临床真菌分离和耐药现状专家讲座

1986-临床真菌分离及耐药现实状况卫生部北京医院张秀珍临床真菌分离和耐药现状第1页广谱和超广谱抗生素广泛应用和先进医疗伎俩挽救了无数生命，不过，由此而带来负面效应之一是引发二重真菌感染，给治疗带来困难。因为引发感染真菌种类在改变、真菌对常规药品敏感性也在改变，连续对真菌作耐药监测应纳入计划。临床真菌分离和耐药现状第2页 近20年来真菌感染菌群发生了极显著改变，深部真菌感染上升了40倍。美国医院内感染监测系统统计资料分析，1990年住院病人深部真菌感染率是1980年1.9倍，占全部病原感染患者上升率首位。中国调查资料表明，白色念珠菌感染由1986年5％上升至50-60％。真菌感染已经引发全球关注。临床真菌分离和耐药现状第3页

念珠菌属已成为重症监护病房（ICU）病人中最常见致病菌中第四位。1995年，欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）调查汇报分析了1992年在14个欧洲国家1417个ICU病房在一天之内44.8％接收抗感染治疗病人中有17.1％患者感染是与真菌相关。临床真菌分离和耐药现状第4页 中国：中国调查表明，白色念珠菌感染由1986年至，已从5％上升至52%。1986年与1996年，中国曾在全国25个省、市、自治区有代表性41个医疗单位对临床、门诊和病房作大规模致病真菌调查研究，调查结果表明：1986年与1996年所分离出致病真菌菌种分布及比率发生显著改变,浅部真菌百分比降低，深部真菌上升。临床真菌分离和耐药现状第5页临床真菌分离和耐药现状第6页临床真菌分离和耐药现状第7页

全球多中心真菌体外活性监测以美国衣阿华(IOWA)大学为中心38个国家99个研究室全球抗真菌耐药监测－纸片扩散法（1997-）

临床真菌分离和耐药现状第8页酵母菌种类改变九十年代最引人注目标是酵母菌种类发生了显著改变，白念珠菌百分比降低，上升：菌名 85-92年(％)

96-(%)白念珠菌 80-90 43-75热带念珠菌 10-13 10-15近平滑念珠菌1-6 14-21光滑念珠菌 3-4 12-24克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌1 2-5新型隐球菌1 1-5临床真菌分离和耐药现状第9页前10位真菌对氟康唑敏感性

菌名 株数 S％ SDD％ R% 白念珠菌 38833 98.4 0.7 0.8 光滑念珠菌 5611 65.5 20.1 14.4热带念珠菌 2990 92.5 4.9 2.6近平滑念珠菌 2628 93.8 4.4 1.8克柔念珠菌 1206 17.7 31.1 50.7 新型隐球菌 688 89.1 4.8 6.1 季也蒙念珠菌 365 78.6 12.9 8.5 葡萄芽念珠菌 274 93.4 3.3 3.3念珠菌属 2583 81.2 10.7 8.1 其它念珠菌 1158 75.3 11.3 13.4临床真菌分离和耐药现状第10页临床真菌分离和耐药现状第11页1996年与1986年

真菌分离菌群改变％临床真菌分离和耐药现状第12页1986-1996年119株白色念珠菌对六种抗真菌药敏感性临床真菌分离和耐药现状第13页1986-1996年99株光滑念珠菌敏感性%临床真菌分离和耐药现状第14页1986-1996年热带念珠菌敏感性%临床真菌分离和耐药现状第15页1986-1996年近平滑念珠菌敏感性%临床真菌分离和耐药现状第16页1986-1996年克柔念珠菌敏感性%临床真菌分离和耐药现状第17页1986-1996年700株念珠菌对

4种抗真菌药MIC真菌名称 株数AMB5－FCFLUKETO白色念珠菌 4911.00.50.250.12光滑念珠菌1761.00.120.500.50近平滑念珠菌331.00.120.500.25临床真菌分离和耐药现状第18页氟康唑对1826株

