病案管理核心制度及综合流程定版

吴忠市人民医院病案管理制度目录TOC\o"1-4"\h\u32157病案管理制度 -1-1247病历（案）工作制度 -2-19677病案管理工作制度 -5-12164病案管理步骤图 -6-7126病历交接、保管制度 -7-3454病案搜集制度 -8-31325病案归档上架制度 -9-32044病案保留制度 -10-11180病案库房防护管理制度 -11-465病案保护及信息安全制度 -13-1831病案室应急预案及处理步骤 -16-6597病案室安全应急预案步骤图 -20-3135病案服务管理制度、规范及程序 -21-16198病历复印制度 -22-10880吴忠市人民医院病历复印申请书 12497病案借阅归还管理制度 -28-1811吴忠市人民医院病案借阅步骤图 -29-17695病案示踪卡 -29-4915病案借阅、归还登记本 -29-28737回避和保护患者隐私规范和方法 -30-9062病案管理员外出学习、培训制度 -31-2677病案室进修学习完成情况记录表 -31-30083病历质量全程监控、评价、反馈制度 -32-病历（案）工作制度一、严格根据《中国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基础规范》和《医疗机构病历管理要求》等相关法规、规范管理病历（案）。根据《医疗机构病历管理要求》等相关法规、规范要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理和连续改善工作。配设对应设施、设备和人员梯队。制订病案管理、使用等方面制度、规范、步骤等实施文件。并对相关人员进行培训和教育。对参与病案专业继续教育立即进行登记统计。病案管理人员均接收规范培训，并有统计。为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基础规范》要求病历，按现行要求保留病历资料，确保可取得性。建立医师工作站，有处方及检验化验汇报等查询功效。按要求为门诊、急诊、住院患者书写病历统计。保留每一位来院就诊患者基础信息。为每一位门诊、急诊患者建立就诊统计或急诊留观病历。对门、急诊患者最少保留包含患者姓名、就诊日期、科别等基础信息。为每一位住院患者建立并保留病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容最少包含姓名、性别、出生日期（或年纪）、身份证号。控制每份病案去向,对未归档病案有统计。加强安全管理，保护病案及信息安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温方法。病案科工作人员知晓应急预案及处理步骤，指定专员负责安全管理。科室定时进行安全检验，对存在问题和缺点立即改善。职能部门定时对病案科安全管理进行检验指导，立即消除隐患，保障安全。有病历书写质量评定机制，定时提供质量评定汇报。1．《病历书写基础规范》实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练关键内容之一。由质控科按训练计划组织病历书写相关培训。2．病案管理委员会作为病历质量控制和评价组织。由含有主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历人员主持。采取卫生部公布疾病分类ＩＣＤ-10和手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学病案库管理体系，包含出院病案信息查询系统。严格实施借阅、复印病历制度，预防丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私泄露。推进电子病历，电子病历符合《电子病历基础规范》。医院有电子病历系统建设方案和计划，电子病历符合《电子病历基础规范》。由文字处理软件编辑、打印病历文档，病历统计全部内容、格式、时间、署名均以纸版统计为准，而非模版拷贝生成病历统计。严禁“模板拷贝复制病历统计”，对查出拷贝病历点名批评外,按相关文件要求扣质控分并进行合适和当年评优、考评、晋升职称挂钩。病案管理工作制度一、病历是国家档案关键组成部分，所以，医院必需高度重视落实实施卫生部《医疗机构病历管理要求》，严格根据国际疾病分类措施对全院住院病历进行编码并集中保留和管理（门诊病历由患者负责保管）。二、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整齐、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经同意住院病历不许可查询和复印。三、病案室负责全院出院病历登记、上架和保管工作。四、各临床诊疗小组主治医师关键把关，出院时诊疗小组责任人（副主任以上医师）最终把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，根据要求格式、次序、时间整理病案。五、出院病历在办理出院结算手续后7日内回归病案室，病案室对病历内容进行查对，发觉填写不全者不予归档。当患者出院时还未发出检验汇报，其汇报单要做登记，待取得汇报结果后应立即按要求对号放入患者病历中，保持病历完整性。