成人有创机械通气气道内吸引技术操作标准解读

成人有创机械通气气道内吸引技术操作标准解读内容框架范围：本标准适用也全国各级各类医疗机构的护理人员规范性引用文件：2个-WS/T313医务人员手卫生规范-WS/T311医院隔离技术规范术语和定义：5个内容框架标准规定了成人有创机械通气气道内吸引基本要求：二级条目5条识别吸引指征：二级条目7条确定吸引方式：二级条目2条（三级条目7条）选择吸引（吸痰）管：二级条目7条操作要点：二级条目15条资料性附录：2个术语与定义机械通气mechanicalventilation在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法术语与定义人工气道artificialairway为了保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接聚焦：气管插管、气管切开术语与定义气管插管深度是指气管插管的前端距牙槽嵴的距离，一般指导管尖端距离隆突3-5cm成年男性气管插管的深度距门齿22-26cm成年女性气管插管的深度距门齿20-24cm经鼻腔插管：需分别增加2-3cm术语与定义气道内吸引endotrachealsuctioning将吸引（吸痰）管置入人工气道，吸引出气道内的痰液、血液、误吸的胃内容物及其他异物的技术操作开放式气道内吸引open-endotrachealsuctioning将患者的人工气道与呼吸机的连接断开后，吸引（吸痰）管通过人工气道置入气道内进行吸引的方法密闭式气道内吸引closed-endotrachealsuctioning吸引装置与呼吸机结合，允许患者在呼吸机不断开的情况下，吸引（吸痰）管通过人工气道置入进行吸引的方法基本要求应按需实施气道内吸引，应至少每2h通过肺部听诊等方式评估一次气道内吸引指征应进行气道温湿化，Y型管温度应在34°C~41°C之间、相对湿度100%应每隔6〜8h测量一次气囊压，并使其维持在25〜30cmH20应遵循无菌原则，手卫生应遵守WS/T313的规定对于患有呼吸道传染性疾病的患者，应按照WS/T311中的规定进行隔离和自我防护应按需实施气道内吸引，应至少每2h通过肺部听诊等方式评估一次气道内吸引指征建议只在有分泌物时进行气道内吸痰，而非常规吸痰参考文献：AmericanAssociationforRespiratoryCare.AARCClinicalPracticeGuidelines.Endotrachealsuctioningofmechanicallyventilatedpatientswithartificialairways2010.RespirCare.2010Jun;55(6):758-64根据患者需要，每两小时或更短时间进行评估参考文献：澳大利亚临床变革机构(ACI)2014年发布的循证指南《SuctioninganAdultICUPatientwithanArtificialAirway:AClinicalPractice》应进行气道温湿化，Y型管温度应在34°C〜41°C之间、相对湿度100%推荐有创机械通气的患者均进行气道湿化推荐对于无创通气的患者进行主动湿化，可增加依从性和舒适度对有创机械通气的患者进行湿化时，推荐Y型管温度保持在34-41°C,相对湿度100%参考文献：美国呼吸治疗协会2012年发布的循证指南《HumidificationDuringInvasiveandNoninvasiveMechanicalVentilation：2012应每隔6〜8h测量一次气囊压，并使其维持在25〜30cmH2O推荐意见2:不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气（推荐级别:C级）国内外的调查结果显示，大多数麻醉师、急救医师仍然采用指触法经验判断气囊充气是否足够，这往往导致过度充气的发生。气囊压力甚至高达210mmHg（1mmHg=0.133kPa）,即使有丰富经验的医师也不例外，因此，不宜采用根据经验判定充气的指触法充气。推荐意见3:应使气囊充气后压力维持在25~30cmH20（推荐级别顾）。可采用自动充气泵维持气囊压（推荐级别：B级）；无该装置时每隔6~8h重新手动测量气囊压力，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O；应及时清理测压管内的积水。（推荐级别:EW)应遵循无菌原则，手卫生应遵守WS/T313的规定临床应遵循洗手五个时刻参考文献：澳大利亚临床变革机构(ACI)2014年发布的循证指南《SuctioninganAdultICUPatientwithanArtificialAirway:AClinicalPractice》尽管在这一特定领域缺乏严格的研究，无菌技术仍应被认为是人工气道住院患者吸引程序的重要组成部分参考文献：JBIEvidenceSummary《EndotrachealSuctioning:ClinicianInformation》识别吸引指征气道内有可听见、看到的分泌物听诊可闻及肺部粗湿啰音考虑与气道分泌物相关的血氧饱和度下降和（或）血气分析指标恶化排除呼吸机管路抖动和积水后，呼吸机监测面板上流量和（或）压力波形仍呈锯齿样改变考虑与气道分泌物增多相关的机械通气时潮气量减小，或容积控制机械通气时吸气峰压增