2021心力衰竭治疗和康复知识

2021心力衰竭治疗和康复知识

一、心力衰竭是心血管疾病的最后战场

心力衰竭（简称心衰）是心血管疾病发展到晚期出现的一种临床综合

征，己成为危害我国人群健康重要公共卫生问题，心衰的成因大多数是由

于心肌受损，可以发生在心肌梗死或者其他对心脏有损伤的疾病之后，如

高血压、糖尿病、冠心病、高血脂，应用心脏毒性药物等。我国现有高血

压患者2.7亿，血脂异常患者2.5亿，糖尿病患者接近一个亿，这些是心

力衰竭的强大后备军，而且中国也面临严重的人口老龄化问题，所以中国

可能即将已经成为拥有全球最大的心衰患者群的国家。国际心脏病学界的

权威Braunwald教授因此预言，心力衰竭将是未来心血管疾病的最后战

场。

二、心衰晚期患者生活质量低下，承受着巨大的身体、心理、经济负担

ACC/AHA将心力衰竭分为A、B、C、D四个阶段。2015年美国心

衰学会（HFSA）发表的共识中将晚期（D阶段）心衰定义为：尽管接受

了优选药物、手术和器械治疗，仍然出现进展和/或持续的严重心衰体征和

症状。我国心衰指南中将D阶段心衰称为终末期心力衰竭或难治性心力衰

竭。数据显示，晚期心衰占已诊断心衰患者的1/4。

"呼吸困难、下肢水肿、疲乏无力、生活质量差、反复住院、生活不能

自理、猝死、5年生存率与恶性肿瘤相仿、整体预后很差。"心衰正在成为

阻碍我们生命的绊脚石，给社会和家庭带来沉重的经济负担。给患者带来

身体、心理、经济等多重危害。

曾有一项针对慢性心力衰竭患者进行的生活质量问卷调查显示，这些

患者的生活质量总评分仅为正常人群的1/3,部分指标甚至显著低于肾脏

透析、病毒性肝炎、重度抑郁等严重慢性疾病患者。

三、中西医结合指导心衰大康复理念，达到心衰可防可缓可控

虽然心衰是21世纪心血管疾病面临的严重挑战，但是若对心衰全面

全程的管理，心力衰竭可防、可缓、可控。

可防：对心血管病全面预防管理，建立四级预防体系。

零级预防是指没有危险因素的人预防危险因素，如高血压、糖尿病和

吸烟等；零级预防最重要，但需要人群干预和社会协作，难度也最大。

一级预防是指，有危险因素者，预防纠正心血管危险因素，预防患病；

二级预防是指已患心血管病者，控制疾病进展；

三级预防指减轻严重心血管病对功能状态和生活质量的后果。

可缓：在指南的规范化指导下在正确的时间，以正确的方式，对正

确的心衰患者采取优选的治疗，可以缓解症状，显著降低心衰患者的死亡

风险。

若防控失败，我们无可奈何看到发展为急性期心衰，但是我们依然可

以给予指南推荐的利尿、扩血管、强心等急救方法以缓解症状，改善生活

质量.

