医院培训课件：《医疗质量安全核心制度要点解读》

医疗核心制度要点解读6一、首诊负责制度

定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

责任主体

首位接诊的医师和科室。患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。

基本要求

明确责任主体。“谁首诊，谁负责”。

保障患者诊疗连续性。

做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

非本医疗机构诊疗科目范围，应告知患方，建议前往相应医疗机构就诊。

常见问题

多学科交叉，相互推诿患者，耽误病情。

细化要求

初步判断，提出处理意见，做好病历记录转相关科室诊治。做好交接。

病情多科情况兼有，或病情较为复杂需其他科室会诊，由首诊医生或科室负责人及时组织会诊工作。二、三级医师查房制度

三级医师

主管（住院）医师

主治医师

科主任或主任（副主任）医师

定义

不同级别医师以查房形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察效果。

基本要求

住院医师：每天至少2次，落实日常诊疗。

主治医师：入院48小时内完成首次，每周至少3次。

科主任（主任/副主任）：至少每周2次，解决疑难问题，全面查房

术者必须亲自在术前和术后24查房

。

常见问题

查房流于形式。

上级医师无对下级医师进行指导。三、会诊制度

会诊分类：

科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊

会诊时限：

紧急会诊：10分钟内达到现场。

★

★

★

普通会诊：需在24小时内完成。

会诊人员资质：

科间会诊：主治医师或以上职称（或总住院医师）

全院会诊：副高或以上职称科内 科间 全院 院外会诊 会诊 会诊 会诊

常见问题

滥请会诊。

会诊意见不明确。细化要求

申请科室：1、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治及以上医师审核同意。2、严格把握急会诊指征，非急危重病例不得申请紧急会诊。3、申请医师必须认真书写会诊申请单，包括患者病情和诊疗简介，申请会诊的理由和目的。4、申请医师在会诊结束后把会诊意见记录在病程记录中。科内会诊、全院会诊及院外会诊按疑难病历讨论记录书写在疑难病历讨论记录本中。

受邀科室：1、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。2、按时、优质完成相应会诊。3、给予专科实质性意见，认真书写会诊意见。四、分级护理制度病情危重，随时抢救；重症监护；复杂或大手术后；严重创伤或大面积烧伤；呼吸机辅助；连续性肾替代治疗，且严密监测生命体征的患者；有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

定义：

指医护人员根据住院患者病情和（或）生活自理能力，对患者进行分级护理。

分级：特级护理 一级护理二级护理三级护理病情趋稳定的重症患者；术后或治疗期间需严格卧床；生活完全不能自理且病情不稳定；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。生活完全自理且病情稳定的患者。生活完全自理且处于康复期的患者。特级护理一级护护理理二级护理三级护理

常见问题

未及时动态调整。

分级依据不明确。五、值班与交接班制度

常见问题

未执行床旁交班。

交接班双方无签字确认。六、疑难病例讨论制度

定义：

为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

讨论对象：

疑难病例、未明确诊断或方案难以制定、治疗效果不佳、非计划再次住院（手术），出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

参与人员：

科室或医务部门组织。科主任主持。参加讨论至少有2人为主治或以上专业技术职称人员。

书面记录：

填写疑难病例讨论记录。讨论结论应记入病历中。七、急危重病人抢救制度

常见问题

抢救的协调机制。

抢救记录书写及时性。八、术前讨论制度

定义：

以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

讨论对象：

除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

讨论内容：

诊断及其依据，手术适应证、禁忌症。

手术方式、要点及注意事项。

手术可能发生的危险、意外、并发症及其应对措施。

术前各项准备工作的完成情况。

麻醉方式的选择，手术室的配合要求。

术后观察和护理要求，术后注意事项等。

工作流程：

术前讨论完成后，方可开手术医嘱和签署手术同意书（需本院手术医师负责谈话签字）

书面记录：术前讨论结论记入病历。

常见问题

既往是三四级手术，现在是所有手术均需要术前讨论。

套用模板，所有患者讨论内容几乎相同。九、死亡病例讨论制度

目的：

总结和积累死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率。

讨论时限：

死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

讨论程序和内容：

科主任主持。主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。

讨论内容：诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断、抢救措施以及经验教训

。

书面记录：

主管医师应做好死亡病例讨论的记录工作，将讨论结果记入病历，并另附一份于“死亡病例讨论记录本”中。同时做好死亡病例的登记上报工作。

常见问题

套用模板，复制黏贴。十、查对制度

目的：

严格执行查对制度，准确识别患者身份，杜绝疏忽差错。

身份识别要点：

至少同时使用两种以上身份识别方法，如姓名、床号等。

严禁将床号作为身份识别的标示。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。

查对关键流程：

急诊、手术室、输血、药房、ICU、病房、产房、新生儿室等。

常见问题

使用床号作为唯一识别标识。

无认真核查，张冠李戴。十一、手术安全核查制度

三方核查：

具有执业资质的

手术医师

麻醉医师

手术室护士

三个核查时间节点：

麻醉实施前

手术开始前

患者离开手术室前手术医师手术室护士麻醉医师麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前十一、手术安全核查制度

