中国高血压指南专家讲座

高血压治疗

—从治疗指南到临床实践利辛县人民医院内一科徐俊伟中国高血压指南第1页高血压流行病学情况高血压定义、分类和危险分层高血压治疗标准特殊人群高血压治疗标准顽固性高血压处理高血压危象高血压健康教育中国高血压指南第2页年全国居民营养与健康情况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%,全国有高血压患者约1.6亿

高血压知晓率、治疗率及控制率均很低，我们面临高血压防治任务是非常艰巨

中国高血压指南第3页我国高血压人群抽样调查

时间调查人数诊疗标准患病粗率1958-195950万各地不一致5.1%1979-1980400多万收缩压≥141mmHg及/或舒张压≥91mmHg

7.73%

199190多万收缩压≥140mmHg及/或舒张压≥90mmHg13.58%（收缩压≥141mmHg

及/或舒张压≥91mmHg）

11.88%

从1980年到1991年10年间，我国人群高血压患病率上升了4.15个百分点，绝对值增加了54%

中国高血压指南第4页年全国居民营养与健康情况调查

(27万人)

高血压我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，预计全国患病人数1.6亿多。与1991年比较，患病率上升31%糖尿病我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%，增加39%中国高血压指南第5页年全国居民营养与健康情况调查

(27万人)血脂异常我国成人血脂异常患病率为18.6%，预计全国血脂异常现患人数1.6亿，其中高胆固醇血症2.9%，高甘油三酯血症11.9%，低高密度脂蛋白血症7.4%超重、肥胖

我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，预计全国超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万。儿童肥胖率已达8%，应给予重视。与1992年比较，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%中国高血压指南第6页人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率

*年定义：知晓率为可被诊疗为高血压调查对象在调查前就知道自己患有高血压者百分比；

治疗率为可被诊疗为高血压调查对象中近2周内服降压药者百分比；

控制率为可被诊疗为高血压调查对象中当前经过治疗血压在140/90mmHg以下者百分比

中国高血压指南第7页高血压发病危险原因

体重超重和肥胖或腹型肥胖

体重指数≥24为超重，≥28为肥胖，BMI≥24kg/m2者患高血压危险是体重正常者3～4倍，基线体重指数每增加3，4年内发生高血压危险女性增加57%，男性增加50%。相关腹型肥胖标准：中国人腰围男性≥85cm、女性≥80cm中国高血压指南第8页高血压发病危险原因饮酒按每七天最少饮酒一次为饮酒计算，男性连续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。膳食高钠盐

膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，人群平均每人天天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。中国高血压指南第9页高血压流行病学情况高血压定义、分类和危险分层高血压治疗标准特殊人群高血压治疗标准顽固性高血压处理高血压危象高血压健康教育中国高血压指南第10页

高血压定义

在未服用抗高血压药情况下，成年人（年纪大于18岁）收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg为高血压。

中国高血压指南第11页临床上执行此标准应注意以下5点

不一样日重复测量标准水银柱式血压计为最基本、最可靠测量工具静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。测量舒张压时以柯氏第五相音为准。应相隔2分钟重测，取2次读数平均值。若舒张压读数相差>5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数平均值门诊偶测血压仍被视为最基本指标既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药品治疗者，即使血压正常亦应诊疗高血压

中国高血压指南第12页高血压诊疗分类新信息及新概念

进入90年代后伴随美国高血压指南JNC5、JNC6和新近JNC7发表及WHO/ISH指南公布，高血压诊疗标准趋向于前移。美国流行病学研究资料显示，对于40~70岁个体，血压从115/75mmHg至185/115mmHg范围，收缩压每增加10mmHg，CVD危险增加一倍。JNC7中指出，基于Framingham流行病学资料，55岁以上正常人，在未来生命过程中将有90%可能发展为高血压。中国高血压指南第13页我国高血压诊疗分类

年美国高血压指南及欧洲高血压指南相继出台，提出了适应他们自己国情高血压诊疗及分类标准。

依据我国近年来心血管流行病学和循证医学进展，并参考借鉴了国外最新研究结果和《WHO/ISH高血压处理指南》,修订了《中国高血压防治指南》，该指南基本保留了1999年中国高血压指南血压分类,删除“临界”高血压亚组。

中国高血压指南第14页类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90

我国高血压水平定义和分类若患者收缩压与舒张压分属不一样级别时，则以较高分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级

中国高血压指南第15页欧洲高血压诊疗分类特点

年由ESC/ESH首次推出高血压指南，基本保留了1999年WHO/ISH指南原貌，包含血压水平及心血管危险度分层。将1级高血压和收缩期高血压中临界血压删掉了，从而使高血压分类相对简单。中国高血压指南第16页类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）最正确血压<120<80正常血压<130<85正常高值130~13985~891级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90欧洲高血压诊疗分类中国高血压指南第17页美国高血压指南血压分类及诊疗

美国年推出高血压指南（JNC7）在血压分类上更趋于简单，正常血压定义为<120/80mmHg，无正常高值血压界限，将血压120~139/80~89mmHg定义为高血压前期（prehypertension），原有1级、2级、3级高血压中2、3级血压合并为2级高血压，去掉了3级血压水平。中国高血压指南第18页血压分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

正常血压<120<80高血压前期120~13980~891级高血压140~15990~992级高血压≥160≥100美国高血压指南血压分类

中国高血压指南第19页高血压危险度分层

为了便于危险分层，WHO/ISH指南委员会依据“弗明汉心脏研究”观察对象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死资料，计算出几项危险原因合并存在时对以后心血管事件绝对危险影响。