对于难治性心衰，我们可以拿起"新活素、托伐普坦、左西孟旦、沙库

巴曲缴沙坦钠、CRT、ECMO等等新式武器。可以结合我们国家中医药伟

大宝库，整体指导、辨证论治给予补心气、温心阳、化痰湿、利水消肿、

活血化於、益气养阴、回阳固脱等中医药治疗

可控：对于心血管疾病急性期之后至心力衰竭终末期之前这一阶段，

是心力衰竭亡羊补牢阶段---可控阶段。通过对原发疾病的早期康复治

疗、强化心脏康复的"药物、营养、心理、运动、中医药、管理”等中西医

结合的六大处方，以延缓心衰的进程，提高患者的生活质量和生存率。

我们积极探索在连续评估监测基础上的动静结合康复运动。在辩证论

治和循证基础上的中药和食疗。加上易让患者接受的中医外治疗法和情志

疗法，定能探索出我国本土心衰康复的可推广复制的新模式。因此，中西

医结合模式是心衰心脏康复新模式，是真正具有中国特色的模式，可以恰

到好处地把中医的整体观、全局观与西医的微观、局部结合起来，做到中

西医的优势互补。

四、心衰康复的可行性分析

世界卫生组织（WHO）对心脏康复的定义：确保心脏病患者获得的

体力、精神、社会功能的所有方法的总和，以便患者通过自己的努力在社会

上尽可能恢复正常的功能，过一种主动的生活。心脏康复内容：医学评估、

运动训练、心理咨询、营养咨询、教育及危险因素控制等方面的综合医疗,

其中运动训练也称为运动康复，为心脏康复的奠基石，从心脏康复内容我

们可以看出以运动为核心的心脏康复其实是对心衰患者的多学科合作的

全面管理。

慢性心衰运动康复已经得到了国际指南的有力推荐，2013

ACCF/AHA心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者

IA推荐证据。2016ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南有关于运动康复

及多学科管理的推荐：心衰患者推荐规律的有氧运动以改善症状和提高功

能状态（证据级别：IA）;慢性稳定的HFrEF患者推荐规律的有氧运动,

以降低住院风险（证据级别：IA）;心衰患者推荐多学科的管理，以降

低心衰住院和死亡的风险（证据级别：IA）。国内《慢性稳定性心力衰

竭运动康复中国专家共识》于2014年9月由中国康复医学会心血管病专

业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合发布，给国内同行

提供了慢性心衰运动康复的参考。至于急性心衰康复的安全性、有效性及

可行性，国际上学者开始不同方式的探索，只是目前没有形成有力的证据,

无法得到国际指南的推荐。

基于以上证据，近年来，慢性心衰的治疗概念有了根本性的转变，改善

临床症状的同时注重提高运动耐力和生活质量，降低病死率和病残率。心

脏康复疗法作为心衰治疗的一个重要组成部分，正越来越受到人们的关

注。运动康复可为慢性心衰患者带来诸多益处，包括提高运动耐力、提高

生活质量、延长寿命、改善心理状况等。运动训练是慢性心力衰竭综合治

疗方案的一部分，在常规药物治疗的基础上应用运动训练疗法，可显著提

高患者的生活质量。

五、基于连续评估监测的精准心衰运动康复

由于心力衰竭疾病的特殊性，心衰的运动康复在我国似乎是大家不太

敢触碰的雷区，所以仍然处于蹒跚阶段，心力衰竭的运动康复目前存在参

与率低，缺乏质控和安全监管，缺乏连续性评估和监测。

如何保证心衰运动康复的安全性、相对量化的运动量和连续的评估及

检测，无创血流动力学评估刚好可以解决这个问题。

无创血流动力学评估是通过实时、连续监测病人的血流动力学指标，

每搏输出量SV、心输出量C。、心肌收缩力ctl以及前后负荷等多项血流动

力学指标来评定静息及运动心功能，评估运动中每搏输出量的平台期，制

定精准运动处方，指导临床I期和II康复治疗。在心衰康复中可以先做基

础（静态）心功能评定，通过被动抬腿负荷试验了解患者的心脏储备功能,

进一步应用于床旁康复治疗的心电及心排量监护等。从而为心衰运动康复

提供精准治疗，并保障了康复训练的安全性。

被动抬腿负荷试验是临床中常用的判定容量反应性的重要评估方式。

通过将下半身大约300ml的血液回流至右心室，在没有液体输入的情况

下了解心脏在增加液体负荷后的功能状态，而且这种血流动力学状态是可

以逆转的，因此避免了不必要的液体过负荷，提高了评估的安全性。同时,

评估在自主呼吸、心律失常、低潮气量通气以及低肺脏顺应性的情况下仍

然有效。测试结果若SV增幅超过10%-15%,表明病人正处于Starling

曲线的上升支，此时增加前负荷可以增加SV和CO，提示病人的心脏储

备功能正常，床旁被动运动治疗可以进行。

在此基础上，对于可进行床边运动治疗的患者运动同时给予无创心功

能评估，结合传统监护指标，更能提高心脏运动康复的安全性和精准性。

指南提出对I期康复床旁运动治疗时心率控制在增加20次以内。临床实

践中，我们发现对于重症心衰稳定后患者，我们做运动康复治疗时，虽然

心率会增加，但是有些心脏储备功能不足的人，每搏输出量可能还不能随

轻度的运动而增加，甚至运动量大时会引起心功能失代偿。因此建议在对

于心衰患者，可在心排血量的监护下观察每搏输出量的变化趋势并同步观

察心率，以更好地指导康复治疗。

心衰患者病情稳定后，评估患者病情后可行六分钟步行试验或六分钟

步行试验同步运动无创血流动力学试验测试，或者行心肺运动试验或心肺

运动试验联合运动无创血流动力学测试以评估患者的心肺功能，制定精准

的运动处方。

六、早期心衰康复理念的推广

心力衰竭具有患病率高，病死率高、再住院率高，生活质量差，社会

负担重，需要长期管理，连续监测，精准评估。因此心力衰竭心脏康复关

口必须前移，从心衰的A期开始康复，实现心衰A-B-C-D四期全程

康复