六、病案管理人员要严格推行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，尤其是确定有纠纷和差错事故“特殊病历”，严格实施病历登记复印制度。七、病历属于医药卫生科技档案，须借阅、复印病案者严格根据《病历借阅制度》和《病历复印管理制度》实施。病案管理步骤图患者出院，患者出院，病案完善接待病案复印病案核对病案室回收病案病案登记首页及ICD编码审核病案质控接待病案借阅病案入库病历交接、保管制度为了处理转科病历在交接、保管过程存在问题，特作以下要求：在任何情况下，不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送病案，确保病历无丢失，无非法使用及处理病历情况。办理患者出院科室为病历归档科室，病历归档科室应该对整份病历完整性和书写质量负责。病历转科前转出科室应该依据《病历书写基础规范》要求立即完成病历书写、上级审签，并立即将病历资料交和归档科室(或转入科室)。当发觉转科病历不完善时，病历归档科室(或转入科室)有责任提醒相关转出科室完善病历资料。转出科室应该主动配合，并做好交接。如转出科室不予配合，归档科室(或转入科室)应书面汇报质控科，假如此病历包含医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应该立即汇报医务科，特殊情况可口头汇报。经医务科或质控科催告仍未完善出科病历责任科室及人员，将给警告或视情节严重程度按相关要求对其进行处理。病案搜集制度一、每日出院病人病历由各科负责护士整理后，按出院登记确保病历完整，并填写交接单。二、出院病案搜集要依据病房出院病人报表登记情况进行搜集，应在病人出院7日之内将全部出院病案全部收回。三、因为某种原因医师未能立即完成病案统计，造成病案不能全部收回，对未能按时收回病案应有统计，并注意再次收回。四、主管医师注意收取滞后检验汇报单，如病理汇报等在出院7日内取回汇报，统计在病程中并粘贴汇报，确保病历资料完整性。五、病案科和职能部门对患者出院后病历未能立即回归病案科科室进行追踪、分析、改善管理，保障回归率。吴忠市人民医院科室病历交接登记本序号日期患者住院号患者姓名实交份数科室署名病案室签收123…病案归档上架制度一、归档回收病案包含出院病历、借阅归还、复印等病案。二、病案归档工作要认真细致，确保病案号正确性，病案室每个月中下旬对上月出院病历进行查对，对破损病案进行修补，查对正确后上架入库。三、上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持查对制。病历上架时要认真查对架上前后病历病案号，实施留尾查对制，预防病历错位归档（病案号印迹较淡，发生识别错误；视觉倒码、顺码、变码引发视觉误差；病历较薄，出现夹带）。四、保持病案排放整齐，保持松紧适度，预防病案破损，提升工作效率。五、严格实施病历借阅登记制度，每个月催还外借病历。归还病历要勤于上架，方便于病历查找和供给。病案保留制度一、住院病案以原始形态，完整保留30年。二、活动性病案为3年内病案，在病案室上架保留。病案次序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保留。三、不活动病案为3年前病案，储存在库房，做好标识，按时间前后排放，易于查阅原始资料。四、病案如无其它替换品不得打包存放或远距离存放，不得丢失、毁坏。病案库房防护管理制度维护病案完整和安全，最大程度地延长病案“寿命”，须严格管理病案库房。一、防火(1)病案库房建筑防火，建筑构件符合防火要求。(2)病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品，严禁吸烟、使用明火。电源、线路常常检验维修，离开库房切断电源，库房内外配置消防器材，保持良好状态，库房内安装火警报警装置，立即发觉火情。二、防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）三、防尘：库房安装密闭门窗，常常清扫，保持卫生清洁。四、防虫(1)改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。(2)控制库房温、湿度，不适于害虫生长(湿度<60%)。(3)保持入库前检验，对可能感染害虫病案进行根本消毒。(4)保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。(5)库房内放置杀虫剂。(6)害虫杀灭熏蒸及符合要求(环氧乙烷)。五、防光：窗户上加遮阳设施，库房内采取白炽灯，不宜使用日光灯。病案库温湿度监测统计表日期温度湿度处理后温度处理后湿度责任人署名注：1.正常保留温度14~24℃，相对温湿度45%~60%，统计时间为早晨8:00—9:00。2.对出现超范围温度或温度，库房管理员应立即处理，并立即统计署名。病案保护及信息安全制度一、病案安全保护：防火：病案室不准使用明火、吸烟，下班前切断电源，并配置对应消防器材，消防安全符合规范。防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案和地面直接接触。防尘：定时进行卫生打扫，擦拭密集架等。防虫：定时用杀虫剂进行杀虫处理。