卒中和短暂性脑缺血专家讲座

卒中/短暂性脑缺血基础知识69,426.022使用期至年12月27日仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第1页脑解剖脑位于颅腔内，形态和功效均较脊髓复杂，是神经系统高级中枢，可分为6个部分端脑间脑小脑中脑脑桥延髓张作涛,陈德贵主编.《人体解剖学》中国古籍出版社年4月第一版:P219.脑干仅供销售人员内部培训使用仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第2页脑血管病解剖基础张作涛,陈德贵主编.《人体解剖学》中国古籍出版社4月第一版:P220-221.脑正中矢状切面小脑脑干大脑脑底面仅供销售人员内部培训使用仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第3页颅内外动脉相互沟通及侧支循环《神经内科学》.左侧颈总动脉左侧锁骨下动脉右侧颈总动脉右侧锁骨下动脉颈外动脉椎动脉颈内动脉仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第4页脑动脉大致解剖︵前后位︶仅供销售人员内部使用CV-1207-TA-0229仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第5页脑动脉大致解剖仅供销售人员内部使用CV-1207-TA-0229仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第6页血液供给颈内动脉系统大脑中动脉大脑前动脉椎-基底动脉系统大脑后动脉二支头部CTA示Willis动脉环，颈内及椎-基底动脉系统1.《神经内科学》.2.吴江主编.《神经病学》人民卫生出版社;第2版:P87.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第7页神经科疾病概况中枢神经系统脑部疾病：脑卒中、感染(脑炎、脑膜炎)、脱髓鞘(多发性硬化)、神经变性(痴呆、阿尔兹海默病、多系统萎缩)脊髓疾病：脊髓炎、脊髓蛛网膜炎、脊髓血管病周围神经系统脑神经疾病(三叉神经痛、面肌痉挛)神经-肌肉接头(重症肌无力)肌病(肌营养不良、多发性肌炎)CIDP：慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病1.张作涛,陈德贵主编.《人体解剖学》中国古籍出版社4月第一版:P193-194.2.吴江主编.《神经病学》人民卫生出版社;第2版:P13-17.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第8页脑卒中定义脑卒中(Stroke)是指急性起病，因为脑局部血液循环障碍所造成神经功效缺损综合征，症状连续时间最少24小时短暂性脑缺血发作(TIA)：脑缺血症状连续数分钟至数小时，最多不超出24小时，且无CT或MRI显示结构性改变脑卒中所引发神经系统局灶性症状和体征，与受累脑血管血供区域相一致吴江主编.《神经病学》人民卫生出版社;第2版:P150.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第9页短暂性脑缺血发作

(TransientIschemicAttack，TIA)概念由颅内动脉病变引发一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功效障碍，临床症状普通连续10~15分钟，多在1小时内恢复，不超出24小时诊疗就诊时临床症状已消失连续数分钟或数小时，24小时内完全恢复头部CT和MRI正常或未显示责任病灶临床表现颈动脉系统TIA椎-基底动脉系统TIA吴江主编.《神经病学》人民卫生出版社;第2版:P155-156.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第10页卒中缺血性卒中(约占80%)24小时内症状、体征完全恢复正常短暂性脑缺血发作(TIA)可逆性缺血性神经功效缺损(RIND)完全性卒中(completestroke，CS)，1-3周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中蛛网膜下腔出血卒中分类症状、体征连续时间＞二十四小时，留有持久后遗症出血性卒中脑出血吴江主编.《神经病学》人民卫生出版社;第2版仅供销售人员内部使用CV-1207-TA-0229仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第11页卒中分类(TOAST)

：按病因分型1.吴江主编.《神经病学》人民卫生出版社;第2版:P158.2.HanSW,etal.EurNeurol;57(2):96-102.卒中缺血性卒中出血性卒中原发性颅内出血蛛网膜下腔出血心源性栓塞型不明原因型其它明确病因型大动脉粥样硬化型40%13%16.5%27%3.5%小动脉闭塞型TOAST(TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)

：急性卒中治疗Org10172试验仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第12页大脑中动脉区梗死类型吴江主编.《神经病学》人民卫生出版社;第2版:仅供销售人员内部使用CV-1207-TA-0229仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第13页脑出血与蛛网膜下腔出血仅供销售人员内部使用CV-1207-TA-0229仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第14页蛛网膜下腔出血破入脑室仅供销售人员内部使用CV-1207-TA-0229仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第15页临床表现：大脑中动脉(MCA)

