中国慢阻肺急性加重专家共识解读专家讲座

解读慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国教授共识（年）

兰溪人民医院赵顺金中国慢阻肺急性加重专家共识解读第1页01Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重概述中国慢阻肺急性加重专家共识解读第2页慢性阻塞性肺疾病发病率高，

急性加重影响生活质量我国对7个地域20245名成年人进行调查,40岁以上人群中慢性阻塞性肺疾病患病率高达8.2%慢性阻塞性肺疾病患者每年约发生0.5~3.5次急性加重，急性加重是患者死亡的重要因素国内研究表明,慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币中国慢阻肺急性加重专家共识解读第3页慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)简称慢阻肺,是一个严重危害人类健康常见病、多发病。慢阻肺居全球死亡原因第4位,预计到年将升至第3位。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acuteexacerbationofchronicobstructivePulmonarydisease,AECOPD)是慢阻肺患者死亡主要原因,也是慢阻肺患者健康情况和预后主要决定原因。所以,早期预防、早期发现、科学认识和规范治疗AECOPD是临床上一项重大和艰巨医疗任务。中国慢阻肺急性加重专家共识解读第4页慢性阻塞性肺疾病急性加重定义急性起病慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重（呼吸困难、咳嗽、痰多/痰脓），超出日常变异需改变药品治疗排除其它出现相关症状疾病经过治疗，呼吸系统症状恶化可能改进，

经典症状将在几天至几周内缓解中国慢阻肺急性加重专家共识解读第5页AECOPD诱因最常见诱因是呼吸道感染,78%AECOPD患者有明确病毒或细菌感染依据其他诱发因素：吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药品、停用慢阻肺吸入药品治疗、合并症或并发症（气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞）等。当前认为：AECOPD发病原因为多源性,

病毒感染、空气污染等原因均可加重气道炎症,进而继发细菌感染。中国慢阻肺急性加重专家共识解读第6页PM浓度降低有利于延长预期寿命、

降低呼吸道症状《新英格兰医学杂志》发表过美国数据，PM2.5浓度降低10μg/m3，预期寿命延长约0.77年11.KrewskiD,etal.NEnglJMed.Jan22;360(4):413-5

2.欧洲研究数据显示，PM10浓度降低与呼吸道症状报道降低相关，包含咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难2中国慢阻肺急性加重专家共识解读第7页02Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗、评定中国慢阻肺急性加重专家共识解读第8页慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗123当前慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗完全凭借患者临床表现患者主诉症状突然改变（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超出日常变异范围是一个临床除外诊疗,临床和/或试验室检验排除能够解释这些症状突然改变其它特异疾病年GOLD汇报提及血嗜酸粒细胞可作为预测急性加重生物标志物,较高血嗜酸粒细胞计数可预测急性加重风险增加,但还需研究其临界值。中国慢阻肺急性加重专家共识解读第9页判别诊疗AECOPD是临床除外诊疗，10%~30%重度急性加重慢阻肺患者治疗效果差。所以需除外并发症及合并症存在，比如:肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。气道、肺和血液中嗜酸粒细胞增多对急性加重有提醒作用；动脉血气是评价加重期疾病严重度主要指标。如PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg，pH<7.30,提醒病情危重。胸部影像学检验以判别是否合并胸腔积液、气胸与肺炎；心电图(ECG)和超声心动图(UCG):对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊疗有帮助；血液生化检验:有利于确定引发AECOPD其它原因,如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良(低白蛋白)等

。因患者无法配合且检验结果不够准确,故急性加重期间不推荐进行肺功效检查中国慢阻肺急性加重专家共识解读第10页慢性阻塞性肺疾病急性加重评定ASSESSMENT病史体征1.FEV1严重程度（既往肺功效）2.病情加重或新症状出现时间3.既往急性加重次数4.合并症5.当前稳定时治疗方案6.既往应用机械通气资料1.辅助呼吸肌参加呼吸运动2.胸腹矛盾运动3.进行性加重或新出现中心性紫癜4.外周水肿5.血流动力学不稳定6.右心衰竭征象7.反应迟钝中国慢阻肺急性加重专家共识解读第11页AECOPD严重程度分级（一）年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）推出慢阻肺急性加重严重程度分级I级（门诊治疗）II级（普通病房治疗）III级（入住ICU治疗）合并症情况+++++++急性发作频率+++++++慢阻肺严重程度轻度/中度中度/重度重度血流动力学稳定稳定稳定/不稳定使用辅助呼吸肌，气促不存在+++++初始治疗后症状连续存在否+++++注：+:少见；++：可能存在；+++：非常可能存在合并症：充血性心力衰竭、冠心病、糖尿病和肝功效衰竭等病史患者状况中国慢阻肺急性加重专家共识解读第12页

