伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路专家讲座

欢迎舒步《伤寒论》

医学殿堂7/12/20241伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第1页小柴胡汤研究

与利用思绪广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授7/12/20242伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第2页一、小柴胡汤方组剖析7/12/20243伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第3页从药品组成柴胡——疏泄胆气黄芩——清泄胆热生姜半夏——和胃降逆，止呕圣药。参枣草——补中益气，防患于未然。一疏一清，气郁通达。和解少阳主药，火郁得发①

②

③

7/12/20244伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第4页从药品配伍及性味特点柴芩适用——苦降——寒、泻姜夏相配——辛开——热、泻

参枣草——甘调——补集寒热补泻于一方，既各奏其功，又相辅相成，组成一个有机整体，即本方之寒温并用，攻补兼施，到达疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机，故称之“和”。7/12/20245伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第5页二、

小柴胡汤当代

药理研究7/12/20246伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第6页1．清热抗炎：日本学者认为小柴胡汤抗炎作用有特定蛋白质合成过程参加，有些人观察到巨噬细胞培养液中加入本方提取液后，上清液中可发觉这种特异性蛋白质。有些人单味柴胡煎剂（5g/5g）对人工发烧，家兔有解热降温作用。7/12/20247伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第7页2．免疫调整：在调控免疫反应方面含有各种复杂机理，其作用中以对免疫抑制状态最为有效，但也能改进免疫亢进模型，总之，其含有BRM特点。7/12/20248伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第8页3．改进A硬化。

4．改进肝功效损害。7/12/20249伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第9页5．解郁理气原理：天津南开医院以IV给药狗胆总管口括约肌，担心度下降而有利胆，对家兔IV烟硷引发肠管张力向上，再IV上述药其担心性下降，蠕动变慢，幅度变小——解痉，如此可解释和法之调整肝胆胃肠功效。7/12/202410伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第10页6．有抑制组织胺，5—羟色胺所致血管通透性增高，效果胜赛庚定、扑尔敏。7/12/202411伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第11页三、

小柴胡汤实质探讨7/12/202412伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第12页1．小柴胡汤与和法。“小柴胡汤为和解之定法，甚至与和法等同”，此说虽无误，但仍概念含糊，了解不深。从下面几方面加以论证：7/12/202413伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第13页①内经：和“和于阴阳，调于四时”——人体与自然协调“心和舌能知五味”——人体整体协调“和喜怒而安居处”——饮食起居，情绪协调“气和而生”——生理病理“因而和之是为圣度”——治则7/12/202414伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第14页②伤寒论“口中和”，“卫气不和”——生理病理“……与小承气汤，微和胃气”“复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”“总之，从论中原文来看，仲景之和法，似乎不用大发汗、大攻下，而用轻和方药可缓解病情，称之和解。7/12/202415伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第15页③后世医家之说：后世一直把本方为和解之专剂，可能与成氏之说有极大关系，成氏在《注解伤寒论》中云：“伤寒邪在表者，必渍形认为汗，邪在里者，必荡涤认为利。其与不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣，小柴胡汤为和解表里之剂也。”后世因成氏是注解伤寒第一家，故均从其说，并立了和法，而王叔和都未提出和法。7/12/202416伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第16页③后世医家之说：后至程钟龄《医学心悟》所立八法中“和法”亦以小柴胡汤立论，这也是受成氏影响。以后程氏亦以为自说之“和法”范围太小了，便把其它法门拉进去。如清而和、温和、消和，和之改变无穷，其实，清、温、消法各有一定概念。程氏此说又可能与景岳之说而来。景岳说：“和方之制，和其不和者也”，这话说得很笼统，那一类不是制其不和呢？7/12/202417伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第17页和法概念何在？7/12/202418伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第18页近代对和法概念，除内经叙述及仲景和解表里，调和营卫外，还扩展调和脏腑，调和脏腑又以肝（胆）气郁结为主导，损及脏腑，这种失调用和解之法，调和平衡，总之，凡不宜汗吐下（大）温、清、消、补等法，而在调和表里、营卫、脏腑中起作用和都可作为和法对待。7/12/202419伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第19页这与当代免疫学为例，其中体液免疫与细胞免疫之不平衡常为疾病主要步骤，合理使用免疫增强剂与免疫抑制剂，调和二者关系是一致，均可划为和法概念。7/12/202420伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第20页2．小柴胡汤基本作用

——调整枢机/和解气机7/12/202421伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第21页3．小柴胡证基本病机

——枢机不利7/12/202422伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第22页四、仲景本身应用7/12/202423伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第23页1．少阳病因、病机；

2．少阳病脉证：经典少阳病因96，非经典少阳症，往来寒热休作有时……

7/12/202424伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第24页五、

古至今医家应用

——参考《临证实用伤寒学》7/12/202425伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第25页六、小柴胡汤利用思绪7/12/202426伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第26页1．有是证便用是方；

