中国晕厥诊断与治疗专家共识专家讲座

中国晕厥诊疗与治疗

教授共识解读

陕西省人民医院心血管病院王军奎中国晕厥诊断与治疗专家共识第1页本共识主要参考ESC和加拿大心血管学会相关晕厥最新指导性文件并结合近年来进展,由国内本事域教授集体编写而成,意在制订一个适合我国国情晕厥诊疗与治疗指导性文件,帮助临床医生确立晕厥诊疗,制订恰当治疗方案。中国晕厥诊断与治疗专家共识第2页

一过性广泛性脑供血不足所致短暂意识丧失状态(T-LOC)，特点：发生快速、一过性、自限且完全恢复容误诊为与晕厥临床状态：昏迷、癫痫、TIA、低血糖、过分换气综合征等一、晕厥定义

中国晕厥诊断与治疗专家共识第3页中国晕厥诊断与治疗专家共识第4页中国晕厥诊断与治疗专家共识第5页二、晕厥分类

1.神经介导反射性晕厥血管迷走性晕厥情境性晕厥颈动脉窦性晕厥不经典晕厥2.体位性低血压及直立不耐受综合征3.心源性晕厥:心律失常性晕厥器质性心血管疾病性晕厥中国晕厥诊断与治疗专家共识第6页三、晕厥诊疗及危险分层