防光：配置遮阳设施。防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。二、信息安全保障：病案资料除包含对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅患者病历（包含患者及家眷）。包含医疗纠纷或案件，在未做出判定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未医务科同意，不得转借、转抄或复印。住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应该由病区指定专门人员负责携带和保管。医务人员借阅病案必需办理借阅手续，对借阅病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按相关要求进行处罚。住院病案通常不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，在出具采集证据法定证实及实施公务人员有效证件后给予帮助。病案室应该受理下列人员和机构复印病历资料复印时参考病案管理要求，出具对应证实。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近亲属（3）保险机构（4）公安司法机关复印病历资料经申请人查对无误后，复印件需经病案室盖章生效。三、指定专员负责安全管理。四、科室定时进行安全检验，对存在问题和缺点立即改善。五、职能部门定时对病案室安全管理进行检验指导，立即消除隐患，保障安全。病案库房定时安全检验表序号检验项目检验内容检验结果应急方法1消防通道是否通畅2灭火器是否正常使用3电源线、插座、开关是否正常使用4病案柜是否正常使用检验者：检验时间：病案室应急预案及处理步骤为保障病案科在自然灾难、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作快速、高效、有序地进行，最大程度地降低人员伤亡、财产损失和对社会不良影响，切实提升病案科工作人员预防和处理突发事件能力，依据医院相关要求，结合科室工作实际，特制订本预案。一、应急预案适用范围病案（科）室办公区域中遭遇、发生各类突发事件。二、应抢救援工作标准1.统一领导、分级负责、自救和团体救助相结合；2.明确职责、落实责任、依靠科学、反应立即、方法果断；3.救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻标准。关键保护病历。4.病案科全部工作人员全部有责任和义务参与或配合应抢救援工作，并服从统一指挥。三、组织机构成立医院应急领导小组组长：副组长：组员：四、应急领导小组职责：（一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案；（二）研究制订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作方法和程序；（三）负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作，协调相关部门关系，确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最大程度地降低损失；（四）负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍建设和培训；（五）定时或不定时督查病案室日常预防及预警工作，提升科室组员应急处理能力。五、汇报程序工作时间内，自然灾难、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发觉人员要在第一时间直接通知相关报警部门并汇报科室领导，同时主动组织自救。节假日、下班后期间，自然灾难、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门汇报，同时组织保安人员自救。六、突发事件应急方法1.火灾(1)办公场所发生火灾时，应主动自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119”报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有些人员被围困、火势情况，请求灭火，汇报人姓名，并统计报警时间。(2)报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员抵达指定位置。(3)消防人员抵达现场后，现场指挥员要向消防负责同志汇报情况，移交指挥权，协同公安消防做好灭火工作。(4)要根据现场指挥要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，确保人员通道通畅。(5)火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生原因。并组织维修人员快速检修、恢复各系统设备正常运行；保洁人员负责清洗打扫现场卫生。2.突发漏水(1)工作人员发觉漏水事件后，应立即汇报科室领导，并通知后勤处维修人员要第一时间赶赴现场处理。