临床麻醉的十个棘手问题的处置专家讲座

临床麻醉十个棘手问题处理临床麻醉的十个棘手问题的处置第1页一.肺水肿处理肺水肿系指肺毛细血管内液体侵入到肺组织所造成肺气体弥散障碍，引发呼吸困难及泡沫样痰（无色或粉红色粘液），其基本生理功效紊乱为体液从肺毛细血管渗出速度超出了肺淋巴管所能吸收速度，使大量渗出液积聚于肺间质及肺泡。临床麻醉的十个棘手问题的处置第2页病因液体过多，输液过多或过快，机体水排出障碍，水中毒。高龄（＞70）或新生儿及小儿心血管疾病，高血压，肾功效不全。非心源性原因：1气道梗阻：上呼吸道梗阻2过敏反应：肼苯哒嗪，双氢克尿塞等药品所致3神经源性：中枢神经系统损伤如脑损伤.脑血管意外.脑肿瘤等.中枢交感神经兴奋,使外周血管收缩.4肺复张性,快速大量排除胸腔积液或气胸.临床麻醉的十个棘手问题的处置第3页病因败血症.严重革兰阴性杆菌感染.心源性原因:二尖瓣狭窄及闭锁不全,左心室功效下降,如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心衰.返流误吸多脏器功效衰竭药品原因:琥珀胆碱,吗啡,升压药过量,吸入不纯氧化亚氮,新斯明和β受体阻滞剂应用不妥手术原因:腹压突然解除如巨大腹腔肿瘤摘除,大量放腹水等.血浆胶体渗透压下降:如低蛋白血症.临床麻醉的十个棘手问题的处置第4页临床征象低氧血症与呼吸性酸中毒,面色苍白,出汗,发绀.粉红色泡沫样痰胸闷,咳嗽,呼吸窘迫或呼吸急促(浅快),呼吸困难.吸气压力增大.两肺捻发音,哮鸣音,充满湿罗音.早期PaO2及PaCO2偏低或正常，pH基本正常，中晚期则PaO2及PaCO2显著下降，pH降低，常呈混合性酸中毒。严重者循环衰竭：四肢厥冷，脉搏细弱，血压显著下降呈休克表现。临床麻醉的十个棘手问题的处置第5页紧急处理纠正缺氧：1.面罩纯氧吸入。2.保持呼吸道通畅，去除气道水肿液。3.去泡剂：75%--95%酒精雾化吸入（氧流量每分钟4--6L)4.充分镇静，降低氧耗：吗啡5--10mg静脉注射，或安定5—10mg静脉注射。5.自主呼吸者使用CPAP，必要时气管插管机械通气。临床麻醉的十个棘手问题的处置第6页紧急处理减轻心脏负荷：1.严格控制输液量。2.头高足低位或坐位。3.快速利尿：速尿20—40mg静脉注射，或利尿酸钠25--50mg静脉注射。4.两腿下垂或肢体交替上止血带，止血带压力应紧于动脉收缩压和舒张压之间。临床麻醉的十个棘手问题的处置第7页紧急处理改进肺毛细血管通透性：1.氢化可松100--200mg或地塞米松5--10mg静脉注射。2.抗组胺药如异丙嗪25—50mg或苯海拉明50mg静脉注射。3.维生素C1—5g静脉注射。临床麻醉的十个棘手问题的处置第8页紧急处理加强心脏收缩力药品：1.西地兰0.4mg+葡萄糖溶液20ml静脉迟缓注射。2.毒毛花苷K0.25mg+葡萄糖溶液20ml静脉迟缓注射。3.必要时上述药品4--12h重复一次。临床麻醉的十个棘手问题的处置第9页紧急处理降低肺循环阻力：1.氨茶碱0.25g+葡萄糖溶液20ml静脉迟缓注射。2.甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml静脉迟缓注射或甲磺酸酚妥拉明0--20mg+500ml乳酸钠林格静脉滴注，每分钟0.3mg。3.东莨菪碱0.01--0.1mg|kg.静脉注射。4.硝酸甘油或硝普钠每分钟0.5—5ug|kg,静脉滴注。