第十节 呼吸衰竭病人的护理课件

第二章呼吸系统疾病病人的护理

第十节呼吸衰竭病人的护理

梁园园10第十节__呼吸衰竭病人的护理

呼吸衰竭的概念、身心状况、血气分析诊断标准、氧疗原则和疗效观察

重点

呼吸衰竭的发病机制与病情监测难点

运用比较法，掌握不同呼吸衰竭的氧疗原则

注意10第十节__呼吸衰竭病人的护理案例分析

患者×××，女，30岁，因“反复咳嗽、咳痰、咯血、气促20多年，再发并腹胀3月”入院。患者3岁时被诊为“支气管扩张”(具体不详)，20多年来病情反复发作，咳痰咯血基础上出现渐进性气促，可于气候变化或劳累后再发，99年时在广州胸科医院行“右肺大部切除术”。近3个月来患者自感气促明显不能平卧，并出现明显腹胀，精神差。PE：神清，对答切题，半卧位，推入病房。消瘦体形，颜面及双下肢水肿(+)。胸廓左右不对称，右侧塌陷左侧膨隆。左肺及右上肺叩诊过清音。双肺呼吸音粗糙，左肺及右上肺可闻及干、湿罗音。腹膨隆，腹水征(+)。10第十节__呼吸衰竭病人的护理问题1．根据病史摘要及病人体检的阳性体征资料写出该患者的护理诊断。2．如果患者入院时你当班，你如何护理该病人？写出正确的护理措施。10第十节__呼吸衰竭病人的护理概述1护理评估2护理诊断及合作性问题3护理目标4护理措施5护理评价6主要内容10第十节__呼吸衰竭病人的护理1概念临床表现病因发病机制诊断标准分型1概述110第十节__呼吸衰竭病人的护理COPD等病因通气障碍换气障碍低氧血症和（或）高碳酸血症病理生理紊乱的综合征或概念10第十节__呼吸衰竭病人的护理原发病表现精神神经表现消化系统表现泌尿系统表现呼吸困难循环系统表现发绀急危重症，应迅速采取有效措施，其死亡率与能否早期诊断、合理治疗密切相关。临床表现10第十节__呼吸衰竭病人的护理病因气道阻塞性病变肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜病变病因10第十节__呼吸衰竭病人的护理1肺通气不足2弥散障碍3通气/血流比例失调发病机制10第十节__呼吸衰竭病人的护理血气标准PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情况心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧基本条件海平面标准大气压静息状态呼吸空气诊断标准10第十节__呼吸衰竭病人的护理

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血气分析分型10第十节__呼吸衰竭病人的护理急性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭本节重点介绍按病程分型10第十节__呼吸衰竭病人的护理5健康史身体状况辅助检查治疗要点心理-社会状况护理评估210第十节__呼吸衰竭病人的护理病因诱因

COPD（最常见）重症哮喘严重肺结核胸廓畸形广泛胸膜增厚气胸重症肌无力呼吸道感染（最常见）高浓度吸氧手术外伤麻醉起病情况诊治经过既往健康状况健康史10第十节__呼吸衰竭病人的护理

除原发病症状外，主要表现为缺O2和CO2潴留引起的多脏器功能障碍1.症状2.体征各脏器损害体征身体状况10第十节__呼吸衰竭病人的护理（1）呼吸困难：

最早、最突出的症状。表现为呼吸频率、节律和深度的改变。严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。1.症状10第十节__呼吸衰竭病人的护理（2）发绀：

是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。10第十节__呼吸衰竭病人的护理口唇及指甲发绀10第十节__呼吸衰竭病人的护理（3）精神神经症状轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）10第十节__呼吸衰竭病人的护理精神神经系统症状10第十节__呼吸衰竭病人的护理（4）循环系统症状

CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。10第十节__呼吸衰竭病人的护理（5）消化和泌尿系统症状

严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。10第十节__呼吸衰竭病人的护理上消化道出血10第十节__呼吸衰竭病人的护理

外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。2.体征10第十节__呼吸衰竭病人的护理球结膜充血水肿10第十节__呼吸衰竭病人的护理