中国高血压指南第20页影响预后原因心血管病危险原因靶器官损害糖尿病并存临床情况·收缩压和舒张压水平（1~3级）·左心室肥厚空腹血糖≥7.0mmol/L·脑血管病·男性>55岁心电图

(126mg/dL）

缺血性卒中·女性>65岁超声心动图：LVMI餐后血糖≥11.1mmol/L脑出血·吸烟或X线

(200mg/dL）

短暂性脑缺血发作·血脂异常·动脉壁增厚

·心脏疾病TC≥5.7mmol/L颈动脉超声IMT≥0.9mm

心肌梗死史

（220mg/dL）或动脉粥样硬化性斑块

心绞痛或LDL-C>3.6mmol/L超声表现

冠状动脉血运重建

（140mg/dL）·血清肌酐轻度升高

充血性心力衰竭

或HDL-C<1.0mmol/L男性115~133

mol/L

·肾脏疾病（40mg/dL）（1.3~1.5md/dL）

糖尿病肾病·早发心血管病家族史女性107~124

mol/L

肾功效受损（血清肌酐）一级亲属，发病年纪<50岁（1.2~1.4mg/dL）

男性>133

mol/L·腹型肥胖或肥胖·微量白蛋白尿

(1.5mg/dL)腹型肥胖*WC男性≥85cm尿白蛋白30~300mg/24h

女性>124

mol/L女性≥80cm白蛋白/肌酐比：

(1.4mg/dL)肥胖BMI≥28kg/m2男性≥22mg/g

蛋白尿（>300mg/24h）·缺乏体力活动

（2.5mg/mmol）

·外周血管疾病

女性≥31mg/g

·高敏C反应蛋白≥3mg/L

或C反应蛋白≥10mg/L（3.5mg/mmol）

·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿

中国高血压指南第21页美国高血压危险度分层

1997年美国JNC6公布，依据高血压水平及危险原因及器官损害程度进行高血压危险分层并提出了对应干预方式。

中国高血压指南第22页+TOD/CCD指靶器官病/临床心血管病

++对伴有多项危险原因者，应考虑一开始就以药品加生活方式改进治疗血压（mmHg）危险性A组（无其它危险原因，无TOD/CCD+）危险性B组（≥1个危险原因，除外糖尿病，无TOD/CCD+）危险性C组（TOD/CCD和/或糖尿病，伴或不伴其它危险原因）高正常血压（130~139/85~89）改进生活方式改进生活方式药品治疗（针对合并心衰、肾功不全或糖尿病患者）高血压1期（140~159/DBP90~99）改进生活方式（直至12个月）改进生活方式++（直至6个月）药品治疗高血压2、3期（≥160/≥100）药品治疗药品治疗药品治疗美国高血压危险度分层及干预办法

(JNC6)中国高血压指南第23页血压收缩压舒张压生活方分类（mmHg（mmHg）式改变

初始药品治疗无强适应征有强适应症

正常血压<120和<80勉励无使用降压药指征依据强适应征选取药品高血压前120~139或80~89是期1期高血压140~159或90~99是多数考虑用噻嗪类利尿剂；能够考虑ACEI、ARB、β受体阻滞剂、依据强适应症选取CCB或联合使用药品2期高血压≥160≥100是多数需2种药联合使用若需要可选取其（通常噻嗪类利尿剂+降压药品（利尿ACEI或ARB或β受体剂、ACEI、ARB、阻滞剂或CCB）β受体阻滞剂、CCB)年JNC7中美国指南中又将危险分层抹去，仅依据血压水平去强化治疗，按照适应征及强适应征不一样选取不一样药品。中国高血压指南第24页欧洲高血压危险度分层

欧洲既往一直沿用WHO/ISH标准，年首次写出欧洲高血压指南，在指南中，强调开启高血压治疗条件，从总心血管危险水平程度来决定是否治疗干预。

中国高血压指南第25页TOD：靶器官损害

ACC：相关临床情况

高血压（mmHg）其它危险因素和病史正常血压SBP120~129

或DBP80~84正常高值血压SBP130~139

或DBP85~89

1级SBP140~159

或DBP90~992级SBP160~179

或SBP100~1093级SBP≥180

或SBP≥110无其它危险原因普通危险普通危险低危中危高危1~2个危险原因低危低危中危中危极高危≥3个危险原因或TOD或糖尿病中危高危高危高危极高危ACC高危极高危极高危极高危极高危欧洲高血压危险度分层

中国高血压指南第26页我国高血压指南中危险分层概念

高血压（mmHg）其它危险原因和病史1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险原因低危中危高危Ⅱ1~2个危险原因中危中危很高危Ⅲ≥3个危险原因或TOD或糖尿病高危高危很高危ⅣACC很高危很高危很高危

TOD：靶器官损害

ACC：相关临床情况（包含临床有表现心血管疾病和肾脏疾病）

所以，有没有危险分层是美国JNC7与美国JNC6、欧洲高血压指南及WHO/ISH指南、中国高血压指南主要不一样。美国过强调控制血压意义，欧洲更多考虑到危险原因及疾病对心血管终点事件影响。中国有近1亿6千万高血压患者，有危险分层似乎更合理一些。中国高血压指南第27页高血压流行病学情况高血压定义、分类和危险分层高血压治疗标准特殊人群高血压治疗标准顽固性高血压处理高血压危象高血压健康教育中国高血压指南第28页高血压治疗中目标及策略

