中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南专家讲座

中国成人HAP与VAP诊疗和治疗指南（年版）中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第1页2HAP及VAP定义HAP：患者住院期间没有接收有机械通气、未处于病原感染潜伏期，而于入院48h新发肺炎。VAP：气管插管或气管切开患者接收机械通气48h后，或机械通气撤机、拔管48h内肺炎。HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d，≥5d。取消。定义同等循证医学证据等级前提下，优先采纳我国自己证据和研究结果，以愈加符合中国国情。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第2页3医院取得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是最常见院内取得性感染。发病率：我国取得性感染发病率3.22%-5.22%,医院取得性下呼吸道感染为1.76%~1.94%美国住院患者中医院取得性感染发生率为4.0%，其中肺炎占医院取得性感染21.8%死亡率：国外研究，HAP引发相关病死率高达15.5%~38.2%，VAP病死率为13.0%~25.2%HAP平均全因病死率为22.3%，其中VAP为34.5%HAP/VAP流行病学中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第3页4危险原因是发病机制起因危险原因和发病机制中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第4页5危险原因和发病机制

感染路径：误吸（内源性感染）：（抗菌药品暴露、使用制酸剂、置胃管）口腔菌群失调口咽分泌物进入下呼吸道空气传输（外源性感染）血行播散邻近组织播散中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第5页6VAP发病机制中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第6页7HAP/VAP诊疗HAP/VAP治疗内容提要中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第7页8临床诊疗标准胸部X线或CT显示新出现或进展性浸润影、实变影或磨玻璃影。加上以下2种或以上，可建立临床诊疗：（1）发烧，体温>38°C;（2）脓性气道分泌物；（3）外周血白细胞计数>10x109/L或<4x109/L。注：尽可能选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第8页9病原学诊疗临床诊疗基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据（1）合格下呼吸道分泌物（中性粒细胞＞25，上皮细胞数＜10，或二者比值＞2.5）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符;（2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害相关证据；（3）非经典病原体或病毒血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上改变。病毒流行期且有接触史，呼吸道分泌物对应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第9页10病情严重程度评定评分系统序贯器官衰竭评分（SOFA）：侧重于器官功效不全或衰竭评定，与VAP复发相关。急性生理与慢性健康II评分（APACHEII）：＞16分是VAP患者死亡独立预测原因。非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）评分更适合。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第10页11病情严重程度评定HAP符合任一项，视为危重症患者：需要气管插管机械通气治疗；感染性休克经主动液体复苏后仍需要血管活性药品治疗。VAP并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHEII评分辅助判断中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第11页12临床诊疗思绪确定临床诊断，鉴别诊断，病情严重程度评估、可能的病原菌及其耐药风险。采集标本及感染指标检测，立即开始经验性抗感染治疗。48~72h后评估治疗：（1）目标治疗（降阶梯）；（2）停药观察；（3）评价阳性结果意义；（4）进一步完善检查。继续动态监测和评估，评估第三步中不同情况的处理结果，确定疗程和其它后续处理。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第12页13HAP/VAP诊疗HAP/VAP治疗内容提要中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第13页经验性抗感染治疗标准（1）治疗时机：尽早，延迟治疗，即使选择药物适当，仍可导致病死率和住院时间延长（2）评估MDR菌感染风险中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第14页经验性抗感染治疗标准中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第15页经验性抗感染治疗标准中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第16页17初始经验性抗菌治疗推荐-HAP中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第17页18初始经验性抗菌治疗推荐-VAP中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第18页19初始经验性抗菌治疗推荐-HAP中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第19页20初始经验性抗菌治疗推荐-VAP中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第20页21初始经验性抗菌治疗推荐中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第21页22中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第22页23中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第23页24疗效评定和疗程初步疗效判断疗程停药指征（1）48~72h进行疗效评定。（2）病原学结果明确→目标治疗或降阶梯治疗（联合转单药，广谱转窄谱）普通7d或以上。（结合感染严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效）依据临床表现、影像学和试验室检验（尤其PCT）中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第24页25疗效评定和疗程指南连续时间1999中国指南HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28天美国指南除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改进，抗菌治疗连续7天南非指南治疗5-7天葡萄牙指南非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其它病原体感染治疗7-8天加拿大指南大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染治疗14天英国指南若患者抗菌治疗后临床症状改进，普通抗菌治疗时间≤8天亚洲共识初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天中国指南VAP抗感染疗程普通为7-10天，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功效缺点则可适当延长治疗时间1、FileTM.ClinicalInfectiousDiseases;51(S1):S42–S47。2、ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.Feb15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.;52(6):524-543.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第25页26其它及辅助支持治疗吸入抗菌药品、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等。白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白；应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂；糖皮质激素：只适适用于合并血流动力学不稳定重症HAP/VAP患者；营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早开启肠内营养；①肠内营养7-10天，蛋白或能量摄入不足60%，肠外营养②无条件肠内营养条件，无营养不良风险（NRS-2≤3分，NUTRIC≤5分），发病7天后肠外营养③营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第26页27其它及辅助支持治疗吸入抗菌药品、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等。血糖控制：≤10mmol/L；免疫治疗：重症HAP/VAP患者，可酌情营养免疫球蛋白（0.5-1.0g/kg/d）。胸腺肽α1可能有一定作用。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南第27页28预防HAP预防：①