临床心电图教程专家讲座

临床心电图学教程上海瑞金医院卢湾分院心血管科邢旭斌临床心电图教程第1页心电发生原理临床心电图教程第2页

静息心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位改变。

临床心电图教程第3页当心肌细胞一端细胞膜受到一定程度刺激时，其对钾、钠、氯、钙等离子通透性发生改变，引发细胞膜内、外正、负离子流动（主要是钠离子内流），使细胞膜内外正、负离子分布发生逆转，受刺激部位细胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位（dipole）。临床心电图教程第4页0 00 0（1）心肌静止时restingmyocardium

（复极状态repolarizationstatus）临床心电图教程第5页（2）心肌细胞受刺激stimulatedmyocardium （从左到右开始除极depolarizationbeginningfromlefttoright）除极方向此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定电位改变。临床心电图教程第6页（3）除极过程processofdepolarization （从左到右除极 depolarizationfromlefttoright）除极方向临床心电图教程第7页（4）复极状态repolarizationstatus（完成复极repolarizationcompleted）临床心电图教程第8页心电传导系统临床心电图教程第9页心脏传导系统由以下几部分组成窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem临床心电图教程第10页

正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功效。这种先后有序电兴奋传输，将引发一系列电位改变，形成心电图上对应波形。临床心电图教程第11页心电图导联络统临床心电图教程第12页 临床心电图信号主要是从体表采集。如将探测电极安置于体表相隔一定距离任意两点，标准上约可测出心电电位改变，此两点即组成一个导联。两点连线代表导联轴，含有方向性。 临床惯用心电图导联共12个。临床心电图教程第13页心电图导联络统：肢体导联IIIIIIaVRaVLaVF临床心电图教程第14页胸前导联（precordialleads）V2V3

V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线包含V1、V2、V3、V4、V5、V6导联临床心电图教程第15页胸前导联临床心电图教程第16页心电向量＿心电图形成临床心电图教程第17页 由体表所采集到心脏电位强度与以下原因相关；①与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关;②与探查电极位置和心肌细胞之间距离呈反相关;③与探查电极方位和心肌除极方向所组成角度相关，夹角愈大，心电位在导联上投影愈小，电位愈弱。这种既含有强度，又含有方向性电位幅度称为心电“向量”（vector），通惯用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏电激动过程中产生许多心电向量。临床心电图教程第18页 因为心脏解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间关系亦较复杂，然而普通均按以下原理合成为“心电综合向量”（resultantvector）。临床心电图教程第19页 同一轴二个心电向量方向相同者，其幅度相加； 方向相反者则相减。＋ABC＋ABC临床心电图教程第20页 二个心电向量方向组成一定角度者，则可应用“协力”原理将二者按其角度及幅度组成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。＋ABCAB临床心电图教程第21页心电向量产生临床心电图教程第22页临床心电图教程第23页临床心电图教程第24页正常心电轴normalaxisaVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVFⅡⅠⅢ临床心电图教程第25页临床心电图教程第26页正常位心脏normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF临床心电图教程第27页正常心电图临床心电图教程第28页心电图综合波、间期和段检测

determinationofECGcomplexes,intervals,andsegments定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec临床心电图教程第29页心率检测