临床麻醉的十个棘手问题的处置第10页后续处理去除病因，控制感染，注意热量补充，维持水电解质平衡。回顾检验围术期液体平衡和肾功效。非心源性可由以下原因所致：气道梗阻，过敏反应，返流误吸，败血症，多脏器功效衰竭：（多发性创伤，坏死性及出血性胰腺炎）。心源性应深入检验：超声心动图，心肌酶谱，胸部X线检验。送ICU进行监护治疗。临床麻醉的十个棘手问题的处置第11页二.肺栓塞处理由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支，引发右心室后负荷增加及左心室排血量锐减，从而出现血压下降，缺氧，晕厥甚至猝死者称肺栓塞。肺栓塞病死率占各种急性死亡病例7%--14%，其中90%以上来自深静脉血栓形成，未经治疗者死亡率高达35%。临床麻醉的十个棘手问题的处置第12页病因深静脉血栓：主要为下肢深静脉，其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。心脏病，尤其伴充血性心衰，心房颤动者。癌栓：肺，消化道和生殖系统肿瘤。创伤：如股骨骨折，多为脂肪栓塞起源。妊娠及分娩，羊水栓塞。肥胖，年纪＞40，静脉曲张及术后长久卧床。近期手术和血栓栓塞史。空气栓塞。临床麻醉的十个棘手问题的处置第13页临床征象临床症状轻重主要取决于栓子大小，阻塞血流范围及部位，原有疾病及发作急缓程度，病情轻重差异很大。1.轻度：症状轻微或无症状。2.中度：突发胸闷，胸痛，咳嗽，咯血，呼吸急促，呼吸困难，发绀，出冷汗，晕厥。3.重度：血压下降，心源性休克，心跳骤停，猝死。临床麻醉的十个棘手问题的处置第14页临床征象心脏功效及心音改变：可出现心动过速，房性早搏，室性早搏，心房颤动及ST-T改变，颈静脉怒张，肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进等。肺部有啰音，哮鸣音，胸膜摩擦音，胸腔积液PaO2＜80mmHg，肺泡气动脉血氧分压差，PaCO2多正常或低于正常。胸部X线检验：局限肺野片状阴影，患侧横膈升高，肺动脉扩张，肺动脉段膨出。肺动脉造影：证实栓子存在。临床麻醉的十个棘手问题的处置第15页紧急处理纯氧吸入。镇痛：猛烈胸痛者静脉注射哌替啶50—100mg或罂粟碱30—60mg.对症治疗：出现心力衰竭者给予西地兰0.4mg或毒毛花苷K0.125—0.25mg稀释后静脉注射，6--8h后可重复一次。休克时可用多巴胺和间羟胺等血管活性药品。解除血管痉挛：阿托品0.5—1mg或氨茶碱0.25—0.5g稀释后迟缓静脉注射。酚妥拉明10mg稀释成250ml后迟缓静脉滴注，地塞米松10--20mg静脉注射。临床麻醉的十个棘手问题的处置第16页紧急处理抗凝治疗：肝素，负荷量150u|kg,维持量1000--u|h,使部分凝血活酶时间（aPTT),到达对照值1.5—2.5倍，凝血时间为正常2—2.5倍。溶栓治疗：1.链激酶负荷量25万u（静脉滴注30min），维持量10万u|h（12—48h）。2.尿激酶负荷量4000u|kg(30min),维持量4000u|h(12—48h).临床麻醉的十个棘手问题的处置第17页紧急处理手术治疗：阻断下腔静脉以预防深静脉血栓引发肺栓塞，肺栓子摘除术。维持循环功效稳定。临床麻醉的十个棘手问题的处置第18页三.喉痉挛处理喉痉挛指喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭而造成病人出现不一样程度呼吸困难甚至完全性呼吸道梗阻。