怎样及何时开启高血压治疗

全部高血压及正常血压高值者均应进行生活方式调整。依据患者血压水平和心血管总危险原因水平决定何时开始药品治疗。高血压药品治疗是依据血压水平还是依据心血管危险度不一样来开启高血压治疗是美国高血压防治及欧洲高血压防治策略主要不一样。中国高血压指南第29页美国高血压指南治疗更趋于主动、主动中国高血压指南第30页生活方式改变血压没有达标（<140/90mmHg。对于糖尿病或慢性肾脏疾病患者须<130/80mmHg）初始药品治疗没有强适应症1期高血压（SBP140~159mmHg或DBP90~99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB，或联合应用。2期高血压（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多数患者需两种药品适用，惯用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂，或CCB，或联合应用。依据强适应症选取药品，利尿剂、ACEI、ARB，β受体阻滞剂，CCB有强适应症未达目标血压调整至最正确剂量或增加另一个降压药直至血压达标，考虑请高血压教授会诊中国高血压指南第31页

JNC7强调：血压水平一旦增高（超出140/90mmHg或130/80mmHg）就需降压治疗。普通高血压人群，当血压≥140/90mmHg，则可单药治疗或联适用药。对高血压高危人群（糖尿病或肾病）≥130/80mmHg以上就需用药治疗。当血压≥160/100mmHg就需要两种以上药品治疗。JNC7与JNC6相比药品治疗前移。中国高血压指南第32页

欧洲高血压指南治疗趋于危险分层后依据危险层度及血压水平再开始降压治疗

中国高血压指南第33页极高危高危中危低危血压水平为正常高值SBP130~139或DBP85~89mmHg其它危险原因、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床情况生活方式改变、纠正其它危险原因或疾病危险分层药品治疗药品治疗亲密监测无需干预中国高血压指南第34页极高危

高危低危中危血压水平为Ⅰ~Ⅱ级高血压SBP140~179或DBP90~109mmHg

其它危险原因、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床情况生活方式改变、纠正其它危险原因或疾病危险分层

及时药品治疗及时药品治疗监测3个月监测3~12个月

SBP≥140BP<140/90SBP≥140~159BP<140/90或DBP≥90或DBP≥90~99

药品治疗继续监测考虑药品治疗继续监测

中国高血压指南第35页血压水平为Ⅲ级高血压SBP≥180或DBP≥110mmHg

极高危高危

马上药品治疗

生活方式改变、纠正其它危险原因或疾病其它危险原因、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床情况中国高血压指南第36页

我国高血压指南与WHO/ISH高血压指南相同，以危险分层为基础，再依据血压水平开启治疗时间中国高血压指南第37页于不一样日屡次测量SBP140~179mmHg或DBP90~109mmHg

（1级和2级高血压）

评定其它危险原因、靶器官损伤及合并临床情况

开始改进生活方式

按绝对危险分层

极高危

高危

中危

低危马上开始药品治疗治疗监测血压及其它危险原因3~6个月治疗监测血压及其它危险原因6~12个月SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg开始药品治疗SBP<140mmHg和DBP<90mmHg继续监测SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg考虑药品治疗SBP<140mmHg和DBP<90mmHg继续监测

屡次测压屡次测压中国高血压指南第38页血压控制目标值

普通高血压患者血压降至<140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130/80mmHg，老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可深入降低。

高危病人，血压降至目标水平及对于其它危险原因治疗尤其主要

中国高血压指南第39页抗高血压治疗绝对效益

据国际大量随机化对照降压临床试验结果，收缩压每降低10~14mmHg或/和舒张压每降低5~6mmHg，脑卒中危险降低2/5，冠心病降低1/6，总主要心血管事件降低1/3。据我国4项临床试验综合分析收缩压每降低9mmHg或和舒张压每降低4mmHg，脑卒中危险降低36%，冠心病降低3%，总主要心血管事件降低34%。

中国高血压指南第40页降压治疗绝对疗效（较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料）

病人危险分层绝对危险（10年间CVD事件）治疗绝对效益（每治疗1000病人一年预防CVD事件）

10/5mmHg20/10mmHg低危病人<15%<5<9中危病人15-20%5-78-11高危病人20-30%7-1011-17很高危病人>30%>10>17

中国高血压指南第41页高血压非药品治疗任何治疗方案都应以非药品疗法为基础控制体重：体重指数（kg/m²）应控制在24以下。合理膳食：限制钠盐摄入（依WHO提议每日不超出6克）、降低膳食脂肪、严格限制饮酒、多吃蔬菜水果等富含维生素与纤维素类食物、摄入足量蛋白质和钾、钙、镁。中国高血压指南第42页高血压非药品治疗适量运动：合理体育锻炼能够使血压有某种程度下降。运动时最大心率到达180（或170）减去年纪。运动频度普通要求每七天3~5次，每次连续20~60分钟即可。保持健康心态：宽松、平和、乐观。戒烟、限酒：不吸烟;不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超出25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。

中国高血压指南第43页高血压药品治疗

自最小有效剂量开始，如有效而不满意，可逐步增加剂量以取得最正确疗效。强烈推荐使用每日一次，24小时有效长期有效制剂，其标志之一是降压谷峰比值>50%，这类药品还可增加治疗依从性。

单一药品疗效不佳时不宜过多增加单种药品剂量，而应及早采取两种或两种以上药品联合治疗药品治疗标准中国高血压指南第44页判断某一个或几个降压药品是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药品到达最大疗效所需时间高血压是一个终生性疾病，应坚持终生治疗高血压药品治疗