念珠菌累积MIC分布％临床真菌分离和耐药现状第19页临床真菌分离和耐药现状第20页

临床分离真菌菌群分布临床真菌分离和耐药现状第21页临床真菌分布临床真菌分离和耐药现状第22页不一样标本真菌分离率临床真菌分离和耐药现状第23页不一样标本中真菌分布率%标本白念光滑热带克柔近平滑痰66.418.811.91.01.8便51.22023.81.83.0尿54.81431.200血02020060胆汁37.52537.500咽57.128.614.300阴道6000400临床真菌分离和耐药现状第24页氟康唑对191株酵母样真菌敏感性临床真菌分离和耐药现状第25页氟康唑判断标准抑菌环>19mmSMIC<=8抑菌环15-18mmSDD16-48抑菌环<14mmR>=64临床真菌分离和耐药现状第26页氟康唑对五种酵母样真菌MIC分布菌株名称MIC50MIC90众数MIC白念0.51.50.5光滑4825648热带1.080.5近平滑1.02560.75克柔246424临床真菌分离和耐药现状第27页320株“白念”对氟康唑MIC分布临床真菌分离和耐药现状第28页以下真菌可能天然耐药两性霉素B 氟康唑 5-氟胞嘧啶白吉利毛孢子菌 杜伯林念珠菌 白念珠菌葡萄牙念珠菌 克柔念珠菌 非白念珠菌土曲霉 光滑念珠菌 新型隐球菌帚霉菌 葡萄牙念珠菌 曲霉菌属 镰孢菌属 挪威念珠菌 双相型真菌S.apiospermum 曲霉菌属临床真菌分离和耐药现状第29页美国关于真菌血症报道16个医院多中心调查：1986.6-1-6.1,真菌血症发生率是6.0/10万.其中大于50岁老年人占68%;小于50岁中青年发生率为32%。门诊患者为4%；住院患者为96%，两着有显著差异P<0.01临床真菌分离和耐药现状第30页美国254例真菌血症菌种分布真菌名称%白色念珠菌58光滑念珠菌20热带念珠菌11近平滑念珠菌7克柔念珠菌2其它念珠菌2临床真菌分离和耐药现状第31页1980-1999年冰岛国报道真菌血症1980-1984年真菌血症发生率为1.4/10万1995-1999年真菌血症发生率为4.9/10万白色念珠菌占64.4%临床真菌分离和耐药现状第32页Pfaller1995年报道(英国）白色念珠菌1987年87%1992年为31%光滑念珠菌13%临床真菌分离和耐药现状第33页加拿大51家医院报道血液和体液真菌类别真菌名称1996年%1998年%白色念珠菌6454.3光滑念珠菌615.2近平滑念珠菌812.2热带念珠菌179.3临床真菌分离和耐药现状第34页解放军总医院1987-1998年59例真菌血症真菌名称%白色念珠菌16.9近平滑念珠菌23.7热带念珠菌20.3其它39临床真菌分离和耐药现状第35页-北京医院3166例血液培养真菌血症49例真菌名称%白色念珠菌30.8近平滑念珠菌36.5热带念珠菌20.4季也蒙念珠菌6.1无名念珠菌6.2临床真菌分离和耐药现状第36页南韩报道血液和其它标本真菌类别差异真菌名称101例真菌血症259株其它标本白色念珠菌29.744.8其它念珠菌70.355.2临床真菌分离和耐药现状第37页真菌试验室检测进展临床真菌分离和耐药现状第38页快速培养和判定35℃24-48h

