体液平衡失调病人的护理专家讲座

第2章体液平衡失调病人护理

成都大学医护学院

尹红体液平衡失调病人的护理第1页学习目标1、说明脱水、低钾血症、代谢性酸中毒病人护理评定关键点。2、说出脱水、低钾血症、代谢性酸中毒病人护理诊疗与医护合作性问题及护理目标。3、叙述脱水、低钾血症、代谢性酸中毒病人护理办法。4、简述高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性酸碱中毒病因、表现和防治标准。5、在输液护理中表现出认真、细心工作作风。体液平衡失调病人的护理第2页体液是指机体内水与溶解在其中物质总称。正常情况下，体液有一定容量、分布和电解质离子浓度。机体经过保持水、电解质平衡和稳定来维持正常新陈代谢。而损伤、感染等疾病以及手术等特殊治疗方法常会干扰或破坏这种平衡，严重时将危及生命。护士应了解正常体液平衡调整、体液平衡失调预防和处理，从而有效地进行维持人体体液平衡护理活动。体液平衡失调病人的护理第3页第1节正常体液平衡

(一)水平衡1．体液组成与分布正常成人男性体液含量约占体重60％(女性55％)，其中细胞内液约为体重40％(女性35％)，细胞外液约为体重20％。细胞外液中组织间液约占体重15％，血浆约占体重5％。以上体液分布百分比相对恒定，又不停地进行交流，保持着动态平衡。体液平衡失调病人的护理第4页2．水分摄入与排出每日摄入水量（ml）每日排出水量（ml）饮水1000～1500食物水700内生水（代谢水）300总入量～2500尿1000～1500粪150呼吸蒸发350无形失水皮肤蒸发500总出量～2500体液平衡失调病人的护理第5页（二）电解质平衡细胞外液阳离子主要是Na+，阴离子主要是Cl¯和HC03¯。细胞内液中阳离子主要是K+和Mg2

+

，主要阴离子是HP042¯和蛋白质。体内钠(NaCl)主要来自食盐，NaCl生理需要量为5～9g／d。体内钾主要来自食物，KCl生理需要量2～3g／d。大部分经肾(尿)排泄，含有摄入多排出多，摄入少排出少，不摄入时仍有一定量钾排出特点。体液平衡失调病人的护理第6页(三)酸碱平衡人体在代谢过程中，既产生酸也产生碱，但人体能经过血液缓冲系统、肺呼吸和肾调整作用，使血pH值经常保持在7.35～7.45之间。1．缓冲系统最主要是血液中缓冲对NaHCO3／H2CO3。2．肺调整主要经过呼出CO2来调整血中碳酸浓度。3．肾调整肾调整作用主要在于肾小管上皮细胞能排泌H+和NH3重吸收Na+以保留HCO3－，维持血浆中碳酸氢盐正常浓度。体液平衡失调病人的护理第7页第2节水和钠代谢失调病人护理(一)护理评定1．评定脱水性质(类型)脱水往往伴有缺钠，而有以缺水为重，有以缺钠为重，或二者损失百分比相当，故临床上脱水与缺钠可分为三种类型，其病理改变和治疗标准各有特点。