主干及深穿支阻塞可见到三偏综合征主侧(优势)半球侧支病变可有失语、失读、失写如瘫痪和感觉障碍限于面部和上肢，则以大脑中动脉闭塞可能性为大因为大脑中动脉分支较多，闭塞后症状也较多，单据症状判断病变血管比较困难《神经内科学》.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第16页临床表现：大脑后动脉(PCA)

症状同向偏盲一过性视力障碍体像障碍及失认、失用、失语、失写顶枕综合征丘脑综合征(深支闭塞)及锥体外系症状《神经内科学》.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第17页临床表现：椎-基底动脉症状眩晕、耳鸣、复视、球麻痹、共济失调、交叉性瘫痪等脑干(桥脑基底)中下段腹侧病变可能出现“闭锁综合征”《神经内科学》.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第18页临床表现：小脑后下动脉

--延髓背外侧综合征(Wallenberg综合征)许先有等.

临床误诊误治;

23(6):564.头颅MRI检验T2及弥散加权像示左侧延髓背外侧点状高信号仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第19页缺血性卒中三个主要致病步骤脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动脉源性栓子促进血栓形成原因：脑动脉狭窄、血流迟缓、高凝状态脑动脉01心脏02血液03心功效异常造成排血量不够，致脑灌注不够;心源性栓子各种原因共同作用吴江主编.《神经病学》人民卫生出版社;仅供销售人员内部使用CV-1207-TA-0229仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第20页中国是卒中高发国家1.中国脑血管病防治指南.2.ZhaoD,etal.Stroke;39(6)

:1668-1674.3.MengX,etal.Stroke;42:3619-3620.发病率高1.每年新发卒中病例约200万例1死亡率高3.近年在全死因顺位中展现显著前移趋势

每年死于脑血管病约150万人1致残率高4.存活者中约3/4丧失劳动能力，每年医疗支出近200亿元人民币1复发率高5.复发缺血性卒中发病率以平均每年8.7%速度递增2；我国缺血性卒中年复发率为16%3患病率高2.我国现存脑卒中患者600~700万1仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第21页中国脑卒中以缺血性卒中为主一项中国全国范围内前瞻性注册调查，中国国家卒中注册调查搜集了年9月至年8月之间，在中国27个省市和4个直辖市（包含香港地域）132家医院被诊疗为急性脑血管事件患者临床数据，并经过电话调查卒中后3、6、12、18和24个月后临床和功效预后情况。WangY,etal.InternationalJournalofStroke.Articlefirstpublishedonline:17FEB仅供销售人员内部使用CV-1207-TA-0229仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第22页诊疗：卒中常见症状症状突然发生一侧肢体(伴或不伴面部)无力、拙笨、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或了解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或含糊视物旋转或平衡障碍既往少见严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐中国脑血管病防治指南.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第23页辅助检验头颅计算机断层扫描(CT)头颅磁共振(MRI)经颅多普勒超声(TCD)血管影像其它中国脑血管病防治指南.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第24页脑血栓和脑栓塞临床判别关键点临床判别关键点脑血栓脑栓塞发病年纪老年(60岁以上)青壮年发病情况平静、休息时不定发病缓急较缓(小时、日)最急(秒、分)意识障碍无或轻度少见、短暂头痛多无多有呕吐多见少见偏瘫多见多见脑膜刺激征无无TIA史较多见少见血压正常或增高多常见常见病因动脉粥样硬化各种心脏病CT检验脑内低密度灶脑内低密度灶吴江主编.《神经病学》人民卫生出版社;第2版:P162.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第25页卒中危险原因年纪性别出生体重低种族遗传原因高血压吸烟糖尿病血脂异常心房颤动无症状颈动脉狭窄饮食原因肥胖口服避孕药等不可调整可调整GoldsteinLB,etal.Stroke;42(2)

:517-584.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第26页血脂水平升高，卒中发生率增加一项基于分析LDL-C水平升高伴或不伴代谢综合征对中国成人卒中发病影响研究，将年中国居民营养与健康情况调查中42,626例25-75岁成人依据LDL-C水平分组，评定不一样LDL-C水平组患者卒中患病率。结果显示，与LDL-C<2.00mmol/L组相比，LDL-C≥3.32mmol/L组卒中患病率增加4.2倍，各组相比P值均<0.01中国居民营养与健康情况调查(n=42,626)邢小燕等.中华内科杂志;48(5):388-391.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第27页一项纵向队列研究，对6,584例25-84岁健康人群进行调查，随访10年，评定缺血性卒中风险与颈动脉内膜中层厚度(IMT)、斑块面积相关性MathiesenEB,etal.Stroke;42(4):972-978.Tromso研究(n=6,584)颈动脉斑块面积增大，缺血性卒中发生风险随之升高仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第28页CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.LibbyP.Circulation.;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化