核查内容：三方共同按《手术安全核查表》依次核对。三方核查人确认后分别在《手术安全核查表》上签名。《手术安全核查表》纳入病历中归档。麻醉实施前患者身份、手术方式、手术部位与标示。知情同意、患者过敏史。麻醉安全检查。抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果。术野皮肤、静脉通道建立。术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等。手术开始前患者离开手术室前

患者身份、手术方式、手术部位与标识。

确认风险预警等内容。

手术物品准备情况（由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告）。

手术医生宣布实施手术的名称、各类管道放置情况、手术医生、巡回护士、洗手护士共同清点手术用物。患者身份，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管。确认患者去向。十二、手术分级管理制度

目的：

确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。

手术分级：

依据手术风险程度、复杂程度、技术难度和资源消耗不同，分为四级。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。十二、手术分级管理制度

手术级别授权申请：各级医师手术权限不随职称晋升而变动，所有手术医师第一次手术权限均需先申报，并通过考核及审批才能获权。

建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。主持手术申请医师资质其他要求一级手术高年资住院医师或以上上级医生指导下开展1年，且累计手术30例以上。近1年无不良记录。二级手术低年资主治医师或以上上级医生指导下开展1年，且累计手术30例以上。近1年无不良记录。三级手术高年资主治医师或以上上级医生指导下开展3年，且累计手术30例以上。近3年无不良记录。四级手术高年资副主任医师或以上上级医生指导下开展3年，且累计手术30例以上。近3年无不良记录。十三、新技术新项目管理制度

定义：

为保障患者安全，对于医院首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

目的：

规范新技术新项目准入，把控技术开展风险。

基本要求：

建立医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

充分论证，制定预案。

我院实际：

审批部门：医院医疗质量与安全管理委员会作为主管部门，具体工作由医务部负责落实。

人员资质：中级以上职称，第一例新技术施行者必须有该技术培训经历、上岗证明和资格证书。

申报评审流程：递交申报书——医务部初审——专家论证——职能部门论证——伦理委员会——院内评审——公布结果十四、危急值报告制度

“危急值”定义：

是指当这种异常检查、检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（验）结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

制度要点：

“谁报告（接收），谁记录”。《危急值报告登记本》上详细登记。

及时处理，并在病程记录及护理记录上详细记录“危急值”处理的过程和相关信息。十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度

制度要点：

我院临床医师和药师应接受抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。

中级或以上——限制使用级。

高级职称——特殊使用级。非限制使用级限制使用级特殊使用级

临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》：

特殊使用级抗菌药物：不得在门诊使用。

特殊使用抗菌药物会诊：严格的使用指征，经1名抗菌药物会诊专家同意后，由具有特殊使用级抗菌药物处方权的医师开具处方。

越级使用情况：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，处方量限于1天用量。应当在病历中详细记录用药指证。主治以上副高以上十七、临床用血审核管理制度。

目的：

规范临床用血申请，保证临床输血安全、合理、有效

制度要点：

经治医师掌握输血指征，向患者或其亲属说明输血目的、可能的替代方法、输血不良反应和风险等，签署输血知情同意书。按要求填写《输血申请单》。

同一患者24小时内，申请4U以内由主治医师签名，上级医师核准。4U以上需科主任批准。8U以上需医务部批准。

输血科审核。受血者个人信息、血型、诊断、输血指征、输血目的等，评估输血申请的合理性。

紧急情况下用血申请。十八、信息安全管理制度核心制度速记（医师报19项）

1、有个病人来了（首诊负责制）2、有点重，请上级一起看（三级查房制度）3、上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度）

4、都觉得很重，是个疑难病人（疑难病例讨论制度）核心制度速记

5、讨论后决定谁做（手术分级管理制度）6、手术怎么做？（术前讨论制度）7、新开展得审批（新技术和新项目准入制度）

8、常规备血（临床用血审核制度）核心制度速记9、术前用什么抗生素（抗菌药物分级管理制度）10、护士姐姐来做