2024年度-DRGs医保付费相关知识培训

2024年DRGs医保付费相关知识培训1目录DRGs医保付费概述DRGs分组与编码规则数据采集、报送与审核流程医保付费核算方法改革2目录监管机制完善与风险防范措施总结回顾与展望未来发展3DRGs医保付费概述014DRGs（DiagnosisRelatedGrou…DRGs是一种将具有相似临床特征和资源消耗的疾病进行分类的方法，旨在通过统一的分组标准实现医疗资源的合理配置和费用控制。要点一要点二发展历程DRGs起源于美国，经过多年的发展，已成为国际上广泛应用的医疗管理工具。近年来，我国也开始引入DRGs，并在医保付费等领域进行探索和应用。DRGs定义与发展历程5传统的医保付费方式存在诸多弊端，如按项目付费容易导致过度医疗、费用控制不力等问题。因此，需要引入更加科学、合理的付费方式来优化医疗资源配置，提高医保基金使用效率。改革背景实施DRGs医保付费方式改革，有利于实现医疗资源的合理配置、控制医疗费用不合理增长、提高医疗服务质量和效率，同时也有助于推动公立医院改革和医保制度的可持续发展。改革意义医保付费方式改革背景及意义6DRGs在医保付费中应用价值实现精细化管理DRGs通过对疾病进行分类和分组，实现了对医疗资源的精细化管理，有助于提高医保基金的使用效率和管理水平。控制医疗费用不合理增长DRGs付费方式通过设定合理的付费标准，有效控制了医疗费用的不合理增长，减轻了患者和社会的经济负担。促进医疗机构服务质量提升DRGs付费方式鼓励医疗机构提高服务质量和效率，减少不必要的检查和治疗，从而提高了患者的满意度和信任度。推动公立医院改革实施DRGs医保付费方式改革，有助于推动公立医院内部管理、运行机制等方面的改革，促进医院向精细化、专业化方向发展。7DRGs分组与编码规则028010203将临床过程相似的疾病归为一组，便于评估和管理。临床过程相似性原则同一组内的疾病应具有相似的资源消耗，如检查、治疗、药品等。资源消耗相近性原则分组应考虑医疗机构的实际情况，确保分组具有可操作性。分组具有可操作性原则疾病诊断相关分组（DRGs）原则903统一编码标准制定统一的编码标准，确保不同医疗机构之间的数据可比性和交换性。01采用国际疾病分类（ICD）编码DRGs分组采用国际通用的ICD编码，确保与国际接轨。02细化到亚目级别编码应细化到亚目级别，以更准确地反映疾病的临床特点和资源消耗。编码规则及标准10