药品治疗标准中国高血压指南第45页临床惯用降压药品

临床上惯用降压药品主要有六大类，降压药品疗效和不良反应情况个体间差异很大利尿剂β-受体阻滞剂钙拮抗剂血管担心素转换酶抑制剂血管担心素Ⅱ受体阻滞剂α-受体阻滞剂中国高血压指南第46页利尿剂：作用机制利尿剂基本作用为排钠利尿，降低细胞外液容量与心排血量，从而降低血压。服药后因为血容量下降，患者肾血流量与肾小球滤过率降低，所以肾素活性对应增高。假如患者肾素活性原来就高，则利尿剂可能加重病情，而低肾素活性高血压患者应用则疗效很好。临床惯用降压药品

中国高血压指南第47页利尿剂：临床试验SHEP试验（SystolicHypertensionintheElderlyProgram）经过5年观察，发觉氯噻酮治疗组卒中相对危险降低36%。各种原因死亡降低36%，主要心血管事件下降32%。NetworkMetaanalysis荟萃了ALLHAT与ANBP2在内42项临床研究，发觉各种终点事件，包含冠心病、心力衰竭、心血管死亡率和心血管总死亡率等，噻嗪类利尿剂显著优于抚慰剂，而且其它一线降压药品对上述任何一项终点效果都不比噻嗪类利尿剂更加好。临床惯用降压药品

中国高血压指南第48页

利尿剂：临床应用

惯用做高血压基础治疗。主要用于轻、中度高血压、盐敏感性高血压、老年人单纯收缩高血压，以及高血压合并心力衰竭患者（IIA类）。利尿剂剂量宜小，其降压效果与副作用与剂量呈显著依赖关系（IIA类）。这类药品能够影响电解质代谢，应注意。噻嗪类药品还能够干扰糖、脂和尿酸代谢，故应慎用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风患者。临床惯用降压药品

中国高血压指南第49页噻嗪类利尿剂

双氢克尿噻1~2小时后出现利尿作用，于6~12小时到达高峰。血浆去除半衰期为2.5小时。（血肌酐>2.0mg/dl,GFR<15~20ml/mil时噻嗪类作用显著降低）。吲哒帕胺

利尿剂与钙通道阻滞剂双重作用，对血脂影响比噻嗪类小，但更易引发低血钾。1~2小时后血药浓度达峰值，半衰期14~18小时。在肝脏内代谢，服药后4周到达最大降压效果。

中国高血压指南第50页保钾利尿剂

螺内酯

螺内酯口服25-100g，1日左右起效，2~3天后到达高峰，停药后作用仍可维持2~3天。半衰期为9~16小时。适合用于2型糖尿病及痛风患者伴有高血压和激素引发高血压。阿米洛利

阿米洛利影响肾远曲小管对钠重吸收，阿米洛利2.5~10mg，口服2小时内起效，3~4小时达血药峰浓度，作用连续6~10小时,半衰期6~9小时。

中国高血压指南第51页β受体阻断剂作用机制β1受体阻滞剂与非选择性β受体阻滞剂都含有降压作用。其降压机制可能与抑制肾素释放、妨碍肾素-血管担心素-醛固酮系统对血压影响，使血管担心素II水平下降，降低神经元释放去甲肾上腺素等相关。从而使心肌收缩力减低，心输出量下降，外周血管收缩减弱，使血压得以降低。中国高血压指南第52页临床试验

HAPPHY(HeartAttackPreventioninHypeertension)与MAPHY(MetoprololAtherosclerosisPreventioninHypeerten-sion)试验分别以阿替洛尔和美托洛尔与利尿剂对照，证实β受体阻滞剂降压作用显著，在降低总死亡率、CVD与卒中死亡率方面，与利尿剂比较，不一样试验结果不尽相同。β受体阻断剂中国高血压指南第53页临床应用适合用于血浆肾素水平升高，交感活性增强轻、中度血压升高中青年患者，以及合并心绞痛、心率增快与快速型心律失常者。合并心力衰竭高血压患者也可酌情选取。心脏传导阻滞、严重心动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。β受体阻滞剂可引发血脂升高，并可增加胰岛素抵抗，延长和掩盖低血糖反应症状，所以糖尿病患者和高脂血症患者慎用。β受体阻断剂

中国高血压指南第54页β受体阻断剂

非选择性β受体阻断剂普萘洛尔：呈脂溶性，服用后1~2小时达峰浓度，作用维持3~7小时。选择性β受体阻断剂阿替洛尔：呈水溶性，于2~4小时达峰浓度，作用连续时间较长，可达24小时,半衰期可达6~7小时，主要以原形自尿中排出。美托洛尔：呈脂溶性，口服1.5小时血药浓度达峰值，最大作用时间为1~2小时，半衰期为3~5小时，在肝内代谢，经肾脏排出。比索洛尔：达峰值时间1.7~3.0小时，血浆半衰期约10~12小时。肝肾双通道排泄（各50%）。有扩张血管特征β受体阻断剂卡维地洛：在1小时到达最大血浆浓度，半衰期约6~10小时。胆汁排泄，如无效，在两周后加用其它药品。