(2)后勤处维修人员抵达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应对方法。若水势过大漏水严重，应切断电源，预防漏水漏电伤人。在条件许可情况下，尽可能将漏水点控制住（如关闭水阀、用水桶接住漏水点等）。(3)要组织工作人员转移漏水现场关键资料、珍贵物品，并指定人员看管，预防丢失。3.偷窃案件（1）在工作中碰到或发觉有偷窃案件时，为保护医院财产安全，发觉人要立即向科室领导和医院保卫处汇报，同时封锁办公楼各个出口，若发觉犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数、衣着、相貌、身体特征，逃离方向。如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号码，重大案件要立即拨打“110”电话报警。（2）要保护好案发觉场，任何人不得私自触摸和移动任何物品，包含罪犯经过通道，爬越窗户、打开箱柜、抽屉等留下一切手痕、脚印、烟头等，待公安部门人员勘察现场或勘察完成后，方可恢复原状。（3）要统计好被盗物品名称、价值等情况。（4）对犯罪分子遗留下多种物品、作案工具等妥善保留，交公安部门处理4.停电（1）工作中出现停电现象立即打电话通知后勤处维修（2）拔掉复印机、电脑等电器电源插头，预防供电恢复时损坏机器。5.办公设备及病案管理软件安全管理指定专员对各项病案管理软件进行维护管理，出现问题立即处理(包含和开发商联络)，定时对数据库进行备份，微机、打印机出现故障自己不能处理拨打网络中心电话立即维修。灾难病案室安全应急预案步骤图灾难现场第一人上报、报警现场第一人上报、报警

库房漏水库房火灾库房漏水库房火灾主管领导协调、指挥主管领导协调、指挥搬运消防灭火搬运消防灭火搬运查漏水原因搬运查漏水原因灾情消除灾情消除补救和修复方案补救和修复方案病案服务管理制度、规范及程序为了愈加好为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、相关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，制订病案服务管理制度，明确相关服务规范和服务程序。一、服务对象病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等相关司法机关及医疗保险机构相关人员。二、病案服务管理制度依据法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，推行借阅、复印申请核查和病案信息核查。病案服务登记信息必需完整，包含借阅人、借阅和归还时间、借阅目标和复印或复制内容，保留相关借阅、复印或复制人申请、身份证实、单位介绍信等资料。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除包含对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅该患者病历。患者调取病案具体时间要求，为了确保患者就诊时对所需病案可及性，确保患者在出院后7个工作日之内病案回归病案科≥90%，部分病案未到者立即催收，确保满足患者复印病案要求。在工作时间内，全部需要调取病案者持有效身份证实按病案服务制度调取病历。在工作时间8小时之外因危急重症需要而借阅病历者应提前和病案室工作人员联络。三、病案服务规范和程序1、复印：详见《病历复印制度》。2、病案借阅归还：详见《病案借阅归还管理制度》。病历复印制度一、医院受理下列人员和机构复印病历资料申请：（一）患者本人或其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或其代理人。二、我院由病案管理员受理病历复印申请。受理复印申请时，应该要求申请人提供相关证实材料，并对申请材料进行审核：（一）申请人为患者本人，应该提供其有效身份证实；（二）申请人为患者代理人，应该提供患者及其代理人有效身份证实，和代理人和患者代理关系法定证实材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人，应该提供患者死亡证实、死亡患者法定继承人有效身份证实，死亡患者和法定继承人关系法定证实材料（如结婚证、户口簿或村/居委会证实等）；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人，应该提供患者死亡证实、死亡患者法定继承人及其代理人有效身份证实，死亡患者和法定继承人关系法定证实材料，代理人和法定继承人代理关系法定证实材料及授权委托书。三、医院能够为申请人复印病历资料包含：住院病历中体温单、医嘱单、住院志（入院统计）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉统计、手术统计、病重（病危）患者护理统计、出院统计、输血诊疗知情同意书、特殊检验（特殊诊疗）同意书、病理汇报、检验汇报等辅助检验汇报单、医学影像检验资料。四、公安、司法、人力资源社会保障、保险和负责医疗事故技术判定部门，因办理案件、依法实施专业技术判定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或复印病历资料要求,经办人员提供以下证实材料后，医院能够依据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或负责医疗事故技术判定部门出具调取病历法定证实；