determinationoftheheartrateR-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min临床心电图教程第30页临床心电图教程第31页临床心电图教程第32页临床心电图教程第33页正常心电图综合波、间期和段图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超出0.11sec；振幅在胸导联不超出0.25mV，胸导联不超出0.20mV临床心电图教程第34页正常心电图综合波、间期和段图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R间期（P-Rinterval）：P波与P-R段累计为P-R间期，正常为0.12～0.20secP-Rinterval临床心电图教程第35页正常心电图综合波、间期和段图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室除极化，正常为0.06～0.10sec，最宽不超出0.11sec临床心电图教程第36页QRS波群正常人V1、V2导联多呈rS型，RV1<1.0mV。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超出2.5mV。在V3、V4导联，R波和S波振幅大致相同，V1～V6R波逐步增高，S波逐步变小，V1R/S<1，V5R/S>1。aVR导联QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr，RaVR<0.5mV。aVL与aVFQRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL<1.2mv、RaVF<2.0mV。标准肢体导联QRS波群在没有电轴偏移情况下，其主波均为向上，RⅠ<1.5mV。临床心电图教程第37页正常心电图综合波、间期和段图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.心室肌兴奋时间（ventricularactivationtime,VAT）心电活动从心内膜经过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1~V2<0.03sec，在V5~V6<0.05secVAT临床心电图教程第38页正常心电图综合波、间期和段图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上一个平段，其后出现向上或向下转折一个波为T波临床心电图教程第39页正常心电图综合波、间期和段图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments7.Q-T间期（Q-Tinterval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44secQ-Tinterval临床心电图教程第40页正常心电图综合波、间期和段图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.Ｔ波（Twave）：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波方向大多和ＱＲＳ主波方向一致临床心电图教程第41页正常心电图综合波、间期和段图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsⅠ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3导联能够向上、双向或向下，但若V1T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。临床心电图教程第42页正常心电图综合波、间期和段图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments9.U波（Uwave）：由心室复极化形成，T波后0.02～0.04sec出现，方向大致与T波相一致。U波显著增高常见于血钾过低临床心电图教程第43页心房与心室肥大临床心电图教程第44页1.心房肥大atrialhypertrophy正常窦性心律时，每个QRS波前都有一个P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、V6P波向上。aVRP波向下。V1P波能够双向，但（1）>（2）。正常P波宽度<0.12sec，高度<3mmⅡV1

(1)(2)R.A.L.A.12临床心电图教程第45页左心房肥大leftatrialhypertrophyP波增宽，时间≥0.11sec；常伴有显著切迹，两峰间距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）>（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12临床心电图教程第46页右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，V1P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压≥0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和一些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

临床心电图教程第47页双侧心房肥大biatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，其时间≥0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

临床心电图教程第48页临床心电图教程第49页临床心电图教程第50页左心室肥大leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6临床心电图教程第51页左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现： ①RV5（或RV6）＞2.5mV

或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6临床心电图教程第52页左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现： ②RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV或

RＩ＋RⅢ＞2.5mVⅠⅡⅢ临床心电图教程第53页左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心电轴左偏，但<-30°， 常呈逆钟向转位（3）QRS总时间＞0.10sec （＜0.11S） VATV5、V6＞0.05sec（4）在以R波为主导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。V1

V2V3V4

V5V6临床心电图教程第54页右心室肥大rightventricularhypertrophyV1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V6临床心电图教程第55页右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高电压表现： ①V1（或V3R）导 联R／S≥1 ②RV1＋SV5＞ 1.05mV（重症可 ＞1.2mV） ③aVR导联R／S或 R／Q≥1（或R ＞0.5mV）（2）心电轴右偏，常见 顺钟向转位（3）QRS总时间正常， VATV1＞0.03SecV1

V2V3V4

V5V6临床心电图教程第56页右心室肥大rightventricularhypertrophy（4）在以R波为主导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损V1

V2V3V4

V5V6临床心电图教程第57页双侧心室肥大biventricularhypertrophy左右心室均发生肥大时，两侧心室综合心电向量相互抵消而展现正常心电图，或仅表现为左心室肥大图形而掩盖右室肥大存在。假如左、右心室除极过程存在时相差异。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。V1