临床麻醉的十个棘手问题的处置第19页病因气道内操作，浅麻醉下吸痰，放置口咽或鼻咽通气道，气管插管或拔管时对喉部产生刺激。气道内血液，分泌物或呕吐，返流胃内容物等刺激诱发所致。手术操作：浅全身麻醉下剥离骨膜，扩肛手术，扩张尿道，牵拉内脏等。搬动病人。临床麻醉的十个棘手问题的处置第20页病因药品：刺激性挥发性麻醉药（如乙醚）以及一些静脉麻醉药如硫喷妥钠，盐酸氯胺酮等。缺氧，二氧化碳蓄积。麻醉环路故障。临床麻醉的十个棘手问题的处置第21页临床征象吸气性喉鸣，呼吸道梗阻。吸气用力增加，气管拖拽。胸腹运动矛盾分度：1.轻度：吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无显著通气障碍。2.中度：吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼吸“三凹征”(锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹)。3.重度：含有强烈呼吸动作,但气道靠近完全梗阻,无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至骤停。临床麻醉的十个棘手问题的处置第22页预防术前给予足量抗胆碱药如阿托品0.5mg,肌肉注射。及时去除呼吸道分泌物、血液等。防止浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气道内操作。临床麻醉的十个棘手问题的处置第23页紧急处理面罩加压纯氧吸入。轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。马上停顿一切刺激和手术操作。马上请求他人帮助处理。加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛,惯用方法为.静脉注射诱导剂量20%或增加吸入麻醉药浓度。暴露并去除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅。对重度喉痉挛,紧急情况下可采取l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。临床麻醉的十个棘手问题的处置第24页紧急处理对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱l.0～l.5mg/kg,静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。面罩气道连续加压(CPAP)或间歇性正压通气(IPPV)通气。伴有心动过缓者.阿托品0.0lmg/kg,静脉注射。已放置气管导管,但又难以改进通气者,其原因可能为.导管扭曲,异物堵塞,支气管痉挛,张力性气胸等。气管导管远端梗阻者：经气管导管插入管芯使其经过远端或将梗阻物推向一侧支气管,采取单侧肺通气马上更换气管导管。临床麻醉的十个棘手问题的处置第25页后续处理访视病人。证实气道是否完全通畅。排除肺误吸。排除梗阻后肺水肿。向病人及家眷作必要解释,并通知以后麻醉医师。临床麻醉的十个棘手问题的处置第26页四.返流误吸处理返流指因为贲门松驰或胃内压力过高等原因,胃内容物逆流到咽喉腔现象。