LDL-C平滑肌细胞CRP斑块破裂LDL-C：动脉粥样硬化开启因子启动动脉粥样硬化粥样斑块形成粥样斑块破裂引发心脑事件LDL-C仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第29页LDLLDL内皮细胞管腔单核细胞巨噬细胞泡沫细胞内膜氧化修饰

LDLPDGF

FGF

M-CSF

EF-1细胞增殖、退化MCP-1穿越VCAM-1ICAM-1粘附SR-ALDL在动脉粥样硬化中作用RossR.NEnglJMed1999;340:115-126.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第30页斑块发生和发展造成

动脉粥样硬化性疾病发生PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S从第一阶段从第三阶段从第四阶段主要为脂质沉积平滑肌细胞和胶原血栓形成内皮功效失调泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第31页急性期治疗-卒中单元卒中单元[strokeunit](循证医学证实有效)

指改进住院卒中患者医疗管理模式，专为卒中患者提供药品治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提升疗效组织系统提议收治脑血管病医院应该建立卒中单元，卒中患者应该收入卒中单元治疗卒中单元建立基于病房空间条件、多学科医疗小组和标准操作规程不一样级别医院应该依据本身条件选择适当卒中单元类型中国脑血管病防治指南.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第32页急性脑出血普通治疗卧床休息：普通应卧床休息2~4周，防止情绪激动及血压升高保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可预防舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内分泌物和呕吐物，必要时行气管切开吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象(PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg)患者应给予吸氧鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2~3天即应鼻饲对症治疗：过分烦躁不安患者可适量用镇静药，便秘者可选取缓泻剂预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅，留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染观察病情：严密注意患者意识改变、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护中国脑血管病防治指南.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第33页急性脑出血降压治疗不要急于降血压，因为脑出血后血压升高是对颅内压升高一个反射性自我调整，应先降颅内压后，再依据血压情况决定是否进行降压治疗血压≥200/110mmHg时，在降颅压同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170~200mmHg或舒张压100~110mmHg，暂时尚可无须使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药；血压降低幅度不宜过大，不然可能造成脑低灌注；收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压中国脑血管病防治指南.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第34页急性期溶栓治疗溶栓治疗(thrombplytictherapy)1

<4.5h有效溶栓药品治疗方法2尿激酶：100万IU~150万IU；发病6小时内安全、有效阿替普酶(rt-PA)：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)

，进行溶栓前应将血压控制在180/100mmHg以下，24小时后能够开始使用抗凝和抗血小板药品1.LeesKR,etal.Lancet;375(9727)

:1695-1703.2.中国脑血管病防治指南.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第35页长久治疗抗血小板聚集阿司匹林氯吡格雷双嘧达莫阿司匹林+双嘧达莫抗凝治疗华法林和肝素对血脂异常伴卒中患者使用他汀治疗控制血压1.中国脑血管病防治指南.2.吴江主编.《神经病学》人民卫生出版社;第2版:P153-157.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第36页中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中华神经科杂志;43(2):154-160.降压治疗：中国权威指南提议对于缺血性脑卒中和TIA，提议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其它血管事件复发风险(I级推荐，A级证据)在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性情况下，降压目标普通应该到达≤140mmHg，理想应到达≤130/80mmHg(II级推荐，B级证据)降压治疗预防脑卒中和TIA复发益处主要来自于降压本身(I级推荐，A级证据)提议选择单药或联适用药进行抗高血压治疗(II级推荐，B级证据)详细药品选择和联合方案应个体化仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第37页降脂治疗：AHA/ASA指南缺血性卒中或TIA患者，如胆固醇高/同时患有CHDLDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)

年指南年指南I类；A级证据年指南IIa类；B级证据有动脉粥样硬化缺血性卒中或TIA患者，无CHD史LDL-C降幅≥50%LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)