中国晕厥诊断与治疗专家共识第7页中国晕厥诊断与治疗专家共识第8页(一)明确是否是晕厥?中国晕厥诊断与治疗专家共识第9页中国晕厥诊断与治疗专家共识第10页(二)晕厥病因诊疗中国晕厥诊断与治疗专家共识第11页1、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪担心、长时间站立诱发，并有经典表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。普通无心脏病史，青年人多见。2、情境性晕厥：发生于特定触发原因之后，如：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)、排尿(排尿性晕厥)、运动后、餐后、其它(如大笑、操作、举重)3、颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。神经介导反射性晕厥中国晕厥诊断与治疗专家共识第12页1发生在起立动作后2晕厥时统计到血压降低3血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药应用病史4存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等5出血、腹泻、呕吐等造成血容量不足体位性低血压及直立不耐受综合征中国晕厥诊断与治疗专家共识第13页晕厥原因及分类窦房结功效异常房室传导系统疾患阵发性室上性和室性心动过速遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入设备（起搏器、ICD）功效障碍药品诱发心律失常心律失常性晕厥中国晕厥诊断与治疗专家共识第14页心律失常性晕厥常见心电图表现清醒状态下连续性窦性心动过缓<40次／min重复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3S莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞交替性左束支和右束支传导阻滞室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速非连续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。中国晕厥诊断与治疗专家共识第15页梗阻性心脏瓣膜病急性心肌梗死/缺血肥厚型心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病/填塞肺栓塞/肺动脉高压器质性心脏病或心肺疾患中国晕厥诊断与治疗专家共识第16页血管迷走神经性晕厥最常见，其次为心源性晕厥，住院老年患者中心源性晕厥发病率较高。体位性低血压致晕厥多见于老年人，<40岁患者少见。反射性晕厥是年轻人群中最为常见造成T．LOC原闲；而老年患者通常病情较为复杂，且相关病史也不及年轻人群可靠。中国晕厥诊断与治疗专家共识第17页(三)危险分层当初步评定后尚无法明确晕厥原因时，应马上对患者主要心血管事件及心源性猝死风险进行评定。风险分层流程见图。中国晕厥诊断与治疗专家共识第18页(三)危险分层1近期(7～30d)有危及生命风险者应住院诊治或观察。2具备一个主要危险原因者应紧急(2周内)心脏评定，3具备一个或多个次要危险原因者也应考虑紧急心脏评定。4表为短期危险原因。中国晕厥诊断与治疗专家共识第19页四辅助检验中国晕厥诊断与治疗专家共识第20页可疑体位性低血压，平卧和站立3min后测量上臂血压阳性：症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg可疑阳性：无症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下直立位评价（卧立位试验）中国晕厥诊断与治疗专家共识第21页直立位评价（直立倾斜试验）诊疗反射性晕厥主要检验分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。心脏抑制型反应对临床心脏停搏造成晕厥含有高度预测价值而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏造成晕厥。中国晕厥诊断与治疗专家共识第22页心电监测(无创和有创)院内心电监测、Hoher植入性心电统计器(ILR)远程心电监测。中国晕厥诊断与治疗专家共识第23页心脏电生理检验电生理检验敏感性和特异性不高不提议LVEF严重减低患者进行电生理检验，认为应植入ICD，而无须考虑晕厥机制。中国晕厥诊断与治疗专家共识第24页超声心动图和其它影像学技术在以LVEF为基础危险分层中含有主要作用。明确结构性心脏nag疾病。经食管超声心动图、CT和MRI检验，如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。中国晕厥诊断与治疗专家共识第25页运动试验适应证：运动过程中或运动后马上发生晕厥患者诊疗标准：(1)运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重低血压(2)运动过程中出现Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊疗。中国晕厥诊断与治疗专家共识第26页心脏导管检验对于可疑心肌缺血或梗死患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血造成心律失常中国晕厥诊断与治疗专家共识第27页精神心理评价适应证：怀疑为心理性假性晕厥一过性意识丧失患者应进行心理评定。诊疗标准：倾斜试验同时统计脑电图和录像监测可用于诊疗假性晕厥或假性癫痫。中国晕厥诊断与治疗专家共识第28页颈动脉窦按摩（CSM）大于40岁不明原因晕厥提议CSM检验按摩颈动脉窦造成心脏停搏时间>3S和或收缩压下降>50时，为颈动脉窦高敏感(CSH)，伴晕厥时，则诊疗为颈动脉窦性晕厥(CSS)。整个过程连续心率和血压监测。颈动脉有斑块患者不能作CSM，以免引发脑栓塞。中国晕厥诊断与治疗专家共识第29页神经评定可疑为癫痫患者考虑晕厥为ANF所致CT和MRI：简单晕厥应防止CT或MRI。要在神经系统评定基础上进行神经血管检验：没有研究表明颈部多普勒检验对经典晕厥有诊疗价值。注意“锁骨下窃血”综合症中国晕厥诊断与治疗专家共识第30页中国晕厥诊断与治疗专家共识第31页五治疗标准延长生命，预防躯体损伤，预防复发病因和机制评定决定最终治疗方案。针对病因隐形特异治疗和预防。病因不明，依据危险分层进行适当治疗中国晕厥诊断与治疗专家共识第32页反射性晕厥1．预防策略：教育是反射性晕厥非药品治疗基石，让患者相信这是一个良性情况，并了解这一疾病，防止诱因(如闷热而拥挤环境，血容量不足)，早期识别前驱症状，采取一些动作以终止发作(如仰卧位)，防止引发血压降低药品(包含α阻滞剂、利尿剂和酒精)。即使引发该类晕厥机制很多，但预防策略均适用。中国晕厥诊断与治疗专家共识第33页2．治疗方法(1)物理治疗[物理反压动作(physicalcounterpressuremanoeuvre，PCM)]：非药品性“物理”治疗已经成为反射性晕厥一线治疗。双腿(双腿交叉)或双上肢(双手紧握和上肢紧绷)做肌肉等长收缩，在反射性晕厥发作时能显著升高血压，多数情况下可使患者防止或延迟意识丧失。倾斜训练：高度敏感年轻患者，直立位诱发血管迷走神经兴奋症状时，强迫直立，逐步延长时间，“倾斜训练”可降低晕厥复发。中国晕厥诊断与治疗专家共识第34页中国晕厥诊断与治疗专家共识第35页(2)药品治疗：许多试图用于治疗反射性晕厥药品疗效均欠佳。包含B受体阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄碱、依替福林、米多君、可乐定和5．羟色胺重吸收抑制剂等。因为反射性晕厥时外周血管经常不能适当收缩，过去曾用过Ot受体激动剂(依替福林和米多君)治疗；但反射性晕厥患者长久单独使用Ct激动剂药品疗效欠佳，对于偶发患者也不提议长久治疗。推荐在长时间站立或从事诱发晕厥活动前1h服用单剂量药品(随身备1片药策略)，除生活方式和物理反压动作外，这项治疗在有些患者可能有效。中国晕厥诊断与治疗专家共识第36页中国晕厥诊断与治疗专家共识第37页中国晕厥诊断与治疗专家共识第38页中国晕厥诊断与治疗专家共识第39页中国晕厥诊断与治疗专家共识第40页中国晕厥诊断与治疗专家共识第41页中国