误吸指因为病人咽喉反射迟钝或消失,胃内容物进人气道,造成气道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson综合征)。麻醉下返流较呕吐更常见,因为是-种"无声"动作,不易被发觉,更易发生误吸,最常见于麻醉诱导和清醒期以及牵拉腹腔脏器时。临床麻醉的十个棘手问题的处置第27页病因药品：抗胆碱药,麻醉性镇痛药,硫喷妥钠和恩氟烷等。面罩加压给氧,气体进入胃内。妊娠,饱胃急症,消化道梗阻如幽门梗阻、肠梗阻等。术前放置胃管。手术操作牵拉胃肠道。低血压。临床麻醉的十个棘手问题的处置第28页临床征象呕吐,返流,气道内吸引出胃内容物。缺氧.发绀,用普通原因不能解释乏氧及高碳酸血症。吸人性肺炎.当胃液内<2.5、误吸量>25ml时更为严重,表现为呼吸困难,呼吸急促,肺内弥散性哮鸣音和湿锣音。喉痉挛,支气管痉挛。通气不足,气道梗阻。肺水肿,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。血压下降,甚至心跳骤停。临床麻醉的十个棘手问题的处置第29页预防饱胃病人术前放置胃管,诱导前尽可能将胃内容物吸尽。择期手术.成人应禁食6～8h,小儿禁食4～6h。术前应用氯丙嗪、异丙嗪或氟哌利多(氟吸啶)等。术前或术中应用甲氧氯普胺10～20mg,静脉注射。组胺H2受体拮抗剂:术前晚口服或术前lh肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg。清醒时气管插管。快速诱导插管时采取头部稍抬高和后仰体位,并使用Sellick手法:插管前用拇指和食指压迫环状软骨一食道,完成气管插管后,马上将气管导管套囊充气,再松开手指。减轻或消除内脏牵拉反应:应用抗胆碱药品,局麻药腹腔神经丛封闭等。临床麻醉的十个棘手问题的处置第30页紧急处理停顿手术操作。凋整体位:头低侧卧位。保持呼吸道通畅:清理吸引咽喉及气管内分泌物.支气管吸引或冲洗.经气管导管插入细导管.Ih此注人无菌生理盐水l0～20ml后,马上吸出和给氧,重复屡次直至吸出盐水为无色透明为止。纯氧吸入。加深麻醉:预防诱发喉痉挛和(或)加重呕吐误吸。临床麻醉的十个棘手问题的处置第31页紧急处理面罩轻度CPAP或IPPV通气,并行环状软骨加压。环状软骨加压下静脉注射琥珀胆碱1.0～1.5mg/kg和阿托品0.5mg/kg后行气管插管。药品:氨茶碱0.25g+葡萄糖浴液20ml迟缓静脉注射;地塞米松5～l0mg,每6h一次,静脉注射。纤维支气管镜下取固体呕吐物。保留气管导管回麻醉恢复室或ⅠC∪。喉痉挛和支气管痉挛处理。临床麻醉的十个棘手问题的处置第32页后续处理镇静,镇痛,机械通气.气道内负压吸引及清洗,调整最正确吸入氧气浓度(FiＯ2)和呼气终末加压(PEEP)水平。必要时使用支气管扩张药舒必妥0.5%lml(5mg)面罩雾化吸力、,每4h-次。胸部X线检验,血气分析。临床麻醉的十个棘手问题的处置第33页后续处理气管导管拔管指征:1.FiＯ2<0.5,SpＯ2>95%。2.心率每分钟在60～l00次。3.呼吸频率每分钟〈25次。4.无支气管痉挛和发烧等。临床麻醉的十个棘手问题的处置第34页后续处理拔管后病人稳定2h,可考虑回普通病房。若病情不稳定或SPO2<90%,应保留气管导管行机械通气。如病人有连续性低氧血症应考虑使用PEEP、支气管扩张药和正性肌力药品。向病人及家眷做必要解释。天天访视和评定病人。临床麻醉的十个棘手问题的处置第35页五.