功能失调性子宫出血讲解专家讲座

功效失调性子宫出血海南医学院妇产科教研室功能失调性子宫出血讲解第1页

定义因为调整生殖神经内分泌机制失常引发异常子宫出血。分类一、无排卵性功效失调性子宫出血：二、排卵性功效失调性子宫出血：1、黄体功效不足2、子宫内膜不规则脱落功能失调性子宫出血讲解第2页一、无排卵性功效失调性子宫出血病因1、内部原因:如精神担心、情绪改变、营养不良、代谢紊乱等2、外部原因：如环境及气候改变等影响下丘脑-垂体-卵巢轴相互调整或靶细胞效应异常而造成月经紊乱。功能失调性子宫出血讲解第3页

病理生理无排卵功血青春期绝经过渡期卵巢对垂体促性腺激素反应低下垂体促性腺激素不足功能失调性子宫出血讲解第4页无排卵性功血出血机制一、子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕酮反抗产生突破性出血1、低水平雌激素——间断性少许出血，出血时间延长，2、高水平雌激素——长时间闭经后急性突破出血，血量汹涌。二、因为一批卵泡闭锁，造成雌激素水平下降，引发撤退性出血功能失调性子宫出血讲解第5页三、子宫内膜出血自限机制缺点1、组织脆性增加2、子宫内膜脱落不全致修复困难3、血管结构及功效异常4、凝血及纤溶异常5、血管舒张因子异常功能失调性子宫出血讲解第6页子宫内膜病理改变子宫内膜表现为不一样程度增生期，少数呈萎缩性改变。1、子宫内膜增生症（1）、单纯型增生（腺囊型增生过长）（2）、复杂型增生（腺瘤型增生过长）（3）、不经典增生：即癌前病变10%-15%可转变为子宫内膜癌。功能失调性子宫出血讲解第7页2、增生期子宫内膜3、萎缩型子宫内膜：子宫内膜变薄，腺体少而小。功能失调性子宫出血讲解第8页临床表现1、月经改变：最常见症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。普通无痛经。2、贫血3、妇科检验未发觉异常功能失调性子宫出血讲解第9页依据出血特点分为：1、月经过多2、经量过多3、子宫不规则过多出血4、子宫不规则出血功能失调性子宫出血讲解第10页诊断1、病史：年纪、月经史、有没有诱因，有没有用激素病史、有没有妊娠及其它疾病。2、体格检验：排除全身性疾病及生殖道器质性病变。3、辅助检验：（1）诊疗性刮宫：含有诊疗和治疗作用。功能失调性子宫出血讲解第11页（2）、超声检验

（3）、宫腔镜检验（4）、基础体温测定：单相型。（5）、激素测定：P低、PRL↑、T3、T4（6）、妊娠试验

(7)、宫颈细胞学检验功能失调性子宫出血讲解第12页(8)、宫颈液结晶检验：整个周期均为羊齿状结晶，无椭圆体。(9)、阴道脱落细胞图片检验：表现为中、高度E影响。(10）、红细胞↓（11）、凝血功效测定功能失调性子宫出血讲解第13页鉴别诊断1、异常妊娠或妊娠并发症2、生殖器官肿瘤3、生殖器官感染4、性激素类药品使用不妥，宫内节育器或异物引发出血5、全身性疾病功能失调性子宫出血讲解第14页

治疗1、普通治疗：营养、休息、抗炎。2、药品治疗：标准：青春期及生育期——止血、调整周期、促使卵巢功效排卵。绝经过渡期——止血、调整周期、降低出血量、预防子宫内膜病变。功能失调性子宫出血讲解第15页性激素止血用药方法：依据出血量多少决定一开始用药剂量，出血越多用药剂量越大，每6～8小时用药一次。流血停顿3天开始减量，每3天减量一次，每次减量不能超出原剂量1/3，一直减到维持量，用药到流血停顿20天。雌激素治疗后10天加用孕激素。功能失调性子宫出血讲解第16页

（1）止血1）联适用药：（较多用）青春期功血用E+P（避孕药）绝经过渡期功血用三合激素2）E：（妊马雌酮、己烯雌酚）普通用于青春期功血急性大出血者3）P：（安宫黄体酮、炔诺酮）用于体内有一定E水平病人，又称药品性刮宫。功能失调性子宫出血讲解第17页4）雄激素:用于绝经过渡期病人5）其它药：抗前列腺素药品（氟芬那酸）安络血，止血敏，止血芳酸等。功能失调性子宫出血讲解第18页（2）调整周期普通用药3个月。1）雌、孕激素序贯法：又叫人工周期，用于青春期功血或育龄期功血内源性E较低者。2）雌、孕激素合并法；用于育龄期和更年期功血，雌激素高者。3）后半周期疗法：用于青春期或绝经过渡期。雌激素水平较正常者。功能失调性子宫出血讲解第19页（3）宫内孕激素释放系统（4）

