中国农村健康保障制度和改革专家讲座

第八章中国农村健康保障制度及改革本章内容：了解我国农村合作医疗发展历史、特点及问题掌握新型农村合作医疗、农村医疗救助相关内容了解农村健康保障制度现实状况与问题中国农村健康保障制度和改革第1页第一节中国农村合作医疗历史沿革一、合作医疗发展历史

(ruralcooperativemedicalsystem)中国农村卫生工作基本制度之一。是在各级政府支持下，按照参加者互助共济标准组织起来，为农村小区人群提供基本医疗卫生保健服务医疗保健制度.世界银行和世界卫生组织把我国农村合作医疗称为“发展中国家处理卫生经费唯一典范”中国农村健康保障制度和改革第2页（一）萌芽时期1.1923年河北香河“雷发森式”信用合作社2.1929河北定县村区县三级医疗保健网晏阳初陈志潜3.1938年抗日战争时期，陕甘宁边区推行保健药社和卫生合作社制度。（张自宽教授）中国农村健康保障制度和改革第3页（二）形成发展时期1.1966年8月，覃祥官，新中国第一个农村合作医疗试点——“乐园公社杜家村大队卫生室”挂牌成立。

2.1968年，毛主席就乐园农村合作医疗指示，“合作医疗好”，并指示卫生部“要把医疗卫生工作重点放到农村去”。今后，在全国农村快速推行

3.1978年，《中华人民共和国宪法》出现“合作医疗”4.1979年，卫生部等相关部门联合公布了《关于农村合作医疗章程(试行草案)通知》6.到1980年，全国农村约有90％行政村（生产大队）实施合作医疗中国农村健康保障制度和改革第4页

（三）合作医疗衰落

•进入20世纪80年代，农村合作医疗快速下滑。人民公社废除、家庭联产承包责任制实施

3.医务人员降低与流失1.财务制度、管理制度不可连续性2.集体经济组织解体•农村合作医疗衰落原因：中国农村健康保障制度和改革第5页•1991年，提出“稳步推行合作医疗保健制度”•

1993年，中共中央提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”；•1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国27个省14个县（市）开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。•1997年，中共中央、国务院愈加完整地提出要“主动稳妥发展和完善合作医疗制度”。

90年代一系列努力：中国农村健康保障制度和改革第6页二、合作医疗历史作用1.在较短时间内初步处理了农民“看不上病”“看不起病”问题2.使医疗预防保健工作在落后农村开展起来，抑制了传染病、寄生虫病和地方病流行；3.农村合作医疗与公费医疗、劳保医疗一起成为我国医疗保健制度三大支柱。

中国农村健康保障制度和改革第7页第二节新型农村合作医疗制度年10月，中共中央、国务院颁布了《关于深入加强农村卫生工作决定》，明确指出要“逐步建立以大病统筹为主新型农村合作医疗制度”。年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发《关于建立新型农村合作医疗制度意见》：要求“从年起，各省、自治区、直辖市最少要选择2－3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到年，实现在全国建立基本覆盖农村居民新型农村合作医疗制度目标，减轻农民因疾病带来经济负担，提升农民健康水平。”中国农村健康保障制度和改革第8页第二节新型农村合作医疗制度中国农村健康保障制度和改革第9页中国农村健康保障制度和改革第10页截至年3月底，全国参加新型农村合作医疗人口已达8.04亿，参合率为91.05％。

全国开展新农合县（市、区）共有2679个，占全国总县（市、区）数93.57％。

截至年6月底，全国31个省份已全部实现了全方面覆盖。中国农村健康保障制度和改革第11页一、新型农村合作医疗制度基本内容1.组织管理普通以县(市)为单位进行统筹,在起步阶段以乡(镇)进行统筹，也要“逐步向县(市)统筹过渡。省、地级人民政府成立农村合作医疗协调小组，在卫生行政部门内部设置专门农村合作医疗管理机构。在县级组成农村合作医疗管理委员会，下设经办机构，而且依据需要在乡(镇)可设置派出机构(人员)或委托相关机构管理。中国农村健康保障制度和改革第12页2.筹资机制

新型农村合作医疗制度实施个人缴费、集体扶持和政府资助相结合筹资机制。

（一）农民个人每年缴费标准不应低于10元，经济条件好地域可对应提升缴费标准。

（二）有条件乡村集体经济组织应对当地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。

（三）地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民资助不低于人均10元，详细补助标准和分级负担百分比由省级人民政府确定。中国农村健康保障制度和改革第13页年，各级财政对参合农民补助标准提升到每人每年80元。农民个人缴费由每人每年10元增加到20元。年，财政补助120元2.筹资机制中国农村健康保障制度和改革第14页年各省市新农合筹资标准各级财政补助标准农民个人缴费筹资标准河北12020140元湖北12030150元青海124.330154.3元沈阳13530165元江苏江阴210120330元（）中国农村健康保障制度和改革第15页3.基金管理新型农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构管理农村合作医疗经办机构在管理委员会认定国有商业银行设置农村合作医疗基金专用账户。资金使用遵照封闭运行标准，即“银行管钱不论账，合作医疗管理中心管账不见钱，医疗机构用钱不论钱。中国农村健康保障制度和改革第16页4.保障机制

