1-【老马讲座】-化疗不良反应处理

老马讲座-化疗不良反应处理γ 老马讲座化疗不良反应处理2020.08.29

目录第一章化疗药物的种类 SpringDATE\@"dMMMMyyyy"30August2020尽管肺癌的靶向和免疫治疗取得了长足的进步，但是化疗仍然具有非常重要的作用。化疗不可避免的会产生一些不良反应，比如恶心、呕吐、腹泻、骨髓抑制、脱发和神经毒性等。不仅影响患者的生活质量，而且会导致药物减量和延期，减弱治疗效果，大部分化疗引起的不良反应是可逆的和短暂的，通过护理干预、营养支持和辅助药物等手段能有效缓解。化疗的研究相对靶向药来说粗放的多。一个阳性结果的三期临床研究里有哪些人是受益的都搞不清楚。化疗药物的种类

常见不良反应化疗药物杀伤全身的健康细胞，不良反应多种多样，我这里列举一些常见的不良反应。消化道不良反应骨髓抑制肝功能不全肾功能不全神经毒性内分泌系统功能紊乱、乏力皮肤及其附属器损伤过敏反应、血管刺激性心脏毒性、静脉血栓不同治疗方案的不良反应下面是指南里面列举的不同治疗方案的不良反应：大家可以注意到，化疗联合免疫或者联合贝伐珠单抗，并不会明显增加化疗本身的骨髓抑制的毒性。增加的是免疫治疗和贝伐单抗的特有的不良反应，比如免疫治疗的免疫性的副作用，比如免疫性肺炎、免疫性肠炎等，贝伐单抗的高血压、蛋白尿、出血等。上面的表格还缺了化疗联合小分子抗血管生成药和靶向药的数据。这不在指南里面，但临床实验比较多，大家也有用到。不良反应的预防和处理在化疗前应对患者体力状况、血常规、肝肾功能、心脏功能及肿瘤负荷等进行全面评估。恶心和呕吐骨髓抑制血常规检查数据的单位，不同医院会不一样，大家可以百度自行换算。贫血这里补充一下，这个EPO见效很慢，然后又有促进肿瘤进展和增加血栓事件的风险，它在指南里面讲是除了化疗之外不建议使用，我的建议是在化疗期间也不要用，因为这个好处很小，还不如食补会更好一些，或者用其他的辅助的药物。白细胞和中性粒细胞减少血象里的白细胞和中性粒细胞和血小板等的下降时间，最低值时间跟不同的药物还有方案有关系，比如说有的要是每三周一次，有的是一周一次，还有没有使用升白针的啊，这都有影响，所以我这里讲了这个7-14天，这只是一般的情况下，具体到个人的话肯定有差异，大家参考一下就行了。这里讲的风险高低也是指一般的情况下，对于个体有些人可能用培美方案，她的骨髓抑制可能也很严重，或者说，有些人她用紫杉醇类的血象没什么影响，这种情况也是有的。对这个患者本人的因素进行评估，跟他的年龄啊，治疗史啊，还有其他的肿瘤之外的一些疾病，还有肿瘤的负荷、肝肾功能、体重、营养状况都有很大关系。我们也经常看到，有的很强壮的年轻的患者，他培美曲塞化疗都扛不住了，而有的老太太七八十岁了，化疗了二三十次也能扛住，这个就是个体差异。这个升白针的用法差异很大，很多文章研究所用的剂量使用时间和疗程都不一样，我这里讲的是这个最新专家共识里面的内容，他这个是参考美国NCCN指南里面的翻译过来的吧。升白针一般人都是会产生骨骼、肌肉疼痛，其他的一些不良反应都很罕见，至少我认识的人是没有碰到过。感染预防和治疗由患者发生感染，她用抗生素基本上都是经验用药，全看医生水平了，大家有兴趣的话可以看看相关的指南，但帮助不大，我对这个也不懂。血小板减少血小板降低治疗比较棘手，因为输注血小板出现血小板抵抗，输了没有用，这个很常见。白介素副作用会比较大，尤其它的心脏毒性。TPU的见效很慢，一般都需要五到七天才涨上来。血小板它本身半衰期很短，更新很快。应该更着重于预防，一个是对化疗前对患者进行认真的评估，然后对化疗的剂量和方案进行调整，以减少血小板降低的风险，尤其是本身病人血小板数值比较低，又在使用吉西他滨等方案的时候。骨髓抑制的辅助药物和营养支持这里讲的利可君啊，沙肝醇啊，升白安啊，地榆升白片在医院里使用比较普遍，当在各种治疗指南里面并没有建议使用这些药物，因为他们对三级和四级的骨髓毒性作用不大，效果远远比不上升白针等这些药。