促排卵1）氯米芬（CC）：适合用于体内有一定E病人，经过竞争受体，阻断雌激素对下丘脑副反馈→GnRH、FSH、LH↑。2）绒促性素（HCG）：类似LH作用诱发排卵，待卵泡成熟采取。3）尿促性素（HMG）：普通与HCG联合应用，易发生卵巢过分刺激综合征功能失调性子宫出血讲解第20页4）促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）3、手术治疗：（1）诊刮术（2）子宫内膜切除术（3）子宫切除术功能失调性子宫出血讲解第21页二、排卵性月经失调（一）黄体功效不足1、发病机制：FSH、LH不足，或FSH/LH比率异常造成卵泡发育不良，黄体功效不好，致子宫内膜分泌反应不足。2、病理：腺体分泌不良。功能失调性子宫出血讲解第22页3、临床表现：月经周期短，或周期正常但卵泡期长，黄体期短，不孕或孕早期易流产。4、诊疗：（1）病史：周期短，不孕或易流产，妇科检验未发觉异常。（2）BBT：双相型，排卵后体温上升迟缓，幅度低，高温时间短小于10天。（3）病理：分泌不足。功能失调性子宫出血讲解第23页5、治疗（1）促进卵泡发育；CC，HMG-HCG，如并PRL高可用溴隐亭治疗。（2）黄体功效刺激疗法：于BBT上升后应用HCG-3000U，隔日肌注，共5次。（3）黄体功效替换疗法：于BBT上升后开始用天然黄体酮10mg，每日肌注，共10-14日。功能失调性子宫出血讲解第24页（二）子宫内膜不规则脱落1、发病机制：因为下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱引发黄体萎缩不全，内膜连续受P影响，致子宫内膜不能准期完整脱落。2、病理：月经第5-6天诊刮，现有增生期内膜也有分泌期内膜。功能失调性子宫出血讲解第25页3、临床表现：月经周期正常，月经延长达9-10天，出血量多。4、诊疗：（1）病史：（2）BBT：双相，但下降迟缓。（3）诊刮：增生期与分泌期并存。功能失调性子宫出血讲解第26页5、治疗：（1）P：经前10-14天每日肌注黄体酮10mg或口服安宫黄体酮10mg。共10天。（2）HCG：同黄体功效不足。功能失调性子宫出血讲解第27页病史、体征、辅助检验无生殖器官或全身脏器疾病＜35岁≥35岁

子宫内膜活检非甾体抗炎药品激素治疗增生期子宫内膜不经典增生

药品治疗无效子宫切除有生育要求无生育要求宫腔镜/刮宫宫腔镜/刮宫/内膜切除依据检验结果仍有子宫异常出血决定深入治疗方案子宫切除功能失调性子宫出血讲解第28页功能失调性子宫出血讲解第29页闭经海南医学院妇产科教研室功能失调性子宫出血讲解第30页（1）原发性闭经：年纪>16岁，第二性征已发育，或年纪>14岁，第二性征还未发育，无月经来潮者。（2）继发性闭经：以往曾建立正常月经，但以后月经停顿6个月，或按本身原来月经周期计算停经3个周期以上者。分类功能失调性子宫出血讲解第31页脑垂体雌激素孕激素FSHLH丘脑下部GnRH病因功能失调性子宫出血讲解第32页病因一、原发性闭经（一）第二性征存在原发性闭经1、米勒管发育不全综合征：2、雄激素不敏感综合征男性假两性畸形，46，XY，睾丸位于腹腔或腹股沟，T高，但缺乏受体，转化为E，所以表现为女性第二性征，发育欠佳，女性内生殖器缺如。功能失调性子宫出血讲解第33页3、反抗性卵巢综合征特征：1）有多数始基卵泡及初级卵泡，2）内源FSH↑↑、LH↑，3）卵巢对外源FSH、LH不敏感，4）第二性征发育靠近正常。功能失调性子宫出血讲解第34页（二）、第二性征缺乏原发性闭经