（二）经办人本人有效身份证实；

（三）经办人本人有效工作证实（需和该行政机关、司法机关、保险或负责医疗事故技术判定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或复印病历资料要求,还应该提供保险协议复印件、患者本人或其代理人同意法定证实材料;患者死亡，应该提供保险协议复印件、死亡患者法定继承人或其代理人同意法定证实材料。协议或法律另有要求除外。五、病案管理员受理复印病历资料申请后，审核申请人证实材料是否齐全，证实材料不齐,通知申请人补齐材料后再次申请；申请人证实材料携带齐全,病案管理员核实病历去向，由指定专员在第一时间通知病历保管病区将病历送到病案室复印，复印人员在申请人在场情况下复印；复印病历资料经申请人和病历复印人员确定无误后，加盖我院复印专用章。六、住院期间病历标准上不提供复印服务。特殊情况申请人确实急需病历资料，申请人应向其病历保管病区主管医师提出复印需求，由所在病区通知病案管理员后，申请人携带相关证实材料到病案室办理。如病历还未完成，根据《病历书写基础规范》和《中医病历书写基础规范》要求，能够对已完成病历先行复印，在医务人员根据要求完成病历后，再对新完成部分进行复印。七、因病历资料完善中或归档中等原因造成申请人当日无法取件，医院可为其提供邮寄服务；申请人需向其主管医师提出复印需求，主管医师确保患者出院后7个工作日内将病历完整归档到病案室；申请人应向病案管理员提交书面申请并预缴复印费用，我院7个工作日内完成复印加盖公章后，由病案室负责邮寄发件。八、收费问题：医院复印病历资料，根据自治区物价局、自治区财政厅宁价费发【】60号文件要求及医院物价办核定收费标准进行收费，每张收取0.5元工本费，对每份病历加收10元查询费。（1）申请人医院现场取件者，复印费用在住院收费处缴交。（2）申请人选择邮寄服务：参考患者住院天数及申请复印内容情况，复印费用按每份病历预收20-25元。按实际发生费用，在邮寄送件时将预交余款随复印件一起退还申请人（如费用少收则不再收取），邮寄费用自动默认收方付款，费用由邮寄企业按要求收取。九、申请人伪造证件、委托书或关系证实等造成后果由申请人负担法律责任。申请邮寄服务,因邮寄企业造成资料丢失、个人隐私泄露等，医院不负担后果。附件1.吴忠市人民医院病历复印申请单附件2.吴忠市人民医院病历复印须知附件3.吴忠市人民医院病历复印步骤图申请邮寄服务：申请人在申请邮寄服务：申请人在病案室预缴费用,我院7个工作日内完成病历复印,加盖公章，通知邮局投递送件申请人取得病历复印件由病案室按申请人要求完成复印,双方查对无误后加盖公章，申请人到收费处缴费证实材料不齐,通知申请人补齐材料后再次申请申请人申请复印病历申请人证实材料携带齐全,病案室核实病历去向情况1:病历已归档到病案室由病案室受理申请，并审核申请人证实材料是否齐全情况2:运行病历,资料已经完善由申请人向主管医师提出申请,由所在病区通知病案室情况3:病历资料完善或归档中受理时间：节假日外，周一至周五上班时间病案借阅归还管理制度一、病案室严格实施院内病案借阅制度，未经病案室许可不得从病案室拿走病案。医务人员填写未完成病案统计，均需在病案室进行，无特殊情况病案不得借出病案室。二、除包含对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅患者病案。本院医师经医务部同意后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内病历，但不得借阅本人亲属及和本人存在利益关系患者病案。因科研、教学等特殊需要借病历，需要相关管理部门同意。三、新出院或死亡病人病案需经病案室整理入库后，方可借用。四、借阅病案要办理借阅手续，阅后借阅人在3日内归还病案，特殊情况如可延长至半个月。五、借阅者应妥善保管和珍惜借用病案，不得涂改、转借、拆散和丢失，不然追究当事者责任。六、除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它单位及个人通常不予外借。必需时须持有单位介绍信及相关证件经医务部同意后，可摘录病史。七、已上架病案借出时，病案室受理人应将“病案示踪卡”插入病案取出处。归还病案时病案室人员应按上述要求认真检验病案，确保无误后归档，借阅归还应立即登记署名。八、借阅病历归还率必需达100%。九、对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会依据情节研究处理方法，提交院部处理。吴忠市人民医院病案借阅步骤图病案示踪卡住院号（次数）病人姓名借阅科室借出时间借阅人用途归档时间病案借阅、归还登记本序号住院号（次数）病人姓名出院科室借阅科室借阅人借出时间借阅目标归还时间接收人署名回避和保护患者隐私规范和方法一、加强病案保护1、严格实施借阅、复制要求,复制病历出示相关证实（身份证、户口本）方可办理。2、本院医务人员进行科研教学标准上在病案室阅读，特殊情况需要由科室主任署名同意并注明借阅用途，借阅大数量（超出10本以上），须经相关科