2．紧紧围绕病机；

3．久治不愈/低热不退，休作有时；

4．从七情所伤入手；

5．依97条“寒热往来，休作有时”，在临床辨治中意义：7/12/202427伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第27页小柴胡汤由仲景所拟，针对邪犯少阳致胃虚胆郁，三焦失枢病机而设。小柴胡汤临床利用除原文列举口苦，咽干，目眩，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲食，寒热往来，休作有时，苔白，脉弦等脉证之外，如从原文97条中“寒热往来，休作有时”一句，更具指导临床利用。

7/12/202428伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第28页首先从“寒热往来”之来由及其本质而言，《素问·阴阳离合论》云：太阳为“开”，阳明为“阖”，少阳为“枢”。故称少阳为枢机，处于半表半里。胆与三焦为少阳之腑，胆在胁下，有疏泄作用，可通达表里内外，外可从太阳之开，内可从阳明之阖，开则为阳，阖则为阴，故为“枢”。少阳受邪，邪正相争，进退表里之间，势必致开阖枢机不利，故称为半表半里证，邪胜于正，由外向里则恶寒，正胜于邪，能抗邪外出，则发烧。因为正邪相争各有进退，从而造成寒热往来，故寒热往来是枢机不利，也是半表半里证之特征。7/12/202429伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第29页其次，从“寒热往来，休作有时”内涵来看。96条“寒热往来”教材解为寒热交替出现，虽无误，但凭此解，在临床就难于扩大其利用范围。若从97条原文中“寒热往来，休作有时”一句，其内涵就要丰富得多，更含有临床指导意义。7/12/202430伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第30页笔者认为“寒热往来，休作有时”一句可视为寒热交替出现，时发时止；恶寒发烧俱见，时发时止；发烧但不寒，时发时止或发作有时；不发烧但寒，时发时止或发作有定时；种种病证正邪相争，发作有时，此解显然扩展了寒热往来概念，不局限于寒热交替出现之狭义上。

7/12/202431伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第31页如更深入扩展“寒热往来，休作有时”尚可视为“阴阳往来”。因为“寒”属阴，“热”属阳；“休”主静属阴，“作”主动属阳，故称之阴阳往来，从本质上讲似没有多大差异。寒热往来着眼点是“寒”与“热”，休作有时着眼点是“休”与“作”，均属少阳枢机不利所致。

7/12/202432伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第32页笔者认为“寒热往来”仅局限于“寒热”之狭义着眼点比较，那么休作有时之“休作”则包含种种病证或主要脉证之时发时止或发作有定时，这是着眼于广义阴阳往来。这一推理是符合逻辑思维，更主要是含有指导临床意义。7/12/202433伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第33页“寒热往来，休作有时”恶寒与发烧交替出现（五段教材）极少见恶寒发烧交替出现，但时发时止，多见恶寒发烧俱见，时发时止发烧但不寒，定时如潮不发烧但寒，定时如潮正邪相争从阴阳属性考虑之，可称之“阴阳往来”7/12/202434伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第34页仲景所拟小柴胡汤并没提及本方可治癫痫及小儿多动症（MBD）。但笔者基于上述了解，结合临床观察所见癫痫患者发作特征有二：一是发作时症状展现呆板性；二是时发时止，有不少患者发作很有定时。再言，试用于临床每每见效。7/12/202435伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第35页又如MBD患儿临床表现极为复杂多变，因为自控能力不足，一会儿玩这，一会儿玩那，一会喜笑，一会恼怒，动作甚多而不定，极难集中精神听课或做作业，笔者不着眼于某一个症状，而是将这些种种症状改变多动无常视为寒热往来，休作有时，即辨为阴阳往来，属少阳枢机不利所致，予小柴胡汤治疗，亦收效。7/12/202436伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第36页由是，经方临证利用，首先可从“有是证便用是方”标准着手辨治；二方面则遵照历代名经方家经验：“刻意精研，阐发幽微”及“于无字无方处着眼”。7/12/202437伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第37页附100例MBD临床分析7/12/202438伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第38页儿童轻微脑功效障碍综合症（minimalbraindysfunctionMBD），习称儿童多动症,是儿童精神卫生工作主要问题。近年来越来越为人们所重视，西药治疗迄今多沿用利他林、苯丙胺等药品控制，但效果不理想，应用中医药治疗本病也逐步开展。笔者以小柴胡汤加减治疗本病，经两年降临床观察，取得较为满意疗效，兹介绍以下。7/12/202439伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第39页一、

临床资料

（一）病例起源及诊疗标准

本组患儿来自广州市7所小学，参考国内现行诊疗标准：（1）注意力涣散；（2）活动过分；（3）情绪不稳；（4）学习困难；（5）7岁以前发病，病程最少连续6个月以上。结合神经系统、脑电图、智力等检验。排除精神发育不全、精神分裂症、癫痫、多动—秽语综合症、儿童情感性精神病等，或合并有上述疾病MBD患儿，确诊100例MBD患儿作为治疗对象。7/12/202440伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第40页（二）