显色沙氏琼脂 蓝色：白色念珠菌 紫色：热带念珠菌 粉色：其它念珠菌临床真菌分离和耐药现状第39页分子生物学技术在真菌检测中应用念珠菌病PCR诊疗：用白色念珠菌EO3一对引物，白色念珠菌出现1.8kb片断，其它念珠菌无此片断。用寡核苷酸序列NS5和NS6作引物扩增出310bp真菌界高度保守rDNA片断。可区分真菌、细菌及人体细胞特异性100％。临床真菌分离和耐药现状第40页临床真菌分离和耐药现状第41页真菌药敏方法半自动判定系统：ATB系统可同时测定5种药品敏感性，包含5-氟胞嘧定、二新霉素B、制霉菌素、铜康唑、衣曲康唑。ETEST法：可同时测定一个药MIC和敏感性（SＩR）。纸片扩散法：在K—B法基础上改良，经济实用。临床真菌分离和耐药现状第42页酵母菌纸片扩散法药敏试验药敏纸片：氟康唑25ug/片。培养基：M—H加GMB添加剂。GMB：A：5mg/ml美兰，B：0.4g/ml葡萄糖。A200ul+B100ml即为GMB。临床真菌分离和耐药现状第43页培养基配制：10cm平皿中加GMB1.5ml，再加入MH培养基。在MH平皿表面倾入GMB1.5ml，室温5-24h待全部吸收后再作下一部操作。临床真菌分离和耐药现状第44页操作方法：0.5麦氏浓度菌悬液。同K—B法涂菌。15分钟后贴纸片。置35度培养18-24h或48h。判读结果。临床真菌分离和耐药现状第45页判断标准：S:>=19mmMIC<=8SDD(依赖剂量敏感):15-18mm。MIC：16-32ug/ml。R：<=14mm,MIC:>=64ug/ml临床真菌分离和耐药现状第46页质量控制:白念:ATCC9002828-39mm。近平滑:ATCC2,22-33mm。热带：ATCC750，26-37mm。临床真菌分离和耐药现状第47页真菌感染诊疗中存在问题病人感染早期无症状，主管医生没有想到已经有真菌感染。细菌室按常规办事，未做真菌培养。真菌药敏不作为常规试验。真菌药敏方法不成熟，汇报慢。临床真菌分离和耐药现状第48页真菌试验诊疗问题不是试验室不会做真菌培养和判定。未找到做真菌监测理想药敏方法，所以当前还没有有谱遍参考价值监测资料。真菌药敏结果判断误差大。真菌药敏价格昂贵，收费太低。真菌生长慢，纸片药敏有待进一部改进。临床真菌分离和耐药现状第49页提议办法在感染过程中真菌感染随时可发生。在需要较长久使用抗生素病人应随时做真菌培养及时发觉。细菌试验室与临床医生要亲密配合及时提供真菌感染迹象。临床真菌分离和耐药现状第50页临床细菌室要开展真菌耐药监测经验用药规律正在被打破，光滑念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑耐药性增加。少见真菌耐药性。毛霉菌感染治疗问题。临床真菌分离和耐药现状第51页