大考虑吸入上呼吸道分泌物或胃内容物等状况时需留取痰液标本吸引指征可见的、可触及的或可听见的分泌物（痰、胃或上部气道内容物或血液）血氧饱和度低，吸气峰压力升高（在容积控制机械通气/模式下）呼吸速率增加，呼吸功增加或听诊时呼吸音粗糙心血管：患者心律和血压升高其他：不安/烦躁或发汗呼吸机图像所示的波形锯齿状图案参考文献：澳大利亚临床变革机构（ACI）2014年发布的循证指南《SuctioninganAdultICUPatientwithanArtificialAirway:AClinicalPractice》人工气道吸引方式遵循最小吸痰频次原则，按需吸痰浅吸引一以所佩戴的气管套管的长度来估计，当吸引管远端能到达气管套管末端时进行的气道吸引深吸引一吸引管插入人工气道直至遇到阻力时，回退吸引管1cm时进行的气道吸引声门下分泌物吸引一利用带有SSD装置的气管套管连接负压吸引装置，对声门下气囊上分泌物进行持续或间断吸引的技术文献来源于中华护理学会发布的护理团体标准公告确认吸引方式1.一般情况下应选择开放式气道内吸引2.符合以下条件之一，宜选择密闭式气道内吸引—呼气末正压＞10cmH20—平均气道压＞20cmH20—吸气时间＞1.5s—吸氧浓度＞60%一断开呼吸机将引起血流动力学不稳定一有呼吸道传染性疾病（如肺结核）—呼吸道多重耐药菌感染密闭式气道吸引患者吸痰≥6次/d参考文献：中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组2014年发布《成人气道分泌物吸引专家共识（草案）》成人高FI02、高PEEP或有肺塌陷风险者建议采用密闭式吸痰吸痰系统的种类对VAP发生率没有影响。从安全角度考虑（患者和医护人员会接触分泌物），推荐使用密闭式吸痰系统参考文献：美国呼吸治疗协会2012年发布的循证指南《EndotrachealSuctioningofmechanicallyventilatedpatientswithartificialairways2012》选择吸痰管应根据人工气道的型号选择适宜型号的吸引（吸痰）管,吸引（吸痰）管管道外径应不超过人工气道内径的50%宜使用有侧孔的吸痰管密闭式气道内吸引时，应使用密闭式吸痰管气道内吸引操作要点1、应按照附录B指明的流程进行气道内吸引2、吸引负压应控制在-80~-150mmHg(约-11〜-20kPa)3、吸引前后应给予30〜60s纯氧4、开放式气道内吸引应使用无菌手套，密闭式气道内吸引可使用清洁手套5、置入吸痰管过程中应不带负压气道内吸引操作要点6、置入过程中感觉有阻力或剌激咳嗽时，应将吸痰管退出1~2cm,然后轻柔旋转提吸7、从置入到退出吸痰管，宜在15s内8、应先进行口咽部和（或）鼻咽部吸引，再进行气道内吸引9、更换吸引部位时，应更换吸痰管10、密闭式吸痰管更换频率参照产品说明书，出现可见污染或套囊破损时应立即更换气道内吸引操作要点11、吸引过程中应观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度、心率/律和血压12、吸引后应评估患者的血氧饱和度、呼吸音和机械通气波形，记录吸引物的颜色、性状和量13、每次吸引结束后应及时、充分地冲洗管路。密闭式气道内吸引应使用灭菌注射用水或无菌生理盐水，开放式气道内吸引可用清水14、条件允许时可持续监测气囊压15、对于插管时间超过48~72h的患者宜使用带有声门下吸引的气管导管，每1~2h进行声门下吸引置入过程中感觉有阻力或刺激咳嗽时，应将吸痰管退出1〜2cm,然后轻柔旋转提吸对于高危的患者，应尽量减少对隆突损伤和刺激，以防止并发症的发生，因此，吸入导管只应沿气管导管向下插入，直到刚好从管腔中伸出对于不良事件风险不高的患者，可以通过插入导管，直到感觉有点阻力或刺激咳嗽，然后在持续吸入前将导管抽出1-2cm参考文献：澳大利亚临床变革机构(ACI)2014年发布的循证指南《SuctioninganAdultICUPatientwithanArtificialAirway:AClinicalPractice》吸入导管应插入隆突，吸出前因缩回1-2cm，或通过测量相同的气管导管来估算吸入导管的长度参考文献：JBIEvidenceSummary《EndotrachealSuctioning:ClinicianInformation》常规应先进行口咽部和（或）鼻咽部吸引,再进行气道内吸引连续吸痰不得超过三次，先进行口咽吸痰使用带有声门下吸引的吸痰管，先进行口咽吸痰，其次声门下吸引、再行气道吸引参考文献：克林姆林妇女儿童医院2016年发布的医院规范《Guidelineonsuctioningviaanendotrachealtube》每次吸引结束后应及时、充分地冲洗管路。密闭式气道内吸引应使用灭菌注射用水或无菌生理盐水，开放式气道内吸引可用清水用清水、无菌水或生理盐水冲洗吸痰管参考文献：JBIEvidenceSummary2016年《ArtificialAirway:Suctioning》使用灭菌用水冲洗管路参考文献：克林姆林妇女儿童医院2016年发布的医院规范《Guidelineonsuctioningviaanendotrachealtube》人工气道吸引分泌物量评价I度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后无痰液滞留在管内壁