麻醉后清醒延迟手术结束时，病人能清醒，对刺激可用言语或行为作出有思维回答，是病人脱离麻醉状态、安全恢复指针。若全身麻醉后>2h，意识仍未恢复，即可认为是麻醉清醒延迟（delayofrecovery）。临床麻醉的十个棘手问题的处置第36页病因麻醉药品过量：包含单位时间内过量、总量过大以及病人个体差异过大，麻醉药品相对过量。肝功效障碍时药品代谢减慢、肾功效障碍则药品排泄延迟和个体差异造成麻醉耐受性差等，均可造成麻醉药品相对过量。低氧血症。低血压：对伴有动脉硬化高血压病人，术中较长时间低血压。吸入低浓度氧：呼吸抑制、呼吸道梗阻或慢性缺氧。当PaO2<7.98kp或SaO2<75%时，可致脑组织缺氧，并可出现意识障碍。临床麻醉的十个棘手问题的处置第37页病因贫血：若术中失血量较多、Hb<20—50g/L，可出现意识障碍。慢性贫血者，脑耐受低氧能力虽较强，但术后清醒延迟。糖代谢紊乱出现低血糖休克昏迷：误用过量胰岛素、潜在胰岛细胞瘤所致低血糖等。小儿血糖<2.78mmol/L出现昏迷；成人<2.2mmol/L出现意识不清。糖尿病酮症昏迷：发生在重症糖尿病病人胰岛素用量不足情况下，血糖16.65—27.76mmol/L,尿糖及尿酮体呈阳性，血酮体增高，二氧化碳结协力降低。临床麻醉的十个棘手问题的处置第38页病因非酮症性高渗性糖尿病昏迷。严重水、电解质紊乱：血钠>160mmol/L或血钠<100mmol/L,均可引发意识不清。血钾<2mmol/L并发心律失常。血镁<2mmol/L也可造成意识障碍。脑疾患：颅脑手术对中枢刺激，脑水肿，脑血管意外等。肾上腺皮质功效减退：如病理性垂体功效减退、粘液性水肿以及医源性原因等。机体极度衰弱、恶液质、休克。其它：尿毒症、酸中毒或碱中毒、血氨增高、低温以及心跳骤停复苏后等。临床麻醉的十个棘手问题的处置第39页预防全方面了解麻醉药品药理特征：起效时间、作用时间、半衰期、代谢方式等。合理调整麻醉停药时间：依据病人情况、手术时间、药品作用特点和药品相互等选择或终止药品。麻醉期间防止低氧血症。预防水、电解质紊乱发生。临床麻醉的十个棘手问题的处置第40页紧急处理加强监测，充分给氧，保持呼吸道通畅和血流动力学稳定。拮抗药应用：1.特异性拮抗药品：麻醉性镇痛药拮抗可用纳洛酮0.4mg静脉注射，呼吸恢复后半小时再肌肉注射半量，小儿5—10ug/kg静脉注射。烯丙吗啡5—15mg(与吗啡可剂量比为1:3—4)。2.巴比妥类：派醋甲酯（利他林）30—50mg迟缓静脉注射或贝美格（美解眠）50mg稀释后迟缓静脉注射。3.苯二氮卓类：氟吗西尼0.2mg静脉注射，以后0.1mg/min,直到病人清醒，或总量可达1mg。4.非去极化肌松药：新斯明1—2mg加阿托品0.5mg—1mg静脉注射；吡啶斯明0.15—0.25mg/kg加阿托品0.005--0.01mg/kg。临床麻醉的十个棘手问题的处置第41页紧急处理非特异性拮抗药：吗苯派酮0.4mg迟缓静脉注射，必要时可重复用量0.2mg;安茶碱0.25—0.5g稀释20ml后迟缓静脉注射。纠正代谢紊乱。处理脑部并发症。临床麻醉的十个棘手问题的处置第42页六.气管插管(心血管)反应处理气管插管(心血管)反应指喉镜置入、气管插管刺激舌根、会厌、咽喉和气管内粘膜感受器,引发体内儿茶酚胺释放增加(去甲肾上腺素为主)。临床表现为心率加紧,血压升高或心律失常等血流动力学改变。气管插管刺激声门、气管、气管隆突等还可弓!