(1)高渗性脱水

(2)低渗性脱水

(3)等渗性脱水体液平衡失调病人的护理第8页(1)高渗性脱水：亦称原发性脱水。水钠同时缺失，但缺水多于缺钠，细胞外液渗透压增高，血清钠高于145mmol／L。主要病因一是水分摄入不足；二是水分丢失过多。临床表现以口渴为特点，此症状最早也最突出；随即出现皮肤弹性减退、粘膜干燥及眼窝内陷等脱水体征；因体液渗透压升高，抗利尿激素分泌增加，造成尿量降低及尿比重增高；脱水严重时出现神经系统功效障碍，如高热、狂躁、抽搐、神志不清或昏迷。体液平衡失调病人的护理第9页(2)低渗性脱水：亦称慢性脱水或继发性脱水。水钠虽同时丢失，但缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol／L(属缺钠性低钠血症)。主要病因是体液大量长久丢失和纠正脱水时补盐过少。临床表现以较早出现周围循环衰竭为其特点，如站立性昏倒、血压下降甚至休克等；因体液渗透压低，病人口渴不显著，而缺钠所致乏力、头晕、神情冷淡、恶心呕吐、腓肠肌抽痛等较显著；早期因细胞外液渗透压降低，抗利尿激素分泌降低，故尿量不减或略有增多，但尿比重低，尿钠、氯含量下降(低渗尿)；随即因为血容量下降，醛固酮和抗利尿激素均增多，故尿量降低，但尿比重普通仍低。体液平衡失调病人的护理第10页(3)等渗性脱水：亦称急性脱水或混合性脱水，水和钠成百分比丢失，细胞外液渗透压不变，血清钠大致在正常范围，在外科临床上最为常见。主要病因是急性大量体液丢失。临床表现特点是现有缺水表现又有缺钠表现，常出现口渴、尿少，也常有乏力、厌食、恶心、头昏、血压下降等体液平衡失调病人的护理第11页2．评定脱水程度脱水程度临床表现失水量（占体重%）轻度中度重度口渴为主极度口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢无力、烦躁或精神萎蘼除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷、血压下降，甚至休克2—44—66以上体液平衡失调病人的护理第12页3．评定缺钠程度缺钠程度临床表现血清钠值（mmol/L）缺NaCl(g/kg)轻度中度重度疲乏、头晕、手足麻木、厌食、尿量正常或增多，尿比重低，尿中Na+、Cl-降低。除上述症状外，有恶心、呕吐、直立性晕倒、心率加紧、脉搏细弱、血压不稳或下降、神志冷淡、尿量降低、尿中几乎不含Na+、Cl-。上述表现加重，少尿，并有休克，或出现抽搐、昏迷等。130～135120～130120以下0.50.5-0.750.75-1.25体液平衡失调病人的护理第13页（二）护理诊疗与医护合作性问题1．体液不足与体液丢失过多或摄取体液不妥相关。2．排尿异常与肾血流量降低相关。3．潜在并发症休克，与脱水相关。（三）护理目标脱水表现减轻或消失，体液维持平衡；病人排尿量恢复正常，每小时不少于30ml出现并发症时能被及时发觉和处理。体液平衡失调病人的护理第14页（四）护理办法

1．控制病因配合医疗，主动处理原发疾病，这是防治体液平衡失调根本办法。2．实施液体疗法对已发生脱水和缺钠病人，必须给予及时、正确液体补充。(1)补液总量：普通包含以下3部分液体量。①生理需要量：即正常日需量。普通成人生理需要水分约2000～2500ml／d。②已经丧失量：或称累积损失量。即从发病到就诊时已经累积损失体液量。上粗略预计，所以第1日普通只补给估算量1／2。③继续损失量：这部分损失量补充标准是“丢多少补多少”体液平衡失调病人的护理第15页(2)液体种类：①生理需要量液体按机体对盐、糖日需量配置。故普通补给5％葡萄糖生理盐水500～1000ml，5％～10％葡萄糖溶液1500m|，酌情补给10％氯化钾溶液20～30ml。②已经丧失量液体依据脱水性质(类型)配置。如高渗性脱水以5％葡萄糖溶液为主，待脱水情况基本改进后，再补适量等渗盐水：等渗性脱水普通补给等渗盐水和葡萄糖溶液各半量(1：1)即可：低渗性脱水以等渗盐水为主，中、重度缺钠者可给适量高渗盐水。③继续损失量液体种类据实际丢失成份配置。体液平衡失调病人的护理第16页(3)输液标准：静脉输液时应按照“先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、尿畅补钾”标准安排补液计划。(4)疗效观察：补液过程中，护士须全方面细致病情观察，了解治疗效果，注意不良反应，及时处理异常情况，为制订和调整补液方案提供依据。1）统计液体出入量：2）保持输液通畅：3）观察治疗反应：①精神状态②脱水征象③生命体征④辅助检验3.健康教育体液平衡失调病人的护理第17页（五）护理评价病人脱水表现是否减轻或消失，体液是否维持平衡病人尿量是否恢复正常病人有否发觉并发症，其预防和监测效果怎样体液平衡失调病人的护理第18页二、水中毒病人护理