常见误区与注意事项避免过度分组应避免将临床过程差异较大的疾病归入同一组，以免影响评估的准确性。注意编码的准确性编码人员应具备专业的医学知识，确保编码的准确性。关注数据的质量和完整性医疗机构应建立完善的数据质量管理体系，确保数据的质量和完整性。同时，应关注数据的动态变化，及时调整分组和编码规则。11数据采集、报送与审核流程0312包括患者的基本信息、疾病诊断、手术操作、药品使用、检查检验、医疗费用等全方位的医疗数据。采集范围确保数据的完整性、准确性、及时性和一致性，以支持DRGs医保付费的精准测算和决策分析。数据要求数据采集范围及要求13通过指定的医保信息系统或数据交换平台，实现医疗机构与医保部门之间的数据报送和共享。医疗机构应按照规定的时限要求，及时完成数据采集、整理和报送工作，确保数据的时效性和准确性。报送途径及时限规定时限规定报送途径14审核标准制定统一的数据审核标准，包括数据的完整性、准确性、合规性等方面，以确保数据质量符合DRGs医保付费的要求。审核流程建立多级审核机制，包括医疗机构自查、医保部门初审、专家复审等环节，确保数据的真实性和可靠性。同时，建立问题反馈和整改机制，对审核中发现的问题及时进行处理和改进。数据审核标准与流程15医保付费核算方法改革0416服务质量参差不齐由于按项目付费只关注单个项目的价格，缺乏对医疗服务整体质量的考量，容易导致服务质量参差不齐，影响患者就医体验。费用控制困难传统按项目付费模式下，医院和医生为了增加收入，可能存在过度检查、过度治疗等行为，导致医疗费用不断上涨，医保基金支出压力增大。资源配置不合理传统付费模式下，医院和医生更倾向于提供高利润的服务项目，可能导致资源配置不合理，一些必要的医疗服务得不到充分保障。传统按项目付费存在问题分析17DRGs（DiagnosisRelatedGroups）即疾病诊断相关分组，是一种根据病人年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿的方法。DRGs分组原理基于DRGs的预付制核算方法是以病例组合为基础，通过科学测算制定出每一个病组的付费标准，医保机构按照病人所属病组向医院支付费用。这种方法将医疗服务从“按项目付费”转变为“按病组付费”，实现了医保付费方式的精细化、科学化管理。预付制核算方法基于DRGs的预付制核算方法介绍18加强病案首页质控确保病案首页填写完整、准确，为DRGs分组提供准确依据。优化病案管理流程建立高效的病案管理流程，确保病案及时归档、编码和上传至医保系统。强化临床路径管理通过临床路径管理规范医生的医疗行为，减少不合理收费和过度医疗现象的发生。加强成本核算与控制建立精细化成本核算体系，控制医疗成本不合理增长，提高医院经济效益和管理水平。预付制下医院内部管理策略调整19监管机制完善与风险防范措施0520明确各级医保监管部门的职责和权限，形成权责清晰、分工明确的监管体系。加强部门间协作，建立跨部门、跨地区的联合监管机制，实现信息共享和协同行动。推动医保监管部门与医疗机构、药品供应企业等相关方的合作，共同维护医保基金安全。监管部门职责划分及协作机制建立21

风险识别、评估和预警体系建设建立完善的风险识别机制，运用大数据、人工智能等技术手段，对医保基金使用情况进行实时监测和分析。构建风险评估模型，对潜在风险进行量化评估，为风险处置提供依据。设立风险预警系统，对异常数据进行及时预警，防范欺诈骗保行为的发生。2201制定严格的违规行为处罚措施，对欺诈骗保等违法行为进行严厉打击，形成高压态势。02加强典型案例的宣传和剖析，发挥警示教育作用，提高医疗机构和参保人员的守法意识。03推动建立医保领域信用体系，将违规行为纳入信用记录，实施联合惩戒。违规行为处罚措施及典型案例剖析23总结回顾与展望未来发展0624DRGs医保付费基本概念和原理01深入讲解了DRGs（诊断相关组）医保付费的定义、原理和实施意义，使学员对DRGs有了更全面的认识。DRGs医保付费实施步骤和流程02详细介绍了DRGs医保付费的实施步骤和流程，包括病例分组、权重赋值、费率测算等关键环节，使学员对DRGs付费有了更清晰的了解。DRGs医保付费的优缺点及挑战03客观分析了DRGs医保付费的优缺点及面临的挑战，如数据质量、分组标准、医疗行为变化等问题，使学员对DRGs付费有了更深入的思考。本次培训重点内容回顾25加深了对DRGs医保付费的理解通过本次培训，学员们对DRGs医保付费的原理和实施步骤有了更深刻的理解，对DRGs付费的优缺点及挑战也有了更清晰的认识。提高了实际操作能力通过案例分析和模拟演练，学员们掌握了DRGs医保付费的实际操作技能，为今后的工作打下了坚实的基础。增强了团队协作意识在培训过程中，学员们积极参与讨论和交流，分享了各自的经验和看法，增强了团队协作意识和沟通能力。学员心得体会分享26未来发展趋势预测未来，DRGs医保付费将与其他支付方式如按病种付费、按人头付费等相结合，形成多元化的医保支付方式，以满足不同医疗服务的需求