AECOPD严重程度分级（二）I级（门诊治疗）II级（普通病房治疗）III级（入住ICU治疗）呼吸衰竭无有有呼吸频率20-30次/分使用辅助呼吸肌否是是神志改变否否是经过吸氧症状改进鼻导管/文丘里文丘里不能改进血二氧化碳分压正常无呼吸衰竭、无生命危险有呼吸衰竭、无生命危险有呼吸衰竭、有生命危险中国慢阻肺急性加重专家共识解读第13页03Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗中国慢阻肺急性加重专家共识解读第14页慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗目标目标1最大程度降低当前急性加重的影响目标2预防可能发生的急性加重中国慢阻肺急性加重专家共识解读第15页其它治疗药品治疗1.支气管扩张剂雾化吸入疗法吸入短效支扩剂可

能更适合急性加重患者2.糖皮质激素

在用支扩剂基础上加用

激素可改进肺功效和低氧血症，

降低治疗失败率，缩短住院时间

3.抗菌药品

抗菌药品有应用指征慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗方案1.出入量、电解质监测2.营养治疗3.痰液引流4.治疗伴随疾病、并发症控制性氧疗氧疗是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者基础治疗机械通气1.无创呼吸机2.有创呼吸机中国慢阻肺急性加重专家共识解读第16页急性加重期支气管扩张使用推荐：1.单一吸入短效β2受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂、特布他林雾化液）2.联合吸入短效β2受体激动剂和短效抗胆碱能药物（异丙托溴铵）二线用药：茶碱类（当上述两种药物雾化吸入效果不佳时可考虑联合低剂量茶碱类，但其安全窗口小，副作用明显，2017GLOD指南已不推荐静脉使用茶碱类，值得注意）中国慢阻肺急性加重专家共识解读第17页急性加重期糖皮质激素给药选择口服静脉雾化与静脉给药相比，口服泼尼松应作为优先推荐路径：30-40mg/d，9-14d单独雾化吸入布地奈德混悬液可替换口服激素治疗：8mg布地奈德雾化=40mg泼尼松龙口服雾化吸入药品直接作用于气道，含有起效快、所需药品剂量小、全身副作用少中国慢阻肺急性加重专家共识解读第18页急性加重期抗菌药品使用指征指征：

①同时出现以下三种症状:呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓。

②患者仅出现以上三种症状中两种但包含痰液变脓这一症状。③严重急性加重,需要有创或无创机械通气。

抗菌药品治疗可降低AECOPD治疗失败和早期复发风险。中国慢阻肺急性加重专家共识解读第19页急性加重期抗菌药品初始治疗选择AECOPD患者通常可分成：

A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素：推荐使用阿莫西林/克拉维酸；也可选取左氧氟沙星或莫西沙星。

B组:

有铜绿假单胞菌感染危险因素：如能口服,则可选取环丙沙星或左氧氟沙星。需要静脉用药时,可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌β内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。

注：1.应依据患者病情严重程度和临床情况是否稳定选择使用口服或静脉用药。住院3d以上,如病情稳定可更改用药路径(静脉改为口服)。2.以下数点提醒铜绿假单胞菌感染危险因素:①近期住院史。②经常(>4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药品应用史。③病情严重(FEV1>30%)。④应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松>10mg/d)。中国慢阻肺急性加重专家共识解读第20页急性加重期机械通气目:①纠正严重低氧血症,增加PaO2,使SaO2>90%,改进主要脏器氧供给;②治疗急性呼吸性酸中毒,纠正危及生命急性高碳酸血症,但无须要急于恢复PaCO2至正常范围;③缓解呼吸窘迫,当原发疾病缓解和改进时,逆转患者呼吸困难症状;④纠正呼吸肌群疲劳;⑤降低全身或心肌氧耗量。中国慢阻肺急性加重专家共识解读第21页急性加重期无创机械通气中国慢阻肺急性加重专家共识解读第22页急性加重期无创机械通气面罩合理选择是决定NIV成败关键应准备好不一样大小鼻罩和口鼻面罩供患者试用，尽量降低漏气及防止面部皮肤破溃。中国慢阻肺急性加重专家共识解读第23页急性加重期有创机械通气中国慢阻肺急性加重专家共识解读第24页急性加重期有创机械通气有创与无创序贯性机械通气策略有利于降低呼吸机相关性肺炎发生与早日撤机。中国慢阻肺急性加重专家共识解读第25页慢阻肺急性加重期的分级治疗中国慢阻肺急性加重专家共识解读第26页慢阻肺急性加重——I级