水中毒又称稀释性低钠血症，是指机体水摄入量大于水排出量，水分在体内潴留，造成血浆渗透压下降和循环血量增多。同时水分由细胞外移向细胞内，造成以细胞内水肿为主病理改变。（一）护理评定1．常见致病原因：2．身体情况临床表现以脑细胞水肿症状最为突出；血清钠低于正常(可至120mmol／L以下)；血常规见血液稀释现象。体液平衡失调病人的护理第19页（二）护理诊疗与医护合作性问题1．体液过多与水分摄入过多、体内水分潴留相关。2．潜在并发症脑水肿、肺水肿。（三）护理目标1.水肿减轻或消失，体液失衡恢复正常。2.及时发觉和处理并发症体液平衡失调病人的护理第20页（四）护理办法严密观察病情改变，注意脑水肿、肺水肿症状体征发生发展。严格控制水摄入量对重症水中毒遵医嘱静脉慢滴3％～5％氯化钠溶液(普通用量每kg体重5m1)．纠正细胞外液低渗，缓解细胞内水肿。对肾衰竭病人必要时采取透析疗法以排除体内积水。（五）护理评价病人水肿表现是否减轻或消失，体液是否维持平衡。病人是否发生并发症，其监测效果怎样体液平衡失调病人的护理第21页第3节钾代谢失调病人护理一、低钾血症病人护理血清钾离子浓度低于3．5mmol／L为低钾血症。（一）护理评定1.致病原因：①钾摄入不足：②钾丢失过多：③钾转入细胞：④碱中毒：体液平衡失调病人的护理第22页2.身心情况：①神经一肌肉兴奋性降低：②消化道症状：③中枢神经抑制症状：④循环系统表现：心悸，心率增快、心律不齐、血压下降，严重者心跳停顿。体液平衡失调病人的护理第23页3.辅助检验①血清钾在3．5mmol／L以下。②心电图可表现T波低平或倒置，ST段下降，QT间期延长，部分病人出现U波等。体液平衡失调病人的护理第24页（二）护理诊疗与医护合作性问题1.有受伤危险2．舒适改变3．营养失调4．潜在并发症（三）护理目标1.满足病人对安全需要，无意外损伤发生。2.血清钾值恢复正常，病人便秘、腹胀感消失；3.食欲改进，营养摄入增加4.心律改变被及时发觉和处理体液平衡失调病人的护理第25页(四)护理办法1．控制病因，摄入足够营养如止吐止泻，预防钾继续丢失。在病情允许时，尽早恢复病人饮食。勉励进食含钾高食物，增加营养。2．预防并发症加强陪护，确保活动安全，防止意外损伤。严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量，及时作血清钾测定和心电图检验，尤其应注意循环功效衰竭或心律不齐发生。3．及时补钾以口服钾盐最安全，常选取10％氯化钾溶液，每次口服10ml，每日3次。不能口服者可经静脉滴注，为预防高钾血症危险，静脉补钾务必注意以下4点体液平衡失调病人的护理第26页(1)尿量正常：每小时尿量在30ml以上，方可补钾。(2)浓度不高：静脉滴注液体中，钾盐浓度不可超出0.3％(3)滴速勿快：成人静脉滴注速度不要超出60滴／分钟。(4)总量限制：天天可补生理需要量氯化钾2～3g；严重缺钾者(血钾多在3mmol／L以下)，每日补氯化钾总量不宜超出6～8g体液平衡失调病人的护理第27页（五）护理评价

1.病人是否安全无意外发生。2.血钾浓度是否恢复正常，腹胀、便秘等症状是否改进。3.病人食欲有否改进，是否能选择含钾高食物。4.生命体征是否正常，有没有并发症发生。体液平衡失调病人的护理第28页二、高钾血症病人护理

血清钾离子浓度超出5．5mmol／L为高钾血症(一)护理评定1．致病原因：①钾摄入过多②钾排出降低③钾体内转移④酸中毒2．身心情况①手足麻木，肌肉无力，感觉异常，腱反射消失②多有神志冷淡或恍惚③血钾过高刺激作用使微循环血管收缩，皮肤苍白、发冷、低血压④心率迟缓和心律不齐，甚至发生舒张期心脏骤停体液平衡失调病人的护理第29页3．辅助检验①血清钾高于5．5mmol/L。②心电图可见T波高而尖，QRS波群增宽，QT间期延长，PR间期延长。体液平衡失调病人的护理第30页（二）护理诊疗与医护合作性问题1．活动无耐力2．潜在并发症（三）护理目标1.血清钾浓度恢复正常，病人日常自理活动得到保障，无意外发生。2.病人出现心搏异常时能被及时发觉和处理。体液平衡失调病人的护理第31页（四）护理办法

1．降低血清钾浓度(1)禁钾：停用一切含钾药品、食物(2)转钾：将钾转人细胞内，惯用方法有：①促糖原合成：②促蛋白质合成：③碱化细胞外液：(3)排钾：①应用阳离子交换树脂口服或灌肠，可从消化道携出大量钾离子。②最有效方法是透析疗法体液平衡失调病人的护理第32页2.反抗心律失常发生心律失常时，用10％葡萄糖酸钙或5％氯化钙10～20ml加等量5％葡萄糖液稀释后迟缓静脉注射，钙能够反抗钾离子对心肌毒性作用。3.健康教育预防有高危原因人发展为高血钾。(五)护理评价1.血钾浓度是否恢复正常，病人自理能力是否增强，安全无意外。2.并发症是否被及时发觉和处理体液平衡失调病人的护理第33页第4节酸碱平衡失调护理