送检真菌培养目标证实真菌感染或有没有菌群失调痰、便标本真菌培养可预测长久使用抗生素造成菌群失调血、尿标本可用于预测系统真菌感染临床真菌分离和耐药现状第52页标本送检注意深部痰标本，不能放冰箱不要经插管尿标本血培养瓶不要放冰箱或孵箱不要把唾液和食物混入标本内临床真菌分离和耐药现状第53页有意义真菌培养标本非经口痰标本非插管尿标本血液或其它无菌体液(胆汁、胸腹水、脑脊液）临床真菌分离和耐药现状第54页有意义涂片结果机体内部标本如血液、腹水、C5F、脓肿穿刺液等新鲜尿液见到大量菌丝及孢子口腔、阴道、支气管灌洗液见到酵母样菌应作培养确定临床真菌分离和耐药现状第55页试验室一级危象血液中培养检出白色念珠菌，提醒有播散系统性感染脑脊液及其它无菌体液培养检出白色念珠菌或其它念珠菌属无插管尿液培养真菌计数>5万cfu/ml临床真菌分离和耐药现状第56页试验室二级危象粪便涂片念珠菌20-30/油镜痰标本涂片或培养未见细菌，有大量菌丝及孢子。真菌数每油镜视野>20口腔涂片未见细菌。真菌数>20－25/视野，有菌丝。培养：纯培养真菌阴道：培养出白色念珠菌。涂片见到菌丝和孢子临床真菌分离和耐药现状第57页试验室三级危象其它念珠菌、隐球菌、双相型真菌、曲霉菌、接合菌及新月孢子菌不属正常菌群，一旦阳性并排除污染后有诊疗意义痰涂片细菌占1/3，真菌小分生孢子占2/3，未见菌丝粪便涂片G－菌仅占1/4，G＋菌占1/4，真菌占2/4，少许真菌菌丝口腔念珠菌培养阳性，涂片见到菌丝和孢子临床真菌分离和耐药现状第58页曲霉菌和曲菌病低免疫力人群增加，使真菌感染率上升，常见有念珠菌、隐球菌、曲霉菌。在潮湿环境中曲霉菌无处不有，正常人也可带曲霉菌，但不发病，当病人免役力亟度底下时曲霉菌即可侵入。试验室检出曲霉菌并不一定是感染，必须与临床征状结合才有意义。临床真菌分离和耐药现状第59页曲霉菌Raper将曲霉菌分为18个群132个种和18个变种。已报道可引发人类疾病有：烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉、构巢裸壳孢菌、棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿母斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉。其中以烟曲霉最常见。临床真菌分离和耐药现状第60页曲菌试验室检验必须取组织活检标本.极少进入血液,血培养常阴性.但到晚期可引发全身感染。涂片和培养,靠形态学诊疗。分子生物学方法。病理组织切片。动物试验。血清学试验。临床真菌分离和耐药现状第61页曲霉菌形态孢子：分生孢子，有时有分生孢子梗，顶囊有小梗，在有性期可见闭囊壳和子囊孢子。菌丝：较念珠菌菌丝粗，分隔，无假菌丝，分枝规则。比毛霉菌菌丝细2-3倍。临床真菌分离和耐药现状第62页曲霉菌和毛霉菌主要区分比较项目曲霉菌毛霉菌分类半知菌亚门、丝孢纲、丝孢目、曲霉菌属、深部真菌接合菌亚门、接合菌纲、毛霉属、深部真菌培养特征生长快、丝状菌、绒或絮状、粉末状生长快、广泛蔓延、白羊毛状或灰或黄镜下特征菌丝比毛霉细、分隔、形成顶囊菌丝粗、菌丝无隔致病皮肤、肺、脑、眼、胃肠、神经、骨皮肤、胃肠、肺、鼻肾、心脑、肺多见临床真菌分离和耐药现状第63页抗真菌治疗前要明确以下三点判别是真菌感染还是正常借居菌是何种真菌感染该菌耐药现实状况临床真菌分离和耐药现状第64页长久使用超广谱抗生素或激素推测可能真菌感染但无症状，无培养证实有真菌感染症状，无培养证实有真菌感染症状，有培养证实临床真菌分离和耐药现状第65页常见真菌感染病改变

全球真菌会议念珠菌病新生隐球菌病孢子丝菌病曲霉菌病组织胞浆菌病球孢子菌病皮炎芽生菌病临床真菌分离和耐药现状第66页ICU患者真菌感染特征自用抗生素至出现真菌感染相隔时间短，菌群平衡能力低。全身真菌感染前经常无迹象。病人反应性低。一旦细菌学证实，治疗有效时间短。临床真菌分离和耐药现状第67页抗真菌药品进展临床真菌分离和耐药现状第68页第二代三唑类药品伏立康唑（Voriconazole）对耐氟康唑念珠菌属有良好作用，有口服和注射2种剂型，口服后生物利用度大于90%。还可用于侵袭性曲霉菌和足放线菌病菌属、镰刀菌属所致严重真菌感染。不良反应是可逆性视力障碍、发烧、皮疹、头疼、转氨酶升高.。现已上市。临床真菌分离和耐药现状第69页Posaconazole和Ravuconazole抗菌谱和作用机制与伏立康唑相同但对热带、克柔、光滑和耐氟康唑及伊曲康唑念珠菌作用差，现在三期临床试验中。临床真菌分离和耐药现状第70页棘白菌素类是一组脂肽类化合物，抑制真菌细胞壁1、3B-D葡聚糖合成酶。因为哺乳类