V2V3V4

V5V6临床心电图教程第58页临床心电图教程第59页临床心电图教程第60页心律失常临床心电图教程第61页（1）窦性心律sinusrhythmia心电图特征1.有一系列规律出现P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R间期在0.12－0.20sec；3.频率40－150次／min；正常窦性心律频率普通为60－100次／min；同一导联中P－P间期差值应＜0.16sec。Ⅱ临床心电图教程第62页窦性心动过缓sinusbradycardia心电图特征 窦性心律频率低于60次／min。 多见于颅内高压、甲状腺功效低下或β受体阻滞剂作用时。Ⅱ临床心电图教程第63页窦性心动过速sinustachycardia心电图特征 窦性心律频率成人超出100次／min。 窦性心动过速时，P－R间期、QRS及Q－T时限均对应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神担心、发烧、甲亢、贫血和拟交感类药品作用时。ⅠⅡⅢ临床心电图教程第64页窦性心律不齐sinusarrhythmia心电图特征 窦性心律起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec。 多见于青少年或植物神经功效不稳定者，常与呼吸周期相关，多无临床意义。Ⅱ临床心电图教程第65页窦性静止sinusarrest心电图特征在规律窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结本身原因，在一段时间内停顿发放冲动。在规则P－P间隔中P波突然消失，而且所失去P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。临床心电图教程第66页病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS心电图特征1.显著而持久窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药品纠正）；2.多发窦性静止或严重窦房阻滞。3.显著窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。临床心电图教程第67页病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS心电图特征1.显著而持久窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药品纠正）；2.多发窦性静止或严重窦房阻滞。3.显著窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。临床心电图教程第68页病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS心电图特征1.显著而持久窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药品纠正）；2.多发窦性静止或严重窦房阻滞。3.显著窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。5.0sec临床心电图教程第69页病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS心电图特征1.显著而持久窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药品纠正）；2.多发窦性静止或严重窦房阻滞。3.显著窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。3.0sec临床心电图教程第70页病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS心电图特征1.显著而持久窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药品纠正）；2.多发窦性静止或严重窦房阻滞。3.显著窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。临床心电图教程第71页室性早搏ventricularprematurebeat心电图特征1.提早出现QRS－T波群增宽变形，QRS时限常＞0.12sec，T波方向多与主波相反。2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间间隔等于正常P－P间隔二倍）；3.提早出现QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波任意位置上。PPPX2X临床心电图教程第72页房性早搏atrialprematurebeat心电图特征1.提早出现QRS波普通不变形，其前有一个复杂P波，P-R>0.12sec;2.代偿间歇不完全；3.有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面T波相融合而不易识别，称为房早未下传。X<2X临床心电图教程第73页早搏之P波引发QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrantconduction）。V1临床心电图教程第74页偶发单源性室性早搏

occasionalunifocalventricularprematurebeat频发单源性室性早搏（呈二联律）

frequentunifocalventricularprematurebeat(intheformofbigeminy)临床心电图教程第75页多源性频发室性早搏

frequentmultifocalventricularprematurebeat连发室性早搏

repetitiveventricularprematurebeat临床心电图教程第76页短阵室性心动过速

abriefepisodeofventriculartachycardia

（连续三次以上早搏）R-on-T现象R-on-Tphenomenon临床心电图教程第77页阵发性室上性心动过速

paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间P'波又常不易明辨，在临床意义和治疗上二者无大差异，故将二者统称为室上性阵发性心动过速。ⅠⅡV1V6

发作前临床心电图教程第78页心电图特征1.QRS波通常无增宽变形。2.心室率为150～240次/min，绝对匀齐。室上性阵发性心动过速不一定含有器质性心脏疾患，但常有重复发作趋势。发作中ⅠⅡV1V6

临床心电图教程第79页阵发性室性心动过速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT发作前发作中发作后临床心电图教程第80页阵发性室性心动过速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT心电图特征1.QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限>0.12S；2.常有继发性ST－T波改变；3.心室频率为140－200次／min，基本匀齐；4.有时可见保持固有节律窦性P波融合于QRS波不一样部位。临床心电图教程第81页扭转型室性心动过速

torsiveventriculartachycardia扭转型室性心动过速是较为严重一个室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形QRS波群围绕基线不停扭转其主波正负方向。每约连续出现3－10个同类波之后就会发生扭转，翻向对侧。普通发作时间不长，常在十几秒内自行停顿，但较易复发。临床上常表现为重复发作心源性晕厥或阿－斯综合征。Ⅱ临床心电图教程第82页心房扑动atrialflutter心电图特征1.无正常P波，代之连续粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；通常认为心房扑动是在心房形成环形激动结果，大多呈短阵性。临床心电图教程第83页心房扑动atrialflutter心电图特征2.F波频率为250－350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导百分比不恒定，心室律也可不规则；临床心电图教程第84页心房扑动atrialflutter3.QRS波时限普通不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波大小和间距存有差异，且频率>300次/min，称不纯性心房扑动。临床心电图教程第85页心房颤动atrialfibrillation心房颤动是更为常见房性心律失常心电图特征1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异f波(纤颤波)，尤以V1导联为最显著，心房f波频率为350－600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波普通不增宽；临床心电图教程第86页心房颤动atrialfibrillation心电图特征4.若是前一个R－R间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。 许多心脏疾病如冠心病，风心病等都有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损相关。但也有少数房颤患者可无显著器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。临床心电图教程第87页心室扑动ventricularflutter心电图特征1.无正常QRS－T波群，代之以连续快速而相对规则大振幅波动；2.扑动波频率达200－250次/min临床心电图教程第88页心室扑动ventricularflutter当前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动结果。其发生普通含有两个条件：一是心肌显著受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。因为心室扑动心脏失去排血功效，所以常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。临床心电图教程第89页心室颤动ventricularfibrillation心室颤动经常是心脏停跳前短暂征象，心脏完全失去排血功效，是最严重心律失常。心电图特征1.QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐低小波；2.频率达200－500次/min临床心电图教程第90页临床心电图教程第91页临床心电图教程第92页临床心电图教程第93页临床心电图教程第94页临床心电图教程第95页2.心脏传导异常所致心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction（1）房室传导阻滞A-Vblock（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞

bundlebranchblock(BBB)andfasciularblock（3）预激综合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome临床心电图教程第96页（1）房室传导阻滞A-Vblock窦房结冲动在激动心房同时，经房室交界区传入心室，引发心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波关系上。临床心电图教程第97页Ⅰ度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock心电图特征P－R间期延长为主要表现：成人P－R≥0.21sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当P－R间期延长超出0.04sec。（P-R间期随年纪心率而存在显著改变）临床心电图教程第98页Ⅰ度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock心电图特征一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。临床心电图教程第99页Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。Ⅱ度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型，I型较II型常见。I型多为功效性或损害局限房室结或房室束近端，预后很好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。

临床心电图教程第100页Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P－R间期逐步延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后P－R间期又趋缩短，之后又复逐步延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。临床心电图教程第101页Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为P－R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。

临床心电图教程第102页Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-VblockⅢ度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上激动完全不能经过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。心房颤动时，假如心室律慢而绝对规律，也应诊疗为心房颤动合并Ⅲ度房室传导阻滞。临床心电图教程第103页Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock心电图特征1.P波与QRS波毫无相关性，各保持本身节律；2.房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室传导阻滞伴有交界性逸搏临床心电图教程第104页（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞

bundlebranchblock(BBB)andfasciularblock激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。窦房结房室结右束支左束支左前分支左后分支临床心电图教程第105页右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供 血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。左束支传导正常左心室除极化正常右束支传导阻滞右心室除极化障碍+110°-30°0°临床心电图教程第106页右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB心电图特征1.QRS波群时限增宽；2.QRS波前半部靠近正常，后半部在多数导联如Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为含有宽而有切迹S波，其时限≥0.04sec；3.V1导联综合波呈RSR'型m形波，其VAT时限≥0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；4.V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；5.单纯右束支阻滞时，QRS电轴在＋110°至-30°范围内。临床心电图教程第107页右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBBaVFaVLaVRⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6临床心电图教程第108页右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB右束支传导阻滞合并右心房肥大时，心电图表现为：（1）心电轴右偏；（2）V5、V6导联S波显著加深（>0.5mV）,V1导联R'显著增高（>1.5mV）临床心电图教程第109页

左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBB心电图特征1.QRS时限增宽；2.Ⅰ、V5、V6导联Q波降低或消失，S波常消失，V5、V6导联VAT时限≥0.06；V1≥0.06sec;V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；3.心电轴有不一样程度左偏；4.ST－T波方向与QRS主波方向相反。临床心电图教程第110页

左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBB

左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。左束支传导阻滞，左心室除极化障碍右束支传导正常-30°0°临床心电图教程第111页左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBBV4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V3临床心电图教程第112页左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBB完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞二者QRS波形态相同，但前者QRS波时限≥0.12sec，后者<0.12sec。CLBBBILBBBQRS<0.12secQRS≥0.12sec临床心电图教程第113页（3）预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome

在正常房室传导通路之外，激动经过旁路传导束提前抵达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。旁路传导束bypasstract临床心电图教程第114页预激综合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome心电图特征1.在QRS波之前出现“Δ”（delta）波；2.P－R间期缩短(<0.12sec)，但P－j间期正常；3.QRS波增宽；4.常有继发性ST－T波改变。“Δ”（delta）波JP-J正常临床心电图教程第115页预激综合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome依据预激向量方向不一样，普通分为A、B、C三型。临床心电图教程第116页预激综合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeA型：“Δ"向量对向左前，使胸前导联心电图均呈R型，常以V3R为最高。“Δ"波均向上。V1V2V3V4V5V6ⅠⅡⅢaVRaVLaVF临床心电图教程第117页预激综合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeB型：“Δ”向量对向左后，V1导联“Δ”波向下，R波消失或降低，S波加深；V5、V6导联“Δ”波向上，QRS波以R波为主。V1