我的观点是可以使用副作用小的价格便宜的这些口服药物，有些升白的口服药可能对靶向药或者化疗，有药物相互干扰作用。还有的升白药物可能还有肝肾毒性，因为我们中国国内的话，这口服的升白药太多了，应该有几十种。有些研究做了一些体外的实验，说明某些升白药它有毒副作用，但还没有在人体的数据，我没有找到。因为你如果单纯的从那些升白药物的文章来看，可信度也不是很高。对鱼鳞汤啊，牛尾汤啊，泥鳅啊，这些我只是列举了一部分，大家还可以尝试我这里面没有提到的其他一些食物。像营养粉速愈素和保康素是同类的，安素的话可能作用会小一些，但价格便宜的多。安素只有说补充蛋白质。花生衣煮水也弱，不够力的。地榆升白片，很多人告诉我说没啥用。白细胞和中性粒细胞是一致的。血小板不一定。红细胞会最滞后。周围神经病变口腔黏膜炎有用的药物不限于提到的，大家可以基于病友推荐去尝试。厌食指南里提到的甲地孕酮400-800mg每天，从大家的使用经验来看，不用这么大的剂量，每天160mg也可以达到不错的效果。培美曲塞相关皮疹昨天夹缝他提到对地米过敏。如对地塞米松过敏，可考虑用氢化可的松代替。地塞米松0.75mg=氢化可的松20mg。这俩没有交叉过敏。腹泻需要注意的是奥曲肽效果其实很一般，但指南里都有它。益生菌很有帮助，购买时需要注意种类和冷藏储存。便秘腹泻和便秘的影响因素很多，很多时候也可能是单纯心理因素引起。静脉输液外渗心脏毒性心脏疾病极其复杂，大家千万不要自行诊断用药，一定要去医院找心脏专科医生问诊。今天所讲的内容只是帮助大家理解不良反应的知识，有利于和医生的沟通。药物性肝损伤药物性肝损伤的指南更新了，所以我核对了公众号以前的文章，做了一些修正。新版的指南更强调引起肝损药物的减量和停药，认为护肝药物的证据级别太弱。从经验来看，这些护肝药是有用处的。前阵子有些人经常问到如何选药，这里做一个细分。易善复也是常用的护肝药，单用比较弱，可以联合上述药物使用。药物性肾损伤护肾药物同样缺乏高级别的证据，像金水宝，百令等，用用无妨。如果使用处方药物，应找肾内科医生，不要自行购买药物服用。静脉血栓PICC相较于植入式静脉输液港，具有更高的血栓风险，上肢深静脉血栓的发生率从小于2%增加到4-10%。尽量不要装PICC。紫杉醇类药物过敏反应地米减量的临床试验有蛮多研究，但地米的用量个体差异很大，首次使用紫杉醇类化疗，还是应该按照说明书用量。之后再结合不良反应，酌情调整用量。杂谈化疗周期及是否联合靶向化疗药物的半衰期并不长，从几小时到几十小时，像培美曲塞仅2-3小时。但因为不良反应，血象恢复需要时间。所以一般是定21天或28天一个疗程。等血象恢复了，再来下一个疗程。如果恢复不了，只能延期或停了。或者考虑减量。化疗都是大剂量一次性使用，①为了避免肝肾心毒性叠加，或者有些联合方案未有临床实验，②不知道是否会产生药物相互作用，一般建议在化疗当天停靶向药。至于早些年，提到的靶向药联合化疗对细胞周期影响，现在认为不用理会。至于在化疗前哪一天停，要看前面靶向药的不良反应特征，比如有些肝毒性大一点的，像易瑞沙，克唑替尼等，或者血小板毒性大的，像9291。或者服用阿法替尼等腹泻严重的药物，为了提高耐受性，会考虑提早2-3天停药，让化疗顺利进行。然后在化疗期间要不要联合靶向药，这个要看①之前的肿瘤负荷，还有②进展情况，还有③化疗方案的预期有效率。如果之前全身快速进展，那么在化疗期间联合之前的靶向药，没有意义。如果之前缓慢进展，那么联合使用，可以避免出现化疗无效导致的爆发性进展。特别是使用预期有效率很低的化疗方案时，应该联合使用。对于脑转患者，要看之前靶向药是否能控制脑部，如果能，应该在化疗期间联合，联合的天数请参考化疗篇；如果不能，联合之前的靶向药没有意义。结合脑转负荷和症状、和化疗的具体方案、以及效果评估，看看是否进行放疗或联合新的靶向药物。