中国高血压指南第55页钙拮抗剂（CCB）作用机制

CCBs共同特点为阻止钙离子L型通道，抑制血管平滑肌钙离子内流，从而松弛血管平滑肌，降低心肌收缩能力，使血压下降。二氢吡啶类扩张外周血管和冠状动脉作用最强，降压与解除心绞痛作用也最显著。非二氢吡啶类抑制心肌收缩，减慢心率和房室传导作用强于二氢吡啶类。中国高血压指南第56页钙拮抗剂（CCB）WHO/ISH降压治疗试验协作分析（BloodPressureLoweringTreatmertTrialistsCollaboration,BPLT）临床荟萃研究主要结论：

1.CCBs与抚慰剂组对照包括临床试验有Syst-Eur与PREVENT，CCBs分别为氨氯地平与尼群地平。中国高血压指南第57页CCBs与抚慰剂主要终点事件（例数）比较

卒中冠心病心力衰竭主要心血管事件心血管死亡总死亡CCBs54794116666144抚慰剂组

85965622289155CCBs危险百分比0.610.790.720.720.720.87（95%CI）（0.44~（0.59~（0.48~（0.59~（0.52~（0.70~0.85）1.06）1.07）0.87）0.96）1.09）中国高血压指南第58页2.CCBs与利尿剂和β受体阻滞剂比较

可供综合分析临床试验包含INSIGHT、STOP-2、NORDIL、VHAS等。CCBs较传统药品治疗可降低13％卒中危险（危险百分比为0.8，95％CI为0.77～0.98），但CCBs比传统药品增加12％冠心病危险（相对危险百分比为1.12，95％CI1.00～1.26）。不过与传统类药品比较在心衰、主要心血管事件、心血管死亡与总死亡率等终点方面无差异。中国高血压指南第59页3.CCBs与ACEI综合比较

综合STOP-2和ABCD两项临床试验结果提醒：在降低冠心病危险方面，ACEI似乎显著优于CCBs。但两项试验主要心血管事件和病人预后方面，两组资料差异均过大（P值分别达0.01与0.04），所以还未能就此必定ACEI这一优势。不论对两组结果单独或综合分析，两种类药品卒中、心血管死亡与总死亡率等终点都无显著差异。中国高血压指南第60页ACEI与CCBs对终点事件影响比较

卒中冠心病心力衰竭主要心血管事件心血管死亡总死亡CCBs222206159559232394抚慰剂组

218255194619223380CCBs危险百分比1.020.810.820.921.041.03（95%CI）（0.85~（0.68~（0.67~（0.83~（0.87~（0.91~1.21）0.97）1.00）1.01）1.24）1.18）中国高血压指南第61页4.Pahor对CCBs与其它第一线降压药品荟萃

分析

包括9项临床试验，包含ABCD、INSIGHT、NORDIL、STOP-2、VHAS等。其结果显示：1.CCBs与其它降压药品降低SBP与DBP幅度无明显差异。2.CCBs治疗者AMI增加26％，心力衰竭与主要心血管事件分别增加25％与10％，均具统计学意义。卒中即使降低10％，但无显著差异，心血管死亡与总死亡率与其它降压药品治疗相比均很靠近。中国高血压指南第62页CCBs与其它降压药品终点事件比较

卒中心肌梗死心力衰竭主要心血管事件总死亡CCBs

4744993051445856抚慰剂组

7535514121964122CCBs危险百分比0.901.261.251.101.63（95%CI）（0.80~（1.11~（1.07~（1.02~（0.94～1.02）1.43）1.46）1.18）1.13）中国高血压指南第63页CCBs对高血压患者心血管事件相对危险百分比

心血管事件

CCBs相对危险百分比

ACEI利尿剂、β阻滞剂心肌梗死1.43（1.15～1.76）1.20（1.04～1.37）心力衰竭1.24（1.00～1.55）1.22（1.03～1.46）脑卒中1.01（0.84～1.23）0.86（0.76～0.98）总死亡率0.97（0.83～1.13）1.04（0.94～1.16）主要心血管事件1.18（1.04～1.33）1.06（0.97～1.15）中国高血压指南第64页

尼群地平治疗组较抚慰剂组总死亡率与心血管死亡率降低了9%。脑卒中死亡率降低58%。全部致死与非致死性心血管事件降低了7%。INSIGHT试验

以硝苯地平控释片即拜心同与氢氯噻嗪与阿米洛利组成复方利尿剂对照，经5年观察，心脑血管风险下降50％，且总死亡率一致。但CCBs改进颈动脉内膜中膜厚度（IMT）与冠状动脉内膜钙化等方面优于利尿剂。Syst-China试验中国高血压指南第65页ELSA试验以长期有效CCBs拉西地平与阿替洛尔分别加氢氯噻嗪所进行前瞻性试验显示，两组血压下降水平一致，但拉西地平比对照组显著延缓了颈动脉内膜厚度进展(治疗组较对照组减缓40％，P＝0.0073)。ALLHAT试验比较了氨氯地平（络活喜）、赖诺普利和氯噻酮对42448名高血压病患者降低致死性和非致死性冠心病差异。钙拮抗剂（氨氯地平）与其它一线降压药品（ACEI与利尿剂）对主要心血管终点降低无差异，长期有效钙拮抗剂安全有效被再次取得充分证实。中国高血压指南第66页临床应用降压起效快，幅度大，安全有效，不影响血糖和血脂代谢，含有显著靶器官保护作用。可用于各种程度高血压，尤其是老年人高血压或合并冠心病心绞痛与外周血管疾病者。二氢吡啶类钙拮抗剂可造成反射性心动过速，以短效制剂更为显著，所以心力衰竭和急性心肌梗死时不宜应用。非二氢吡啶类药品可能减慢心率，抑制房室传导，禁用于心脏传导阻滞和心力衰竭时。钙拮抗剂（CCB）