1、低促性腺素性腺功效减退

因为GnRH分泌缺乏

FSH、LH、E、P

，无性征发育，女性内生殖器正常，常伴有嗅觉障碍。2、高促性腺素性腺功效减退（1）特纳氏综合征：45，XO（或嵌和体），卵巢不发育，身材矮小，第二性征不发育，蹼颈，盾胸，后发际低，肘外翻，腭高耳低，鱼样嘴。功能失调性子宫出血讲解第35页（2）单纯性腺发育不全1）46，XX单纯性腺发育不良：体格发育无异常，女性型外生殖器，子宫及第二性征发育差，人工周期治疗有撤血。2）46，XY单纯性腺发育不良：有女性生殖系统，但第二性征不发育，有Y染色体存在，性腺会变恶性，必须切除性腺。功能失调性子宫出血讲解第36页脑垂体继发性闭经依据病变部位分：下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经雌激素孕激素FSHLH丘脑下部GnRH功能失调性子宫出血讲解第37页二、继发性闭经1、下丘脑性闭经（最常见）（1）、精神应激性（2）、体重下降和神经性厌食（3）、运动性闭经（4）、药品性闭经：利血平、镇静药、避孕药。（5）颅咽管瘤功能失调性子宫出血讲解第38页2、垂体性闭经性腺甲状腺肾上腺功效低下（1）垂体梗死:产后大出血垂体功效减退（席汉氏综合症）功能失调性子宫出血讲解第39页（2）、垂体肿瘤：各种垂体腺瘤，如：催乳素瘤--闭经、泌乳，大者可出现压迫症状

（3）空蝶鞍综合征：脑脊液流向蝶鞍压迫垂体变小，蝶鞍扩大。出现闭经、泌乳。功能失调性子宫出血讲解第40页3、卵巢性闭经（1）卵巢功效早衰：各种原因40岁以前绝经者。以低E及高促性腺激素为特征（2）卵巢功效肿瘤（3）多囊卵巢综合征：闭经、不孕、多毛、肥胖，卵巢增大，LH/FSH≥2~3，以长久无排卵及T高为特征，功能失调性子宫出血讲解第41页4、子宫性闭经

病变在子宫，卵巢激素正常。（1）Asherman综合征：子宫内膜损伤，子宫内膜炎症、粘连（2）子宫内膜炎（3）子宫切除后或子宫腔内放射治疗后功能失调性子宫出血讲解第42页5、其它内分泌功效异常甲状腺肾上腺功能失调性子宫出血讲解第43页寻找闭经原因（一）病史：问询月经史，闭经期限及伴随症状，诱因，原发性闭经注意生长发育过程，家族史。（二）体格检验：注意全身发育情况，第二性征及生殖系统。二、诊断功能失调性子宫出血讲解第44页（三）辅助诊疗方法1、功效试验（1）、药品撤退试验：①孕激素试验:有撤血（阳性）排除子宫性闭经（Ⅰ度闭经），无撤血（阴性）应做雌激素试验。②雌、孕激素序贯试验（人工周期）：有撤血说明子宫内膜功效正常（Ⅱ度闭经），无撤血可诊疗子宫性闭经。功能失调性子宫出血讲解第45页（2）垂体兴奋试验LH

显著

下丘脑性LH不升高、升高不显著

垂体性2、激素测定（1）血甾体激素：E、P、T（2）催乳激素、垂体促性腺激素、促甲状腺素

PRL>25μg/L——高泌乳激素血症功能失调性子宫出血讲解第46页FSH>40U/L——卵巢功效衰退LH>25U/L或LH/FSH≥2～3——多囊卵巢FSH、LH均<5IU/L——垂体功效减退，病变可能在垂体或下丘脑。3、影像学检验：B超、子宫输卵管造影、CT或磁共振功能失调性子宫出血讲解第47页4、宫腔镜检验5、腹腔镜检验6、性染色体检验7、其它检验：基础体温测定、宫颈黏液评分、阴道脱落细胞学检验、子宫内膜活检、胰岛素、雄激素等功能失调性子宫出血讲解第48页三、闭经诊疗步骤功能失调性子宫出血讲解第49页功能失调性子宫出血讲解第50页功能失调性子宫出血讲解第51页（一）全身治疗：体质性及心理学治疗（二）病因治疗：结核性子宫内膜炎-抗痨；先天性畸形可手术治疗，肿瘤-选择手术、化疗、放疗，Asherman综合症四、治疗功能失调性子宫出血讲解第52页（三）激素治疗1、性激素替换疗法（1）E：无子宫（2）E、P序贯疗法（3）孕激素疗法2、促排卵（1）氯米酚（2）促性腺激素（3）促性腺激素释放激素功能失调性子宫出血讲解第53页3、溴隐亭：高泌乳激素血症或伴垂体肿瘤4、其它激素治疗（1）甲状腺素：甲状腺功效低下者（2）肾上腺皮质激素：先天性肾上腺皮质增殖症。5、辅助生殖技术功能失调性子宫出血讲解第54页再见功能失调性子宫出血讲解第55页功能失调性子宫出血讲解第56页5功能失调性子宫出血讲