靶向联合化疗具体实施办法当想化疗时，必然要考虑无效的风险，以及要不要联合靶向药。想采用间隔化疗，又害怕化疗无效的，可以考虑采用FASTACT-2等临床研究的给药方案：化疗药物：吉西他滨，或紫杉醇，或白蛋白紫杉醇。第1天和第8天各静脉滴注一次，每四周一个疗程。铂类或贝伐单抗都是第1天静脉滴注。EGFR靶向药：第1天至第14天空窗，第15天至第28天每天一次口服。化疗药物：培美曲塞。第1天静脉滴注一次，每三周一个疗程。铂类或贝伐单抗都是第1天静脉滴注。EGFR靶向药：a.第1天，第17至第21天空窗，第2天至第16天每天一次口服。或b.第1天至第7天，第21天空窗，第8天至第20天每天一次口服。理论优点：（1）安全性提高，尤其是对脑转移患者的保护。（2）副作用会比每三周方案要小，也比持续每天联合小。这一条是指方案1，每四周的。三代药耐药后的化疗这二年报道的，egfr/alk突变患者，在三代药9291和3922耐药后，相关的回顾性研究都认为后续采用化疗的话，联合之前的三代药，会更安全。主要是因为三代药耐药后，患者多数脑转，肿瘤负荷重。患者多数也有化疗史，化疗预期有效率低，如果不联合，出现无效进展的风险大。化疗无效对患者的负面影响最重要的还是要看后续有没有新的药物可用。如果没有，那结局可能还比不上一直使用已经耐药的靶向药。就像一代egfr药的临床研究显示的那样，当时还没有三代药。对于缓慢进展的患者，持续使用一代靶向药的OS比换化疗治疗的患者要好。但出现2，3代药之后，结果就不一样了，alk突变类似，化疗并不影响二代药的有效率和患者的OS。对于3代药耐药的患者，因为后面无四代药可用，此时就处于当年一代药耐药患者的处境。治疗方案的选择会非常艰难，个体化差异大。而且此时基因检测也不容易提供有效的证据。要么测不到，要么测到突变没药用。再讲培美曲塞剂量问题培美曲塞的标准剂量是500mg/m2，每三周一次。日本做过一个二期临床，500mg/m2，每三周一次对比1000mg/m2，每三周一次。高剂量组的有效率反而不如标准剂量组，不良反应还明显增大。抗肿瘤药物的剂量并不是越高越好。看易瑞沙，奥希替尼的临床研究，如果是一线使用，高剂量并不能提高有效率。但培美曲赛的低剂量研究还没有大样本数据，目前只有个例报道，培美曲塞200mg每周一次。之前橙子家用因体质极差，使用过该方案，有效。仅供参考。疗程问题再讲培美维持化疗延期的问题。培美曲塞单药化疗虽然副作用很小，但持续使用之后，肾功能和骨髓功能不可避免地会逐渐降低。培美疗程超过10个之后，肾小球滤过率降低的风险是5.66倍。肾小球滤过率越低，药物在体内代谢越慢，浓度越高，不良反应增加明显。因此，在培美维持化疗几个疗程之后，就会处于一个选择场景。要不要再继续？可考虑的路线有：停化疗，回靶向药，看看能不能复敏，必须指出，经化疗后，靶向药复敏的比例并不高，不超过10%，而且多数复敏时间并不长，时间长的只是极少数人。拉长间隔，从21天延长到28天一次。这是最常见的做法。延长一周，有一些临床研究显示，并不会减弱疗效，而且能减少不良反应，提高耐受性和生活质量。进一步拉长间隔，此时就很可能出现控制力下降的情况，有几个朋友就是因此进展了。所以当时就建议张斌的妈妈在间隔期间插入之前的靶向药。停化疗，又有新的疑问，现在有效稳定，停了，之后再上会不会有效？从我的经验来看，如果一个化疗方案，在有效期间停了，再次启用，有效的概率蛮大，但效果不如第一次。个体化制定方案往往是使用培美曲赛的人会明显更犹豫，因为有少数人一直使用培美化疗有非常久的时间，而且培美化疗也方便，3-4周一次，不良反应可能比靶向药还小，费用也低。但如果是其它化疗方案，比如紫杉醇类，那往往是不得不停，因为一般人无法耐受持续化疗。就算是减量的吉西他滨方案，也很难持续多个疗程。除非无药可用了，不然见好就收是合理的选择。就是使用培美化疗的变化情况多一些。