中国高血压指南第67页钙拮抗剂（CCB）

氨氯地平6~12小时血药浓度达高峰，去除半衰期为35~50小时，连续给药7~8天后，血药浓度稳定。于服药4周调整剂量。硝苯地平

达峰时0.5~1.4小时。缓释及控释硝苯地平，血药达峰时间1.6-4小时。非洛地平

口服3~5小时达峰值浓度在肝脏代谢半衰为11~16小时。大部分在肝脏代谢，半衰期为11-16小时。尼群地平

口服后30分钟血药浓度达高峰，半衰期为2~4小时。拉西地平

半衰期为8小时，降压作用连续24小时。

中国高血压指南第68页血管担心素转化酶抑制剂作用机制ACEI降压机制包含抑制循环与组织肾素-血管担心素系统(RAS)，降低AngII生成，增加缓激肽与血管前列环素生成；降低醛固酮分泌和钠潴留，降低神经末梢肾上腺素释放。ARB经过选择性阻断AngII与其I型受体（AT1）结合，使AngII作用受到抑制，到达降压目标。中国高血压指南第69页血管担心素原AngI

AngIIACEIACE无活性肽缓激肽血管扩张tPANO前列环素ATII受体血管舒张生长抑制细胞凋亡NO释放抗增生钠离子重吸收醛固酮释放交感激活血管收缩靶器官重塑血压上升ATI受体ARB非经典路径乳糜酶组织蛋白酶ACEI和ARB作用机制中国高血压指南第70页临床试验

BPLT协作组对应用ACEIHOPE、QUIET、PART2、SCAT等四项临床试验分析，共6060例入选。其中HOPE试验规模最大，以雷米普利治疗，随访5年，心梗降低22%，中风降低33%，心血管死亡与总死亡率分别下降37%和24%。综合这些试验，发觉ACEI与抚慰剂组对照，前者在预防冠心病、卒中、心力衰竭等事件以及降低死亡率等方面含有显著效果。

血管担心素转化酶抑制剂中国高血压指南第71页ACEI与抚慰剂降压治疗终点事件比较

卒中冠心病心力衰竭主要心血管事件心血管死亡总死亡ACEI组16653915412307533抚慰剂组

24067218326416632ACEI相对危险百分比0.700.800.840.790.740.84（95%CI）（0.57~（0.72~（0.68~（0.73~（0.64~（0.76~0.85）0.89）1.04）0.86）0.85）0.94）中国高血压指南第72页血管担心素转化酶抑制剂BPLT和其它相关荟萃分析认为ACEI比利尿剂和β受体阻滞剂能更加好地预防心血管事件发生，尤其能够显著降低心力衰竭与冠心病危险。ANBP2比较了ACEI(依那普利)与利尿剂对老年患者预后影响，发觉ACEI组主要终点事件较利尿剂组减低11％，且心衰发生率较利尿剂组减低15％，这与ALLHAT研究认为利尿剂优于ACEI结论形成十分鲜明对比。中国高血压指南第73页ACEI对靶器官保护研究1.ACEI心脏保护作用主要集中在对心肌梗死、心力衰竭与LVH防治方面。五大临床试验即SAVE（生存与心室增大试验）、AIRES（急性心肌梗死雷米普利研究）、TRACE、SOLVDT（左室功效异常研究治疗试验）、SOLVD-P（左室功效异常研究预防试验）发觉即使患者血压正常，ACEI也能显著降低心血管危险。中国高血压指南第74页ACEI对靶器官保护研究

2.ACEI对肾功效损害预防保护及逆转作用：ESPIRAL试验治疗原发性肾病轻中度肾功效损害、肾功效进行性恶化及合并高血压患者，以血清肌酐倍增和需透析人数作为终点指标，发觉福辛普利较硝苯地平终点危险降低44%。中国高血压指南第75页ACEI对靶器官保护研究3.ACEI在应用于糖尿病合并高血压患者时，在降压治疗同时，对糖尿病人靶器官损害保护作用优于其它一线降压药品。Lewis研究、EUCLID研究和CAPPP等项研究均必定ACEI降低糖尿病患者CVD事件以及对肾功效损害有良好效果，包含减低蛋白尿、增加胰岛素受体敏感性，改进胰岛素抵抗，预防颈动脉粥样硬化进展，降低糖尿病人PAI－1水平与改进纤溶状态等方面。中国高血压指南第76页ACEI对靶器官保护研究4.ACEI对脑卒中防治研究：以最近发表PROGRESS试验为代表，该项研究入选6015例患者，分别服用培哚普利加吲哒帕胺与抚慰剂对照，结果治疗组比抚慰剂组血压平均下降9.0/4.0mmHg，卒中危险性下降28％，认知功效异常和痴呆进程也有改进。中国高血压指南第77页适合用于各种类型高血压，尤可用于以下情况：高血压合并左心室肥厚、左室功效不全或心衰、心肌梗死后、非糖尿病肾病、1型糖尿病肾病、高血压伴周围血管病等。妊娠、高血钾和双侧肾动脉狭窄、肾功效衰竭（血肌酐）265umol/L或3mg/dl）患者禁用。血管担心素转化酶抑制剂

