁爱

诚信博学

严谨措施1.3

建立考核制度参考《药师药学服务胜任力评价标准（试行）》新

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医

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施2

选拔专职审方药师

仁爱

诚信博学

严谨通过学科考试进行选拔新

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医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region对策实施仁爱

诚信博学

严谨措施3.1

收集、汇总不合理处方问题根据点评结果收集问题 根据历史处方查询功能收集问题新

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医

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施3.2

完善审核标准对策实施仁爱

诚信博学

严谨问题收集、汇总证据检索、收集证据汇总、评价集中上会讨论会议通过形成统一的审核标准形成审核标准Agree

Ⅱ评估系统运用科学方法证据检索、汇总、评价逐步建立审核规则新

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医

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施4.1

升级审方系统对策实施