也要结合当事人的意愿。有时候也是不得不中断，比如新冠疫情影响。说了这么多，还是没办法得出哪一种选择是最佳的。只能告诉大家，我有这些理解和看法，希望对大家有一些启发。对于治疗方案的剂量选择，我个人赞同适应疗法的理念。先对患者做一个完整评估，体力状况，肿瘤负荷。在标准剂量和方案的基础上，酌情做一个减量调整。经一个疗程后，根据不良反应，再做细调。二个疗程后评估，根据疗效，再决定要不做大的调整。因为肿瘤会进化，癌细胞会相互竞争而产生“选择”。在接受治疗以前，肿瘤内部就存在对化学物敏感的和抵抗的两种癌细胞，由于利用能量和占据“领地”的竞争，两者相互处于对立抑制状态。高剂量化疗药消灭了敏感细胞，也消除了“竞争者”，抵抗性细胞通过“选择”，从抑制状态转为快速生长。大家经常观察到，有些人前二个疗程效果很好，后面又很快进展，回复到化疗前的情况。此时可能调整剂量和时间，维持一定数量的残存敏感性细胞，利用细胞群之间的竞争，抑制抵抗性细胞无节制生长，可能会更理想。这几年，开展了一些相关临床试验，证据还很少。问答天平宝贝天平宝贝：马老师，化疗药有没有先后顺序一说，存不存在先用这个药，之后另一个药会无效一说。另外这些化疗药有没有入脑效果的数据呢。老马：几种化疗药物之间会有交叉耐药的可能。顺序会有影响。化疗药物有入脑的数据。天平宝贝： 马老师，计划做肾上腺消融，和贝伐冲突吗？需要间隔多久呢？老马：肾上腺消融会有高血压等反应，不能在期间使用贝伐等抗血管生成药。天平宝贝： 马老师，我家患者身高170，体重65公斤。之前医院都是五支贝伐，记得之前听您说过贝伐减量，入脑效果更好，我家如果现在贝伐，几支合适呢？老马：我没有说过贝伐减量，入脑效果更好。是减量不减效。天平宝贝： 对了马老师，贝伐医生都是让21天一次，也有医生说一个月。这个也可以灵活吗老马：可以灵活的。我觉得影响很小。天平宝贝： 马老师，日达仙在化疗第几天后可以打呢？我担心化疗期间会不会化疗药把日达仙也杀死，白打了。另外日达仙建议长期打，还是打几个月停几个月呢？老马：日达仙，我觉得可以打打停停。不必一直打。化疗期间打不影响。比如说可以春秋二季打，一次打8针。胸腺法新也是同类的。我觉得一直打会产生耐受性，打打停停会更好。瓶子：不知道速愈素是通过什么技术增加白细胞的，有的病友吃生白药都没用，喝速愈素管用老马：速愈素里面加了很多成分。 你的夹缝哥：不打免疫力反而下降。老马：对于年轻人，我觉得一直打确实会有负面影响。会压制你的胸腺。就像那些专业健美的人，长期服用药物，必然影响他天然的激素。天平宝贝：升白药起效慢，那是不是在化疗前一周或者更长的时候就要吃起啊？而不是化疗完发现白细胞低再吃呢？老马：对。利可君+鲨肝醇，这个组合副作用极小，便宜易得，效果还行。可以在化疗前提早几周吃起来。阳光进来： 黄鳝骨炖汤升白真的好，首化就降，二三次不降，必须野生的老马：我也推荐食补。升白针的用法和用量争议一直很大。我看了很久，也没有一个清晰的结果。天平宝贝：马老师好，我想问一下，如果鞘注培美的话，是不是和全身化疗一样需要提前一周吃上叶酸，另外鞘注培美是不是也和化疗一样，是会产生全身的骨髓抑制那些副作用？老马：肯定需要叶酸和B12，吉林的临床试验，一开始没有使用叶酸和B12，结果副作用很大。子夜-副作用等问题子夜：洛铂的副作用看起来相对低一些，感觉用的不多，为什么？老马：中国只批准用于小细胞肺癌，临床数据很少。国外没有上市。子夜：可以说非小细胞肺癌副作用更小吗？老马：同样的药物和方案在不同的临床试验，副作用会有很大差异。你不能光从这样的数据得出结论，不同肿瘤类型的化疗副作用是不一样的。但对于肺癌来说，差异不大。鳞和腺的不良反应没有区别。子夜：马老师，培美、卡铂、贝伐化疗5次，评估都是SD，时隔两年半以上再使用，会不会效果好于SD？老马：这个看运气。完全没办法预测。琳-铂类琳：马老师，请问铂类在抗癌方面有什么共同特性吗？