中国高血压指南第78页血管担心素转化酶抑制剂

第一类：本身是活性形式，但需深入代谢转换，卡托普利1小时血药浓度达峰值，消除半衰期为4~6小时，普通口服治疗剂量后60~90分钟产生最大降压作用。用药后1~2周血压下降不显著，可加量或加用其它药品。第二类：本身为药品前体，必须经过肝脏转变为活性形式起作用，由肾脏排泄。依那普利：血药浓度达峰值时间为1小时，半衰期为11小时。依那普利达峰值时间3~4小时。半衰期为11小时。苯那普利：口服30分钟起效，达峰值时间为1小时，半衰期为11小时，可于2~4周后调整用药。福辛普利：达峰值时间为3小时，给药后3~6小时抑制作用达高峰。T1/2为11.5小时，服用药品4周后，依据血压反应适当调整剂量或加药。西拉普利：剂量应每2~4周调整一次。培哚普利：用药后4周依据血压情况调整剂量。雷米普利：用药后2~3周依据血压情况调整剂量。第三类：原形经过肾脏排泄，如赖诺普利。水溶性，达峰值时间为6小时。半衰期为12小时。

中国高血压指南第79页临床试验

降压治疗试验：当前已经完成主要有LIFE试验，该试验以氯沙坦为基础治疗与阿替洛尔为基础治疗相比，对合并LVH高血压患者，取得一样降压效果时，氯沙坦深入降低心血管患病与死亡13%，卒中降低25%。这与氯沙坦使LVH消退相关。另外该药尚使新发糖尿病降低25%。

血管担心素Ⅱ受体拮抗剂

中国高血压指南第80页血管担心素Ⅱ受体拮抗剂

近年Conlin总结了氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、坎贝沙坦四种ARB制剂所进行43项随机对照降压治疗试验，单用ARB时DBP下降8.2~8.9mmHg，SBP下降10.4~11.8mmHg者，到达48％～55％。以剂量递增方法可使53％～63％患者血压下降稍多。ARB与氯噻嗪类适用可使56%~70%病人降压幅度更大（SBP下降16.1～20.6mmHg，DBP下降9.9~13.6mmHg）。该项分析认为各种ARB降压疗效基本相同。中国高血压指南第81页血管担心素Ⅱ受体拮抗剂

ARB对于靶器官保护和糖尿病防治试验：已经有10余项，其中RENAAL以氯沙坦治疗2型糖尿病肾病高血压病人，使血清肌酐加倍、使终末期肾病死亡危险下降16％，蛋白尿降低35%,心衰住院危险下降32％。中国高血压指南第82页临床应用适合用于2型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚，临床作用与ACEI相同，禁忌症与ACEI相同。但不引发咳嗽等不良反应。血管担心素Ⅱ受体拮抗剂

中国高血压指南第83页血管担心素Ⅱ受体拮抗剂

现有ARB都是AT1受体拮抗剂，氯沙坦需要依赖肝脏代谢成有活性代谢产物而发挥作用。后二者不是前体药，可用于肝功效正常病人。氯沙坦3~4小时达峰值，治疗3~6周到达最大降压效果。缬沙坦

服药后2小时出现降压效果，4~6小时到达降压高峰。降压作用于2周内出现，在服药后4周时到达最大疗效。依贝沙坦

服药后2~4小时起效，维持24小时。4~6小时达血药浓度峰值。

中国高血压指南第84页作用机制本类药品选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体，使小动脉与静脉舒张，降低外周血管阻力，对心输出量影响不大，从而到达降压效果。α1受体阻滞剂

中国高血压指南第85页作用机制当前尚无以此药为基础治疗大型临床试验汇报。JNC7所列惯用降压药品已将本类药品排除在外，但欧洲指南仍沿用WHO/ISH方案，保留本类药品为主要降压药。α1受体阻滞剂

中国高血压指南第86页临床应用该类药品降压效果必定，起效较快，作用甚强，改进胰岛素抵抗，并能降低TC、TG、LDL-C、HDL-C，对血脂异常患者有利。另外尚可减轻前列腺增生老年高血压患者并有前列腺肥大者多项选择取。副作用主要为体位性低血压，老年人尤易发生。普通主张与β受体阻滞剂或利尿剂等一线降压药适用，联适用药对于重度或顽固性高血压效果良好α1受体阻滞剂

中国高血压指南第87页α1受体阻滞剂

有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。后二者与α1-受体亲和力较哌唑嗪弱，血压下降缓解，而体位性低血压发生率较低。哌唑嗪

派唑嗪口服后，1-3小时血药浓度达高峰，去除半衰期2-3小时。一次口服后降压时间连续约4-6小时。特拉唑嗪

特拉唑嗪半衰期较长，约12小时，给药后约1-2小时达血药浓度峰值。多沙唑嗪

多沙唑嗪起效迟缓，约2-3小时，达血药浓度峰值。血浆半衰期9-12小时。

中国高血压指南第88页高血压联适用药

联适用药理论上有下述优点：1、作用可能累加、协同或互补2、降低单一用药时剂量更大造成不良作用3、钝化反调整，相互限制另一药品诱导不良代偿4、有利于兼顾患者存在各种危险原因与并存疾病5、改进患者依从性和生活质量JNC7提出，当血压超出目标值20/10mmHg时，初始治疗就应考虑同时使用二种药品，噻嗪类利尿剂以其有效性及经济合理，提倡应作为多数患者初始用药。

中国高血压指南第89页联适用药有两种方法：1、采取各药按需剂量配比处方，其优点是可以依据临床需要调整品种和剂量2、采取固定配比复方，其优点是方便，有利于提升病人依从性高血压联适用药