体内新陈代谢不停产生酸性和碱性物质，但当机体内酸、碱过多超出了调整能力或调整功效障碍时，即发生酸碱平衡紊乱。当血pH低于7.35时为酸中毒，血pH高于7.45时为碱中毒。体液平衡失调病人的护理第34页一、代谢性酸中毒病人护理

代谢性酸中毒是因为体内原发性[HCO3－]原发性降低所致，是临床上最常见酸碱失衡类型。（一）护理评定1．致病原因(1)酸性物质产生过多(2)酸性物质排出降低(3)碱性物质丢失过多体液平衡失调病人的护理第35页2．身心情况(1)呼吸代偿表现：呼吸加深加紧，有时呼气中带有烂苹果气味（酮味），是代谢性酸中毒病人最突出表现(2)心血管系统表现：多表现为面部潮红，口唇樱红色，心率增快，心律失常、心音低弱、血压下降(3)中枢神经系统表现：酸中毒抑制脑细胞代谢活动，病人可有疲乏、头昏、嗜睡等表现，严重者神志不清或昏迷3.辅助检验血pH低于7.35，血[HCO3－]浓度降低，其它如CO2CP、BE值亦低于正常。因呼吸代偿，PCO2略下降。尿呈强酸性。体液平衡失调病人的护理第36页（二）护理诊疗与医护合作性问题

1.心输出量降低

2.有受伤危险

3．体液不足

4.潜在并发症

（三）护理目标

恢复正常体液容积及循环功效。

病人安全需要得到满足，无意外伤害发生。

病人脱水表现减轻或消失。

高钾血症被及时发觉和处理。体液平衡失调病人的护理第37页（四）护理办法

l.监测病情定时评定并统计病人生命体征、出入量、意识改变等，及时作血气分析及血清电解质等测定2.采取安全办法，防止受伤3.消除或控制造成代谢性酸中毒危险原因4.及时补液5.对病情较重者须遵医嘱及时补给碱性溶液，惯用是5％碳酸氢钠和乳酸钠溶液体液平衡失调病人的护理第38页（五）护理评价酸中毒症状是否减轻或消失，血气分析各项指标是否恢复正常。病人是否安全无意外。病人脱水表现是否减轻或消失。并发症是否被及时发觉和处理。体液平衡失调病人的护理第39页二、代谢性碱中毒病人护理代谢性碱中毒是因体内[HCO3－]原发性增多所致。（一）护理评定1．致病原因(1)酸性物质丧失过多(2)碱性物质摄入过多(3)低钾血症体液平衡失调病人的护理第40页2．身心情况代谢性碱中毒缺乏特异性临床表现，病人呼吸浅而慢；伴有低钾血症，表现为心律失常等；因为碱中毒使血离子化钙(Ca2