V2V6ⅠⅡⅢ临床心电图教程第118页预激综合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeC型：“Δ”向量对向右前，V1、V2导联“Δ”涉及主波均向上，V5、V6导联相反。预激综合征多见于健康人，除少数发生顽固室上速之外，普通预后良好。但预激综合征图形改变，与束支传导阻滞和心肌梗死相同，二者可相互混同，应予重视。临床心电图教程第119页心肌缺血、损伤和梗死

myocardialischemia,injuryandinfarction临床心电图教程第120页绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引发，除临床表现外，心电图特征性改变及其演变规律是确定诊疗和预计病情主要依据。心肌缺血、损伤和梗死发生后，伴随时间推移在心电图上可先后出现对应心电图改变。当一个区域心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血程度是不一样，也可在不一样部位同时出现上述三种图形改变。临床心电图教程第121页冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉左冠状动脉前降支左缘支左室间隔支左室前支（前面观）临床心电图教程第122页冠状循环左旋支（后面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状动脉后室间支右室后支临床心电图教程第123页冠状动脉与心电图导联

coronarycirculationandrelatedECGleads临床心电图教程第124页心肌缺血myocardialischemia当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极正常进行，从而产生ST-T心电向量改变。在正常情况下，心室复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进。在心肌缺血时，大致可出现两种类型心电图改变。临床心电图教程第125页心内膜面下心肌缺血

subendomyocardialischemia因为缺血部分心肌复极较正常时更为推迟，在最终心肌复极时，已无其它与之相抗衡心电向量存在，使心内膜部分心肌复极显得十分突出，在面向缺血区导联出现与QRS主波一致，高耸对称性T波。缺血区临床心电图教程第126页透壁心肌缺血

transmuralmyocardialischemia因为心肌复极次序逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区导联出现与QRS主波方向相反，对称性T波。缺血区临床心电图教程第127页心肌缺血myocardialischemia心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段改变或T波和ST段同时改变。心电图特征ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移③，下移ST段与R波夹角>90o①②③J临床心电图教程第128页心肌缺血myocardialischemia上述ST－T波改变只是非特异性心肌复极异常共同表现，亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药品影响，应依据临床给予判别诊疗。临床心电图教程第129页运动试验

exerciseelectrocardiographicstresstesting运动前各导联ST段及T波基本正常V1

V2V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV4

V5V6临床心电图教程第130页运动试验

exerciseelectrocardiographicstresstesting运动后运动试验阳性就是在运动后，心电图出现ST波和T波缺血性改变，提醒冠状动脉血供不足。V1

V2V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV4

V5V6临床心电图教程第131页心肌损伤myocardialinjury伴随缺血时间深入延长，缺血程度深入加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现对应改变。心电图特征主要为ST段偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联S-T段抬高②。①②临床心电图教程第132页心肌梗死myocardialinfarction更深入缺血可造成心肌细胞变性、坏死，并影响其一系列修复过程。坏死心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，所以其综合心电向量背离梗死区，其正向量降低或消失。临床心电图教程第133页心肌梗死myocardialinfarction心电图特征1.在R波向量原来就偏小导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q导联，Q波增宽（>0.04sec）;3.R波减小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec临床心电图教程第134页心肌缺血、损伤和梗死演变过程

inprocessofmyocardialischemia,injuryandinfarction心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血单击左图请结合以下心电图观察演变过程临床心电图教程第135页心肌梗死演变过程

inprocessofmyocardialinfarction

改变曲线R波S－T段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(多年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形临床心电图教程第136页心肌梗死myocardialinfarction在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现经典心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠诊疗依据。若上述三种改变同时存在，则诊疗心肌梗死可靠性就较大。临床心电图教程第137页心肌梗死myocardialinfarction心肌梗死除含有特征性图形改变外，其图形演变亦含有一定特异性和规律性，所以必须结合临床表现和试验室检验结果，亲密随访观察。心肌梗死依据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。临床心电图教程第138页Q波型心肌梗死图形演变过程Qr型A.梗死前B.梗死发生（min-h）QS型C.梗死发生D.梗死发生（h-1day）（1week）临床心电图教程第139页急性广泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionV1

V2V4

V6V1－V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波改变，提醒有广泛前壁心肌梗死。临床心电图教程第140页急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5临床心电图教程第141页急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1h