FurieKL,etal.Stroke;42:227-276.2.SaccoRL,etal.Stroke;37:577-617.I类推荐：获益>>>风险；IIa类推荐：获益>>风险A级证据：研究人群数量众多，数据源于多个随机临床试验或荟萃分析；B级证据：研究人群数量有限，数据源于单个随机试验或非随机研究仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第38页缺血性卒中/TIA临床描述开启他汀LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值以下任一个情况：有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块证据有动脉源性栓塞证据尽早开启强化降脂伴以下任一危险原因：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟脑动脉粥样硬化病变但无确切易损斑块或动脉源性栓塞证据外周动脉疾病>2.07mmol/L(80mg/dL)

强化降脂胆固醇水平升高缺血性卒中和TIA患者>2.59mmol/L(100mg/dL)

标准降脂<2.07mmol/L(80mg/dL)

或降低幅度>40%中国卒中二级预防指南

对他汀治疗推荐<2.59mmol/L(100mg/dl)

或降低幅度30-40%中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中华神经科杂志;43(2):154-160.仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第39页《他汀类药品防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作教授共识》他汀类药品防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作教授共识组.中国卒中杂志年7月第8卷第7期:565-76.丁美萍（浙江大学医学院从属第二医院）王拥军（北京天坛医院）王春雪（北京天坛医院）帅杰（重庆新桥医院）毕齐（北京安贞医院）刘鸣（四川大学华西医院）刘丽萍（北京天坛医院）刘春风（苏州大学从属第二医院）刘新峰（南京军区总医院）许予明（郑州大学第一从属医院）李焰生（上海交通大学医学院从属仁济医院）肖波（中南大学湘雅医院）吴士文（北京武警总医院）何俐（四川大学华西医院）汪昕（复旦大学从属中山医院）张旭（温州医学院从属第一医院）张苏明（华中科技大学从属同济医院）陈康宁（重庆西南医院）罗本燕（浙江大学医学院从属第一医院）赵钢（西京医院）赵性泉（北京天坛医院）贺茂林（北京世纪坛医院）徐安定（暨南大学从属第一医院）高山（北京协和医院）高连波（中国医科大学从属第四医院）崔丽英（北京协和医院）彭斌（北京协和医院）董强(复旦大学从属华山医院)程焱（天津医科大学总医院）促进胜（中山大学从属第一医院）褚晓凡（深圳市人民医院）樊东升（北京大学第三医院）他汀类药品防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作教授共识组(姓名）仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第40页缺血性卒中/TIA一级预防，应在生活方式改变基础上，参考NCEPATPⅢ标准，针对不一样危险水平所对应LDL-C目标值，个体化地分层开启他汀治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。含有高危特征颅内、颅外动脉硬化患者推荐强化他汀治疗以预防首发卒中风险，提议将LDL-C目标值控制＜2.6 mmol/L（Ⅰ类推荐，B级证据）；对于极高危患者提议将LDL-C目标值控制＜1.8 mmol/L（Ⅱ类推荐，B级证据）。LDL-C水平＜3.4 mmol/L，男性≥50岁，女性≥60岁，无心脑血管病史或冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症但含有最少一个危险原因且hsCRP≥2.0 mg/L人群，长久他汀治疗，能够降低卒中风险及死亡（Ⅱ类推荐，B级证据）。共识1共识2共识3他汀类药品防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作教授共识组.中国卒中杂志年7月第8卷第7期:565-76.《他汀类药品防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作教授共识》仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第41页尽管当前指南未对急性缺血性卒中早期开启他汀治疗时机做出详细推荐和提议，但基于当前现有证据和观点，有理由认为发生缺血性卒中后早期开启他汀治疗是有益。鉴于当前针对TIA急性期他汀相关研究相对匮乏，将急性缺血性卒中开启他汀治疗提议和做法外推到TIA急性期是含有临床实用价值。在服用他汀类药品过程中发生缺血性卒中/TIA患者，卒中发生后应继续服用他汀治疗（Ⅱ类推荐，B级证据）；卒中发生前未服用他汀患者，卒中发生后提议早期开启他汀治疗（Ⅱ类推荐，C级证据）共识4他汀类药品防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作教授共识组.中国卒中杂志年7月第8卷第7期:565-76.《他汀类药品防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作教授共识》仅供销售人员内部培训使用卒中和短暂性脑缺血第42页对于非心源性缺血性卒中/TIA患者，长久使用他汀类药品能够预防缺血性卒中/TIA复发（Ⅰ类推荐，B级证据）对于有动脉粥样硬化证据缺血性卒中/TIA，假如LDL-C水平≥2.6 mmol/L，提议使用他汀治疗以降低卒中复发风险，将LDL-C降至＜2.6 mmol/L以下（