普通资料

100例患儿中年纪最大者14．2岁，最小者7岁，平均年纪10．5岁。将患儿随机分为2组，其中中药组80例，男57例，女23例。西药组20例，男14例，女6例。

中药组80例患儿初诊时注意力涣散者75例，活动过分者58例，情绪不稳者50例，夜间遗尿者41例，眼眶黧黑者57例，共济运动试验阳性者39例。西药组20例患儿初诊时注意力涣散者16例，活动过分者13例，情绪不稳者11例，夜间遗尿者8例，眼眶黧黑者12例，共济运动试验阳性者9例。7/12/202441伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第41页中药组80例患儿舌质淡白者34例，舌淡红者46例；舌体胖大者24例，有齿痕者13例；苔白腻者7例，苔薄白者50例，苔白者21例，苔黄白者2例；脉弦者42例，脉细者46例，脉缓者37例，脉弱者32例。西药组20例患儿舌质淡白者8例，舌淡红者12例；舌体胖大者4例，有齿痕者3例；苔薄白者9例，苔白者7例，苔白腻者4例；脉弦者10例，脉细者10例，脉缓者11例，脉弱者8例。7/12/202442伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第42页中药组80例患儿，智力商数（IQ）低70者5例，70～85者34例，85～100者32例，100～115者8例，115以上者1例；脑电图异常者33例。西药组20例患儿，智力商数低于70者1例，70～85者9例，85～100者7例，100～115者3例；脑电图异常者9例。7/12/202443伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第43页智力检验采取韦氏儿童智力量表，严格依照该量表施则要求，对受检者逐一测试，智力复查在患儿接收治疗后三个月进行。脑电图检验采取日本光电企业4317F/G脑电图仪，治疗前及治疗后三个月各检测一次。7/12/202444伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第44页二、

治疗方法

中药组：以小柴胡汤加减：柴胡6～12克，黄芩5～10克，象牙丝10～15克，北芪30～60克，党参10～15克，女贞子10～15克，淡竹叶5～10克。每日1剂，水煎分2次服，治疗期间不用其它疗法。1个月为1疗程，1～3个疗程评定疗效。西药组：利他林立5～15mg,每日服2次，疗程同中药组。7/12/202445伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第45页三、

结果

疗效标准：痊愈：临床症状、体征消失，智商IQ提升10个单位或异常脑电图基本恢复，六个月随访未见复发。好转：临床症状、体征较大程度改进，智商IQ提升4个单位，脑电图有改进。无效：临床症状、体征、智力、脑电图均改变不大或无改变。

7/12/202446伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第46页中、西药组治疗前后症状、

体征、智力改变情况7/12/202447伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第47页表32两组治疗前后症状、体征改变比较组别例数注意力涣散活动过分情绪不稳夜间遗尿眼眶黧黑共济运动失调中药8068/7653/5846/5030/3542/5725/39西药204/1612/138/112/83/124/9P值›0．05›0．05›0．05‹0．01‹0．01‹0．01›0．05注：表中斜线上数字为治疗后症状消失人数，斜线下数字为治疗前人数。7/12/202448伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第48页表33两组治疗前后智力改变比较（X±S）组别例数智力商数（IQ）P值治前治后中药8088.59±10.3193.44±11.03

‹0．01西药2087.71±10.9690.86±10.72›0．057/12/202449伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第49页中药组80例治愈者23例，好转者46例，无效者11例，有效率86．25%。西药

组20例，治愈者6例，好转者12例，无效者2例，有效率90．0%，两组有效率比较（P›0．05）。7/12/202450伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第50页中药组患儿脑电图异常者35例，治疗后显著改进者27例。西药组患儿治疗前脑电图异常者7例，治疗后显著改进者5例。

中药组患儿服药后出现失眠者4例，头痛者1例，恶心者3例，食欲下降者2例。西药组患儿，服药后出现失眠者5例，眩晕者1例，头痛者6例，恶心者8例，食欲下降者10例。两组比较，西药组治疗后出现副作用情况较中药组严重（P‹0．01）。7/12/202451伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第51页四、讨论7/12/202452伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第52页多动、注意力涣散、情绪不稳、夜间遗尿、眼眶黧黑、舌淡或淡红而胖、脉弦细或缓弱等为MBD临床最突出表现，结合小儿“肝常有余，脾常不足”特点，辨为肝盛脾弱。立平肝健脾法为主，依据小儿立法施治特点，平肝以和解肝胆；补脾以益气和胃。7/12/202453伤寒论伤寒论小柴胡汤的研究和运用思路第53页药用轻清升浮，因势利导。又依据临床实践，宗小柴胡汤理法，取柴胡气质轻清，苦味最薄能疏泄肝胆之郁