门诊治疗患者教育检查吸入技术支扩剂SABA和/或LAMA，可考虑加用LABA激素泼尼松30-40mg，口服，10-14d；考虑使用吸入糖皮质激素抗菌药按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗SABA：Ashort-actingbeta2-agonist，短效β2受体激动剂LAMA：long-actingantimuscarinicagent，长期有效抗胆碱能药品LABA：long-acting

beta2-agonist，长期有效β2受体激动剂中国慢阻肺急性加重专家共识解读第27页慢阻肺急性加重——II级/III级病房治疗

普通病房ICU病房1.氧疗/机械通气2.支扩剂呼吸机治疗者，进行定量雾化吸入3.糖皮质激素依据患者耐受程度选择激素给药方式考虑应用定量或雾化吸入糖皮质激素4.抗菌药品（考虑覆盖铜绿等耐药菌）5.

预防血栓，判别治疗合并症1.氧疗2.支扩剂

3.糖皮质激素加用糖皮质激素(口服或吸入)4.抗菌药品5.考虑无创通气6.预防血栓，判别治疗合并症中国慢阻肺急性加重专家共识解读第28页慢阻肺急性加重期并发症处理1.合并心力衰竭

AECOPD并发右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，应用支气管扩张剂，改进缺氧和高碳酸血症，再配适当当应用利尿剂，即可控制右心衰竭，通常无需使用强心剂。对一些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，单用利尿剂不能满意地控制心力衰竭时或患者合并左心室功效不全时，可考虑应用强心剂治疗利尿剂适于顽固性右心衰竭、显著水肿及合并急性左心衰竭AECOPD患者。在应用利尿剂时，不应过快及过猛，以防止血液浓缩，痰黏稠而不易咳出。中国慢阻肺急性加重专家共识解读第29页强心剂应用：AECOPD并发右心衰竭患者不主张常规应用强心剂。原因有：(1)肺血管收缩造成肺血管阻力增加；(2)右心室前负荷降低，造成心输出量下降；(3)应用强心剂还会增加心律失常危险。(4)应用强心剂不能提升右心室射血分数和改进运动耐量。对AECOPD患者并发左心室功效障碍时可适当应用，但需十分小心。因慢阻肺患者长久处于缺氧状态，对洋地黄耐受性低，治疗量与中毒量相当靠近，轻易发生毒性反应，引发心律失常，使用时剂量宜小。中国慢阻肺急性加重专家共识解读第30页慢阻肺急性加重期并发症处理

中国慢阻肺急性加重专家共识解读第31页慢阻肺急性加重期并发症处理3.合并肺栓塞：慢阻肺易合并肺栓塞原因(1)低氧血症造成继发性红细胞增多使血液黏稠度增加、血小板功效异常；(2)AECOPD患者并发肺源性心脏病时常伴有右室壁栓子形成；(3)AECOPD患者心肺贮备功效差，体力活动受限，长久卧床，深静脉血栓发病率增加。低血压和／或高流量吸氧后Pa02不能升至60mmHg以上常提醒肺栓塞可能。中国慢阻肺急性加重专家共识解读第32页慢阻肺合并肺栓塞诊疗(1)螺旋CT和肺血管造影是当前诊疗慢阻肺并发肺栓塞主要伎俩；(2)血浆D-二聚体不升高，是除外肺栓塞有用指标之一；(3)核素通气—血流灌注扫描对AECOPD并发肺栓塞诊断价值有限；(4)假如发觉深静脉血栓形成，则无需再行肺血管造影，因为深静脉血栓形成是抗凝治疗指证。中国慢阻肺急性加重专家共识解读第33页AECOPD并发肺栓塞预防：

对卧床、红细胞增多症或脱水AECOPD患者，不论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治AECOPD并发肺栓塞治疗：

参见肺血栓栓塞症诊疗与治疗指南和急性肺血栓栓塞症诊疗治疗中国教授共识。中国慢阻肺急性加重专家共识解读第34页04Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重出院和预防中国慢阻肺急性加重专家