+)降低，出现手足抽搐、麻木、困痛，腱反射亢进；脑细胞代谢活动障碍，可有头昏、嗜睡、谵妄或昏迷等表现。3．辅助检验血pH和[HCO3－]增高，CO2CP及BE值亦增大。因呼吸抑制而代偿性PCO2稍上升。血[K+]可下降，尿呈碱性；但缺钾性碱中毒时因肾H+一Na+交换占优势，可出现反常性酸性尿。体液平衡失调病人的护理第41页（二）护理诊疗与医护合作性问题1．有受伤危险2．不舒适改变3．潜在并发症低钾血症(三)护理目标维持正常体液失衡，无意外伤害发生。手足抽搐缓解，舒适感改进。低钾血症被及时发觉和处理。体液平衡失调病人的护理第42页（四）护理办法1．仔细观察神经及精神方面异常表现，统计出入量，监测血气分析及血清电解质浓度改变。2．配合医疗方案，主动控制致病危险原因。3．遵医嘱及时采取纠正碱中毒办法。对病情较轻病人，普通补0.9％氯化钠溶液和适量氯化钾后，病情多可改进。对病情较重病人，遵医嘱给口服氯化铵1～2g，每日3次。不能口服者可给0.1mol/L(0.1M)稀盐酸溶液迟缓静脉滴注4．有手足抽搐者，遵医嘱给10％葡萄糖酸钙20ml静脉缓注。体液平衡失调病人的护理第43页（五）护理评价病人体液平衡是否恢复正常，是否安全无意外。病人舒适感是否改进。并发症是否被及时发觉和处理。体液平衡失调病人的护理第44页三、呼吸性酸中毒病人护理呼吸性酸中毒是指肺通气和换气功效障碍，造成体内CO2潴留，动脉血PaCO2增高而引发高碳酸血症。护理评定：致病原因多是呼吸道梗阻、胸部损伤及严重气胸、全麻过深、镇静剂过量、肺不张及肺炎等。主要表现有呼吸困难、胸闷、气促、紫绀、乏力、头痛，甚至谵妄或昏迷。辅助检验见血pH降低，血PCO2增高，因肾代偿作用使血CO2CP略增高。护理诊疗与医护合作性问题：①低效性呼吸状态：与大量CO2潴留相关。②有受伤危险：与中枢神经系统受抑制所致意识程度减低相关。护理目标：①病人呼吸困难改进，缺氧情况减轻；②无意外伤害发生。护理办法：①控制致病原因；②改进肺通气、换气功效，如吸氧、勉励深呼吸、促进咳痰，必要时可行气管切开、使用呼吸机辅助呼吸等；③对意识障碍者，采取保护办法，预防意外发生。体液平衡失调病人的护理第45页四、呼吸性碱中毒病人护理呼吸性碱中毒是因肺换气过分，体内CO2排气过多，动脉血PaCO2下降所致低碳酸血症。护理评定：致病原因多见于癔病、高热、中枢神经系统疾病、颅脑损伤、使用呼吸机不妥等。主要表现有心率增快，手足和口周麻木及针刺感，肌肉震颤，手足抽搐，部分病人可有呼吸急促表现。尚可发生头昏、晕厥、表情冷淡或意识障碍。辅助检验见血pH升高，血PCO2下降，CO2CP代偿性略降低。护理诊疗与医护合作性问题：①低效性呼吸状态：与过分换气相关。②有受伤危险：与中枢神经系统异常及神经肌肉应激性增加相关。护理目标：①病人呼吸型态恢复正常；②无意外伤害发生。护理办法：控制致病原因，必要时用纸筒罩住口鼻以增加CO2吸人量，或让病人吸入含5％CO2氧气。手足抽搐者可给10％葡萄糖酸钙迟缓静脉注射，加强陪护，预防意外发生。体液平衡失调病人的护理第46页小结：机体细胞正常新陈代谢要求体液相对平衡。一旦因创伤、感染、手术等原因影响，使体液质与量发生改变，即可造成体液平衡失调，严重时可危及生命。水、电解质和酸碱失衡是外科常见且复杂临床综合征，维持其平衡基本治疗办法是解除病因、补充循环血量和电解质以及纠正酸碱平衡失调等。护士应熟悉和掌握体液平衡理论知识以及与临床相关各种检验数据，在详细病例治疗过程中，经过细致观察病情动态改变，做出初步护理诊疗并进行对应护理，预防体液失衡恶化，及时准确地调整用药种类、剂量、药品输入次序和输入速度。体液平衡失调病人的护理第47页目标检测填空题1.细胞外液中主要阳离子是

，主要阴离子是

和

；细胞内液中主要阳离子为

，主要阴离子为

和

。2.成人男子体液量约为体重

％。其中

％分布在细胞内，

％分布在细胞外。3.丢失钠大于丢失水脱水是

渗性脱水，此时血钠

正常。外科最常见脱水是

性脱水。4.人血钾正常值为

mmol/L,天天需要量约为

克。5.低钾血症最早表现是

。体液平衡失调病人的护理第48页单项选择题

1.正常人每日无形失水量为

Ａ.200ml

Ｂ.850ml

Ｃ.400mlＤ.1000ml

Ｅ.1200ml2.张女士，因急性腹泻出现口渴，尿少，血压偏低，应首先输入液体是Ａ.5％葡萄糖溶液

Ｂ.10％葡萄糖溶液

Ｃ.5％葡萄糖盐水Ｄ.低分子右旋糖酐

Ｅ.5％碳酸氢钠溶液3.高渗性脱水早期主要表现

Ａ.尿量降低Ｂ.血压下降Ｃ.口渴Ｄ.神志冷淡

Ｅ.烦躁4.低钾与高钾血症相同症状是

Ａ.心动过速Ｂ.乏力、软瘫Ｃ.舒张期停搏

Ｄ.腹胀、呕吐

Ｅ.心电图T波低平

体液平衡失调病人的护理第49页5.低血钾症时，不会出现以下哪一项症状

Ａ.肌肉软弱乏力、腱反射减弱或消失Ｂ.腹胀、恶心、呕吐

Ｃ.神志冷淡或嗜睡Ｄ.心动过缓

Ｅ.心律不齐