起迷走-迷走反射,表现为心动过缓、血压下降,甚至心跳骤停,但此种情况临床较为少见。临床麻醉的十个棘手问题的处置第43页病因麻醉过浅。重复进行气管插管操作或操作粗暴。咽喉及气管内表面麻醉不充分。病人术前伴有高血压,冠心病,嗜铬细胞瘤,甲状腺功效亢进等并存病.病人有心律失常病史或现有心律失常。气管导管插人过深或双腔导管刺激隆突。临床麻醉的十个棘手问题的处置第44页临床征象心率加紧,血压升高。心律失常。心动过缓,甚至心跳骤停。临床麻醉的十个棘手问题的处置第45页预防充分表面麻醉.舌根、咽喉及气管内局麻药喷雾,环甲膜穿刺行表面麻醉最少５ｍｉｎ才能使粘膜神经末梢充分麻醉。喉上神经阻滞:病人仰卧位,头后仰稍偏向对侧,由舌骨大角和甲状软骨上角中央点进针,用左手轻压甲状软骨使之固定,进针方向为前内方,针尖遇有韧带感即停顿进针,回抽无血后注2%利多卡因2～3ml,拔针后局部压迫3min。麻醉性镇痛药临床麻醉的十个棘手问题的处置第46页预防气管插管前90s利多卡因I～l.5mg/kg,静脉注射。气管插管前β受体阻滞剂如艾司洛尔I00～200mg,静脉注射。气管插管前3min经鼻滴硝酸甘油o.75ug/kg。气管插管前乌拉地尔(压宁定)0.6mg/kg,静脉注射。气管插管前硫酸镁40ug/kg,静脉注射,适合用于妊娠高血压综合征。临床麻醉的十个棘手问题的处置第47页预防术前lh口服可乐定I50mg或普萘洛尔l0～20mg。气管插管前l5s硝普钠l～2ｕｇ/kg,静脉注射。气管插管前lmin静脉注射维拉帕米0.05～0.1mg/kg。气管插管前氟哌利多(氟哌啶)150ug/kg,静脉汪射.加深麻醉。尽可能缩短气管插管时间.临床麻醉的十个棘手问题的处置第48页紧急处理加深麻醉。若连续心动过速,静脉注射β受体阻滞剂如艾司洛尔100mg或美托洛尔1～5mg。若出现心动过缓,静脉注射阿托品0.5～l.0mg。心律失常和心跳骤停处理。临床麻醉的十个棘手问题的处置第49页七.术后呼吸抑制延长术后呼吸抑制延长是全麻手术后常见呼吸道并发症之一，表现为浅快呼吸，肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、用力呼吸一秒量（FEV1）和最高呼气流速(PEFR)均下降，多呈限制型通气障碍，严重者致呼吸暂停，病人出现渐进性低氧血症和高二氧化碳血症。术后呼吸抑制延长所致低氧血症为一连续过程，常分为两期：早期多为麻醉药品及麻醉后并发症作用所致，连续至术后1—2h,但最严重者为术后20min内。晚期低氧血症多为术后应用麻醉性镇痛药及术后并发症所致，可连续至麻醉后一周，多发生在胸部和上腹部手术后，以老年病人多见。临床麻醉的十个棘手问题的处置第50页病因术前并存呼吸系统疾病：1.慢性阻塞性肺疾患：慢性支气管炎、肺气肿。2.哮喘：喘息性支气管炎、过敏性哮喘。3.睡眠性呼吸暂停通气不足综合症:指睡眠期间因呼吸异常而出现低氧血症和高二氧化碳血症，其中70%病人可因缺氧，继发肺动脉高压及右心室肥厚。临床麻醉的十个棘手问题的处置第51页病因其它全身或局部病变：如严重创伤、休克、ARDS、严重脑挫伤、肺炎、肺和胸部肿瘤压迫、血胸、气胸等。麻醉原因：1.全麻药：静脉和吸入全麻药。0.1MAC氟烷和恩氟烷可抑制呼吸中枢对缺氧和二氧化碳通气反应，1MAC则产生显著抑制，该抑制作用以恩氟烷最强，氟烷次之，异氟烷最轻。2.麻醉性镇痛药。3.骨骼肌松弛药。