基金主要补助参加新型农村合作医疗农民大额医疗费用或住院医疗费用。有条件地方，可实施大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合方法。中国农村健康保障制度和改革第17页广东纳入新农合门诊赔偿范围特殊病种：（一）高血压病（II期）；（二）冠心病；（三）慢性心功效不全II级以上；（四）肝硬化（失代偿期）；（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；（六）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；（七）慢性肾功效不全（尿毒症期）；（八）器官移植术后（抗排异反应治疗）；（九）类风湿关节炎；（十）糖尿病；（十一）恶性肿瘤；（十二）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；（十三）再生障碍性贫血；（十四）血友病；（十五）中风后遗症；（十六）系统性红斑狼疮；（十七）精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病。起付线1000元，报销百分比30%中国农村健康保障制度和改革第18页5.偿付方式一是医疗机构垫付，参合农民在定点医疗机构就医病愈后，就在该医院医保科进行报销（称之为报销直通车），医院凭报销单据去合作医疗经办机构申报划拨资金，由合作医疗经办机构审批并出示汇报，到专户所开设银行划拨基金。二是合作医疗经办机构依据定点医疗机构历史数据，大致估算出每个月参合农民医疗费用报销情况，预付给该医疗机构，月底进行核实，多出部分冲抵下月划拨资金，缺额由下月划拨资金进行补充。中国农村健康保障制度和改革第19页比较项目传统农村合作医疗新型农村合作医疗筹资起源统筹范围管理和经办机构赔偿范围是否强制个人投入为主，集体扶持为辅农民缴费、各级政府补助乡镇县乡农经站或卫生院卫生行政部门，县设专门经办机构减免检验、住院手术等费用与部分药费，自付部分医疗费大病为主否否中国农村健康保障制度和改革第20页二、新型农村合作医疗创新之处（一）筹资机制上加大了政府支持力度。（二）赔偿机制上突出了以大病统筹为主。（三）管理体制上提升了统筹层次。（四）参加标准上坚持了农民自愿参加（五）监管上强化了政府职能。（六）在保障体系上同时构建了医疗救助制度。中国农村健康保障制度和改革第21页新农合问题案例审计人员在对安徽省两县新农合审计中，发觉两个县共有超出1.5万人同时参加了新农合和城镇居民医疗保险。重复参保主要是学生。因为新农合系统和城镇居民医保系统不对接，出现了同一参保人分别在两个系统报销情况。审计组对第一次生病报销人统计显示，有100人重复报销，其中50多人在两边重复报销后，报销金额竟然超出了看病本身费用总额。”中国农村健康保障制度和改革第22页新农合问题案例年3月，吉林省德惠市天台镇华家村2社一些村民发觉，自家交上去新农合医疗证被村民刘占龙拿走再还回后，多了买药品统计，最多被买了1000多元，最少也有几百元。相关部门调查发觉，刘占龙等人冒用他人医疗证大肆购药，共包括21户共75人，购置药品医疗总费用达1.4万元，天台镇卫生院前期垫付赔偿金额5608元。刘占龙购得药品后再送到其姐夫诊所出售，赚取与市场差价款。事件发生后，涉案农民已被公安机关带走，天台镇卫生院院长遭免职。中国农村健康保障制度和改革第23页新农合问题案例吉林市丰满区农民董某利用跨省转诊，购置假病历、假发票骗取住院赔偿款案发。从年开始，董某采取这种伎俩，不但自己先后4次骗取赔偿款，还帮助镇上其它农民买假，共骗取赔偿款14万余元。年，重庆秀山县也曾爆出303个“癌症病人”以在外地务工得绝症为名，伪造多家医院病历资料，向该县农村合作医疗基金办公室“报销”449万余元事件。中国农村健康保障制度和改革第24页三、新型农村合作医疗制度存在问题1.保障水平有待提升2.还未建立起稳定长期有效筹资机制3.管理资源短缺，管理能力建设亟待加强4.地方监督力度不够，政策执行不规范5.对医疗机构监管有待加强6.基层卫生服务质量有待提升中国农村健康保障制度和改革第25页第三节农村医疗救助

一、农村医疗救助制度政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实施医疗救助制度。

年10月中共中央、国务院《关于深入加强农村卫生工作决定》正式提出。

中国农村健康保障制度和改革第26页二、农村医疗救助制度主要标准：（1）与“新农合”相结合标准；（2）大病救助标准；（3）属地标准；（4）民政部门为主管理标准；（5）“以县为主”标准。

中国农村健康保障制度和改革第27页三、救助方法(一)开展新型农村合作医疗地域，资助医疗救助对象缴纳个人应负担全部或部分资金，参加当地合作医疗，享受合作医疗待遇。因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活，再给予适当医疗救助。(二)还未开展新型农村合作医疗地域，对因患大病个人负担费用难以负担，影响家庭基本生活，给予适当医疗救助。

(三)国家要求特种传染病救治费用，按相关要求给予补助。

中国农村健康保障制度和改革第28页四、基金筹集和管理各地要建立医疗救助基金，基金主要经过各级财政拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹集。(一)地方各级财政每年年初依据实际需要和财力情况安排医疗救助资金，列入当年财政预算。(二)中央财政经过专题转移支付对中西部贫困地域农民贫困家庭医疗