血气分析

是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。

血pH电解质测定

呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。辅助检查10第十节__呼吸衰竭病人的护理动脉采血与动脉血气分析用物无菌治疗盘内备：2ml或5ml注射器，2％碘酒，75％酒精，消毒棉签，无菌棉球，橡皮塞，肝素抗凝剂。若采末稍血时还需备肝素化的毛纫玻璃管、三棱针、橡皮泥病人准备

1、桡动脉、末梢动脉穿刺部位采血，患者体位不受影响，以患者舒适、采血方便为宜。2、肱动脉穿刺部位采血，患者取坐位或平卧位。3、股动脉穿刺部位采血，患者取平卧位。10第十节__呼吸衰竭病人的护理动脉采血与动脉血气分析方法1、桡动脉、肱动脉、股动脉采血方法6.1.1用注射器抽取625u／ml肝素钠O.2ml，转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡。2、选动脉穿刺部位，触模动脉搏动最明显处，用2％碘酒、75％酒精消毒穿刺部位和术者左手指。3、用左手食指和拇指固定动脉，右手持注射器与皮肤呈45.穿刺，若取股动脉穿刺采血则垂直进针，穿刺成功则血液自动流人针管内，色鲜红，采血2ml.6.1.4取血后立即拔针，将针头斜面刺入橡皮塞内，以免空气进人影响结果，若注射器内有气泡，应尽快排出。将注射器轻轻转动，使血液与肝素充分混合，防止凝血。用无菌棉球压迫穿刺点5～10分钟。10第十节__呼吸衰竭病人的护理动脉采血与动脉血气分析采取末梢动脉血1、部位：常用耳垂、手指及足跟部的动脉末稍血。2、采血前局部热敷5分钟，使局部轻度充血。3、用75％酒精消毒局部，用三棱针快速刺入皮内约3mm，勿用手挤压，使血液自溢，随即接上肿素化的毛细玻璃管，吸满血后用橡皮泥封闭两端，同时用棉球压迫穿刺部位。10第十节__呼吸衰竭病人的护理动脉采血与动脉血气分析注意事项1、取动脉血液，必须防止空气混入。2、患者吸氧时应尽量避免采用末稍血。因吸氧时Pa02大于空气中的氧分压，标本一旦接触空气，血中氧可迅速向空气中弥散，因而使测得的PaO2降低。3、标本采集好后应立即送检或置入4℃冰箱保存，但不宜超过2小时，以免细胞代谢耗氧，使PaO2及PH下降，PC02升高。4、取末梢动脉血时，不宜用力挤压穿刺部位，以防淋巴液渗入，影响结果。5、填写血气分析申请单时，要注明采血时间、患者吸氧方法、氧浓度、氧流量、机械呼吸的各种参数等。10第十节__呼吸衰竭病人的护理动脉采血与动脉血气分析护理1、操作前向患者讲明动脉取血及血气分析的目的、意义、方法，以取得患者配合。2、提高穿刺的成功率，避免反复穿刺引起局部淤血。3、若发现针刺部位肿胀、疼痛应及时给予冷敷止痛等处理。4、操作完毕，整理用物及患者床单位。

10第十节__呼吸衰竭病人的护理动脉采血进行动脉血气分析10第十节__呼吸衰竭病人的护理

呼吸衰竭病人由于出现多器官功能障碍，特别是呼吸困难，用力呼吸不能满足机体需要时，常表现为恐惧或烦躁不安，产生濒死感。心理-社会状况

随着呼吸困难加重，采用人工气道或机械通气时，影响到情感交流，病人出现情绪低落、精神错乱，甚至拒绝配合治疗及护理。

部分病人过分依赖呼吸机，一旦脱机，可能出现情绪紧张，对自主呼吸缺少信心。由于病人长期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家属可能出现焦虑、恐惧等心理。10第十节__呼吸衰竭病人的护理治疗要点

2.迅速纠正缺氧、CO2潴留和代谢紊乱

3.积极处理原发病，消除诱因，防治并发症

1.在保持呼吸道通畅的前提下

10第十节__呼吸衰竭病人的护理与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、意识障碍或人工气道有关。清理呼吸道无效