临床麻醉的十个棘手问题的处置第52页病因麻醉操作：喉镜暴露、气管插管时动作粗暴造成舌、软腭、悬雍垂及咽喉组织水肿、血肿，气管导管过粗、气囊充气不妥损伤喉返神经前支致一侧或双侧声带麻痹。麻醉后肺顺应性降低：普通降低20%,与功效残气量(FRC)下降程度相关。手术原因：1.颈部手术：术后局部血肿压迫、气管塌陷等。2.胸部手术：肺、纵隔及心脏手术。3.上腹部手术。4.颅脑手术：损伤脑干，血肿或水肿压迫呼吸中枢。5.体外循环心内直视手术：栓塞、灌注肺等。临床麻醉的十个棘手问题的处置第53页病因术后镇痛:1.全身用药：静脉注射吗啡、哌替啶、芬太尼等。2.椎管内给药：给药30min时呼吸抑制次序为吗啡>叔丁啡>喷他佐辛（镇痛新）>芬太尼；60min后为叔丁啡>喷他佐新>吗啡>芬太尼。3.胸腹腔用药：心脏手术后以0.25%布比卡因20ml注入胸膜腔，对肺泡气动脉血氧分压差(A—aDO2)和吸气力作用类似静脉滴注吗啡，有时0.5%布比卡因可引发膈肌功效障碍。4.病人自控镇痛(PCA)。临床麻醉的十个棘手问题的处置第54页临床征象呼吸：呼吸动作减弱，出现浅而快呼吸，或呼吸节律不齐，时快时慢，常出现呼吸暂停或遗忘呼吸。有时表现为鼾声、张口呼吸、气管拖曳及三凹征。精神状态：定向障碍、焦虑不安、躁动等。SPO2:SPO2≥91%为无低氧血症；SPO286—90%为低氧血症，SPO2=85%为严重低氧血症。ETCO2:>5.3kPa时，表明有显著通气抑制，观察波形改变可用于分析不一样类型通气障碍。PaO2<8kPa或PaCO2>6.67kPa。口唇、肢端颜色：严重呼吸抑制时可呈青紫色，贫血者呈灰色。临床麻醉的十个棘手问题的处置第55页临床征象潮气量(Vt)、FRC、FEV1显著降低，死腔与潮气量比率(Vd/Vt)大于0.3。残余肌松作用测定：TOF大于0.7表明呼吸肌恢复满意；若4个成串刺激中T4/T1小于0.7。或病人无法按指令抬头，或抬头连续时间少于3s，则认为呼吸抑制可与残余肌松作用相关。ECG:偶可出现房性早搏、室性早搏等心律失常和S—T段改变。最大吸气压（MIP）:可用于评价呼吸肌力量，MIP=-20kPa时能维持满意通气量，但若MIP<-20kPa,则提醒呼吸动力不足。临床麻醉的十个棘手问题的处置第56页紧急处理辅助吸氧：维持PaO2在8.0kPa以上。经鼻导管给氧(1—2L/min)可纠正轻度低氧血症；Venturi面罩可维持FiO224—40%,吸氧效果优于鼻导管给氧法；无重复吸入面罩则可使FiO2达80%；短期呼吸抑制宜行纯氧面罩加压给氧。保持呼吸道通畅：舌后坠可仰头抬颏并放置口（鼻）咽通气道；颈部活动受限。清醒后仍应置人人通气道。呼吸抑制短期内难以纠正者，如严重颅脑损伤、各种呼吸肌麻痹等，应尽早气管切开，置入带套囊导管，便于长久机械通气。恢复有效肺泡通气和换气：面罩加压给氧、IPPV、PEEP等。间歇指令通气(IMV)及同时间歇指令通气（SIMV）可用于保留自主呼吸病人。临床麻醉的十个棘手问题的处置第57页紧急处理适当术后镇痛：预防术后疼痛引发呼吸肌活动受限和呼吸抑制。防止或降低使用抑制中枢神经系统镇静药品，以免加重呼吸抑制。拮抗药品：对于非去极化肌松药残余作用，可用静脉注射新斯明0.035—0.07mg/kg或依酚氯铵0.5—1.0mg;琥珀胆碱所致呼吸抑制宜行人工通气。麻醉性镇痛药过量者可用纳洛酮0.5—1.0mg拮抗。中枢神经系统抑制药品非特异性拮抗药惯用吗苯哌酮0.4mg静脉注射，必要时追加计量。临床麻醉的十个棘手问题的处置第58页八.