中国高血压指南第90页当前已明确适宜两药联合应用：

利尿剂与ACEI或ARB

近年来研究提醒极小剂量利尿剂即可显著增强其它药品作用。利尿剂尤其适合用于容量增加型高血压和多数用扩血管药品发生耐受患者，ACEI或ARB保钾作用赔偿了利尿剂排钾副作用。利尿剂与β受体阻滞剂

小剂量利尿剂与β受体阻滞剂可为降压治疗首选药品，β受体阻滞剂能抵消利尿剂造成交感神经兴奋性增加及RAS激活作用。利尿剂与钙离子拮抗剂

联用是否有效取决于CCB种类。β受体阻滞剂与二氢吡啶类钙离子拮抗剂

中国高血压指南第91页钙离子拮抗剂与ACEI或ARB

CCB、ACEI或ARB均无代谢和中枢神经系统副作用。ARB与CCB连用可抑制后者对RAS激活作用，又显著降低外周血管阻力，给肾脏带来额外益处，所以，两药联用能更加好减轻高血压伴早期肾脏损害患者蛋白尿。噻嗪类利尿剂+醛固酮拮抗剂

对电解质影响相抵消。醛固酮拮抗剂可抵消噻嗪类利尿剂继发性增加醛固酮分泌副作用，小剂量利尿剂还可防止其对尿酸、血糖、血脂、血钾不良影响。ACEI与β阻滞剂理论上获益不大，现已认识ACEI对非经典路径之ATⅡ阻断不全，而β阻滞剂可降低这一路径底物。

当前已明确适宜两药联合应用：

中国高血压指南第92页三种以上药品联用：

经典三联

肼苯达嗪+氢氯噻嗪+普奈洛尔。ACEI+噻嗪类利尿剂+水溶性β阻滞剂，但与脂溶性β阻滞剂无协同。钙拮抗剂+ACEI+利尿剂。钙拮抗剂+ACEI+利尿剂+α受体阻滞剂。

中国高血压指南第93页利尿剂b-阻滞剂AT1-受体阻滞剂a-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂最合理联合方案用粗线条表示加框者为药品干预试验中证实有效抗高血压药品种类不一样抗高血压药品联合方案中国高血压指南第94页联适用药固定方剂

上世纪五十年代末以来，我国研制了各种复方制剂，如复方降压片、降压0号等，以当初惯用利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成份，因其有一定降压效果，服药方便且价格低廉而广泛使用。近年来多类新降压药问世，按上述组合复方制剂涌现，不一样类别、不一样品种、不一样剂量配比造成许多复方制剂如海捷亚、安博诺、复代文等。

中国高血压指南第95页降压治疗收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性确保下降压能力。

不一样类别降压药除降低血压外，有不一样其它作用，正是药品不一样作用为针对不一样临床情况病人选取提供了依据。五类主要降压药，即利尿剂、

阻滞剂、血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）、血管担心素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂，都能够作为降压治疗起始用药和维持用药。降压药品选择

中国高血压指南第96页降压药品选择

依据治疗对象个体情况，药品作用、代谢、不良反应和药品相互作用，参考以下各点作出决定：治疗对象是否存在其它心血管危险原因；治疗对象是否已经有靶器官损害和心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病表现；治疗对象是否有受降压药品影响其它疾病；与治疗合并疾病药品之间有没有相互作用；选取药品是否有降低心血管病发病率与死亡率证据及其力度；所在地域药品品种供给与价格情况及治疗对象支付能力；病人以往用药经验和意愿。

中国高血压指南第97页欧洲高血压治疗指南强调利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB五类药品均可作为抗高血压起始治疗和维持治疗。ALLHAT试验α-阻滞剂亚组分析，服α-阻滞剂组因心血管事件增多而提前终止该组试验。即使如此，该指南指出仍可考虑选取α-阻滞剂，尤其是与其它药品适用时。欧洲高血压治疗指南列出了主要抗高血压药品特异适应证。

JNC7强调上述5类药品主要性，提议大多数高血压患者使用噻嗪类利尿剂，如存在高危原因时依据强适应证选择抗高血压药品。

中国高血压指南第98页欧洲高血压治疗指南抗高血压药品适应症药品适用情况利尿剂（噻嗪类）CHF、老人、ISH、高血压黑人利尿剂（袢利尿剂）肾功效不良；CHF利尿剂（抗醛固酮）CHF、心梗后β-阻滞剂心绞痛、心梗后、外周血管病、颈动脉粥样硬化、孕妇CCBs（二氢吡啶）老人、ISH、心绞痛、外周血管病、颈动脉粥样硬化、孕妇CCBs（异搏定、diltiazem）心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性快速性心律失常ACE抑制剂CHF、左室功效低下、心梗后、非糖尿病性肾病、1型糖尿性肾病、蛋白尿ARB2型糖尿病性肾病、糖尿病性微蛋白尿、蛋白尿、左室肥厚、ACEI咳嗽α-阻滞剂BPH、高脂血症中国高血压指南第99页药品强适应症临床试验和指南依据（JNC7）强适应症推荐药品临床试验依据利尿β-阻ACEIARBCCB醛固酮受剂滞剂体拮抗剂心力衰竭●●●●●ACC/AHA心衰指南,MERIT-HFCOPER-,

心肌梗●●●ICUS,CIBIS,SOLVD,AIRE,TRACE,Val-死后HEFT,RALES,ACC/AHA心梗后指南，

冠心病高●●●●BHAT,SAVE,Capricom,EPHESUS