与肺泡通气不足、通气与血流比例失调、肺泡弥散障碍有关低效性呼吸型态

与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关。急性意识障碍

与病情危重、死亡威胁及需求未能满足有关。焦虑

气体交换受损

与通气和换气功能障碍有关。肺性脑病、上消化道出血、

心力衰竭、休克、压疮潜在并发症护理诊断及合作性问题310第十节__呼吸衰竭病人的护理10第十节__呼吸衰竭病人的护理1.呼吸困难缓解，发绀减轻或消失2.血气分析指标得到改善3.气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失4.焦虑减轻或消失5.意识状态好转

护理目标410第十节__呼吸衰竭病人的护理一般护理对症护理病情观察治疗配合并发症护理心理护理健康指导护理措施510第十节__呼吸衰竭病人的护理1．休息与体位

卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。

一般护理10第十节__呼吸衰竭病人的护理呼吸衰竭多采用半坐位10第十节__呼吸衰竭病人的护理2．饮食护理

给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。10第十节__呼吸衰竭病人的护理3．氧疗护理重要治疗措施

（1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使PaO2＞60mmHg。10第十节__呼吸衰竭病人的护理（2）氧疗的方法：

临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。

吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+氧流量（L/min）。10第十节__呼吸衰竭病人的护理鼻塞法鼻导管10第十节__呼吸衰竭病人的护理面罩吸氧10第十节__呼吸衰竭病人的护理（3）氧疗的原则：

①I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%＜吸氧浓度＜50%）或高浓度（＞50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。

②II型呼吸衰竭：给予低流量（1～2L/min）、低浓度（＜35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。10第十节__呼吸衰竭病人的护理（4）氧疗疗效的观察：

若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。10第十节__呼吸衰竭病人的护理吸氧及停止的护理记录10第十节__呼吸衰竭病人的护理

1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。3.监测生命体征及意识状态。4.监测并记录出入液量，5.监测血气分析和血生化检查6.监测电解质和酸碱平衡状态。7.观察呕吐物和粪便性状8.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。病情观察

10第十节__呼吸衰竭病人的护理（1）清除呼吸道分泌物指导病人进行有效咳嗽、咳痰。病情严重、意识不清病人，应及时吸痰。遵医嘱应用支气管舒张剂，口服或雾化吸入祛痰药。对症护理（2）建立人工气道

对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。10第十节__呼吸衰竭病人的护理10第十节__呼吸衰竭病人的护理10第十节__呼吸衰竭病人的护理根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度10第十节__呼吸衰竭病人的护理呼吸机人工气道和机械通气10第十节__呼吸衰竭病人的护理10第十节__呼吸衰竭病人的护理治疗配合

药物护理

遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。遵医嘱使用支气管舒张剂。

10第十节__呼吸衰竭病人的护理治疗配合

药物护理

在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，适当提高吸入氧流量及氧浓度，静脉输液时速度不宜过快，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等现象，提示呼吸兴奋剂过量，需减量或停药。若4～12h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。

10第十节__呼吸衰竭病人的护理治疗配合

机械通气病人的护理

①做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。②按规程连接呼吸机导管③加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。④注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。⑤停用呼吸机前后做好撤机护理。10第十节__呼吸衰竭病人的护理并发症护理

1．水、电解质紊乱及酸碱失衡定期监测血气分析和血生化指标。严重酸中毒，遵医嘱给予碳酸氢钠。出现低血钾，低血氯时，应及时补充氯化钾。2．上消化道出血注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。

10第十节__呼吸衰竭病人的护理心理护理

经常巡视、了解和关心病人，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人。采用各项医疗护理措施前，向病人作简要说明，给病人安全感，取得病人信任和合作。指导病人应用放松技术、分散注意力。10第十节__呼吸衰竭病人的护理健康指导

1．疾病知识指导向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。

2．疾病预防指导指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。10第十节__呼吸衰竭病人的护理健康指导

3．生活指导劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。指导病人制定合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态

4．用药指导遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。10第十节__呼吸衰竭病人的护理1.病人呼吸困难、发绀是否减轻2.PaO2、PaCO2等指标是否得到改善3.气道是否通畅，痰鸣音是否消失4.焦虑是否减轻或消失5.意识状态有无好转护理评价610第十节__呼吸衰竭病人的护理

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

急性呼吸衰竭的一种类型，是急性肺损伤的严重阶段，是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。

临床特点除原发病表现外，以呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。本病起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治，死亡率高达50%～70%。

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