血压过高处理普通成人收缩压超出21.3KPa(160mmHg)和（或舒张压超出l2.6kPa(95mmHg)者,或超出原有基础血压30%者称为血压过高,血压急剧升高可致急性左心衰竭、肺水肿和脑血管意外等并发症。临床麻醉的十个棘手问题的处置第59页病因药品原因:升压药使用不妥或过量,氯胺酮,局麻药加入肾上腺素等。麻醉过浅或镇痛不全:病人个体差异,用药系统故障等。术前患有高血压。轻度缺氧和(或)二氧化碳蓄积:气道梗阻,通气不足,全麻药或麻醉性镇痛药抑制呼吸,气管插管操作时间过长,扶助或控制呼吸不妥,钠石灰失效,呼吸活瓣失灵等。手术原因:颅内手术牵拉额叶或刺激第∨、Ⅸ、Ⅹ颅神经,嗜铬细胞瘤切除等。输血输液过多,血容量突然增加。其它原因:颅内压增高,甲状腺功效亢进,恶性高热,膀胱膨胀过分。临床麻醉的十个棘手问题的处置第60页紧急处理证实血压数值:间接测压数值可能与实际血压不符,应仔细核准,直接测压应重新调整零点。加深麻醉,重新评定麻醉深度。停用含有升压作用药品,查对药品,控制输液量。通知手术医师暂停操作。临床麻醉的十个棘手问题的处置第61页紧急处理抗高血压药品:1.氯丙嗪:小量分次静脉注射,每次2.5mg。2.盐酸肼屈嗪(肼苯哒嗪):2.5～5.0mg,静脉注射。3.艾司洛尔0.3mg/kg,静脉注射。4.硝酸甘油0.5～2.0ug/kg.min,静脉滴注。5.硝普钠0.5～2.0ug/kg,静脉滴注。临床麻醉的十个棘手问题的处置第62页紧急处理伴心动过速者:1.美托洛尔l～5mg,静脉注射。2.海得琴3～5mg,静脉迟缓注射。3.普萘洛尔0.5～l.0mg,静脉注射。临床麻醉的十个棘手问题的处置第63页后续处理去除病因:消除诱发高血压原因。建立有创直接动脉测压。临床麻醉的十个棘手问题的处置第64页心肌缺血心肌缺血是心肌氧供与氧需平衡发生紊乱而产生以心绞痛乃至心肌梗死等为主要表现一系列综合征。心绞痛经典症状为心前区出现劳力性"压榨样"疼痛,恃续l～１０min,休息后缓解。心肌梗死则以心肌缺血坏死为特点,伴有特征性心电图改变及相关心肌酶谱改变。临床麻醉的十个棘手问题的处置第65页病因心血管疾病,如冠状动脉硬化、栓塞、痉挛和崎形,瓣膜性心脏病,大动脉炎,原有心肌梗死病史等。严重血流动力学紊乱.高血压或低血压,严重心动过速或心动过缓等。低氧血症。肺水肿。心肌耗氧量增加.病人担心恐惧所致血压升高,浅麻醉下气管插管、手术操作等。药品原因:静脉麻醉药如硫喷妥钠、异丙酚等过量,吸入麻醉药如异氟烷、恩氟烷等浓度过高。临床麻醉的十个棘手问题的处置第66页临床征象心绞痛:1.特点:胸闷或心前区压迫感,常位于胸骨后,并向颈部、上肢或肩部放射。2.伴随症状:气短,出汗,焦虑和疲乏。3.发作与缓解:发作后数分钟内疼痛到达高峰,休息后减轻;舌下含硝酸甘油后症状在3～l0min内缓解。连续时间普通不超出l～l0min。4.ECG:S-T段下移和T波倒置,变异型心绞痛者S-T段升高。临床麻醉的十个棘手问题的处置第67页临床征象心肌梗死:1.特点:胸骨后压榨、压迫、挤压或钳夹感,疼痛向颈部、牙齿、上肢、肩部、肘部或上、下颂放射,连续时间为半小时至数小时。2.伴随症状:恐惧,气急,出汗,恶心,呕吐或梗意等。3.ECG:S一T段抬高伴T波倒置,异常Q波,R波离度降低。4.血清酶.肌酸激酶(CK)活性于梗死后4～6h内升高,24h达高峰,释放CK总量与梗死面积显著相关。乳酸脱氢酶(LDH)于梗死后l～2天开