从名称看是有共性？老马：它们是周期非特异性化疗药物，联合周期特异性药物会有1+1>2的增效作用。Lan：马老师，如果一种含铂化疗方案无效了，再次选化疗方案时就不会考虑含铂方案了?老马：铂类之间，顺铂和卡铂是交叉耐药的，其它几种没有交叉耐药。至于要不要尝试新的铂类，主要还是要看身体的耐受性。小飞猪小飞猪：马老师，当化疗药物入脑不好，脑部病灶相对稳定，是否还需要联合靶向药控制脑部病灶呢？老马：一般都需要。这也是牵涉到不良反应叠加，尤其是本来是双联或三联靶向药的人，再联化疗，恐怕很难耐受。小飞猪：对的，所以这个度很难把握到底是否需要联合。马老师，那如果化疗方案有效，副作用可控，是应该一直继续原方案化疗维持直到耐药，还是可以穿插其他治疗等耐药后再回这个化疗方案？老马：我认为二种都可以。根据肿瘤负荷，副作用，效果，个人意愿再做决定。你这个问题，其实很多人有问过。很多人在化疗二次后有效，要不要继续。这个选择很个体化，我还没有看到过有文章写过这方面的建议。小飞猪：马老师，有的医院为了方便，白紫会用两周方案。两周方案在副作用和有效性方面和第一天第八天注射这种方案有什么区别么？老马：白紫会用两周方案是什么？小飞猪：就是把第一天和第八天的量加在一起打了，每两周打一次。老马：这个我前阵子在大群里讲过。我现在想不起来了。老马：372-这种抗体偶联药物，它其实是一种低毒性的化疗。他有细胞毒性杀伤作用，他其实不太挑耐药突变是哪一类的，如果有机会入组的话，其实也可以尝试一下，当然它的有效率会比不上这种有针对性的靶向药，比如说你这个像懒猫家的突变啊，你用MEK药的话，可能有效率会比这个抗体偶联药会高一些。小飞猪：如果是cmet突变，对280这些药物已经耐药了，372还会有效么？老马：这种情况完全可以试一下。我说到底还是看你能不能入组呀，对不对？现在临床租还是比较挑剔的，要求比较多，他名额也很有限。雪绒花雪绒花：马老师，四年前化疗过两次，多西十顺铂，然后就是克唑替尼至今，以后再想用培美化疗时，如果身体允许，铂类还要再加二到四次吗？老马：应该先联铂类二次，后续肯定要评估效果和副作用再说。JojoJojo：奈达铂副作用比卡铂小，效果会不会也差点？老马：奈达铂的数据远远少于卡铂，无法比较。要开心要开心：使用贝伐时，在可以耐受的情况下可以每次都90分钟滴完吗？还有配置的溶液，3支可以用250ml吗？还有心脏毒性明显吗？老马：滴注时间和配置体积根据说明书既可，心脏反应有个体差异。根据你自身情况再做剂量和滴注时间的调整。要开心：这个浓度，算得话，我妈是94斤，医生给的配置是盐水250ml的配置，和他探讨过这个问题，他说：没啥影响，又不好再说什么了老马：如果及时使用，我认为影响很小。配置溶液体积过大会影响到贝伐的储存时间。要开心：马老师，贝伐有耐药说法的吗？是一直用到副作用耐受不了就不用吗？老马：目前还没有观察到贝伐的耐药现象。以前asco报道过一个三期临床，贝伐多线连续使用，不影响效果。当然副作用是会蓄积的，尤其是心血管毒性，还有肾。所以，我一般都建议打打停停，尤其是对于老年患者。碟子碟子：化疗不使它耐药，使用过需要间隔时间多久，有这方面数据吗？老马：对化疗敏感的肿瘤，比如小细胞肺癌等，有这方面的研究，非小细胞肺癌没有这方面的研究。碟子：因人而异啊，我家刚化过，两次收手了。留一手，下次用。茶荷： 医生不同意，坚持让我用到耐药，理由是我靶向药已经耐药，无药可吃。老马：每个人的耐受性不一样，像培美，有些人连续化疗2，30个，也没事。有的人4个就抗不住了。你的夹缝哥：我六次停了贝伐，感觉对我还是有副作用的。碟子：刚才马老师说的感染用药，我家感染过有点体会，一般内科指导抗生素使用时间对肿瘤病人不够，需要加几天时间，我们为此没控制，反复过，而且体能下降厉害，供大家参考。你的夹缝哥：我现在就是感觉很为难，自己预想的是前面六次贝伐➕培美（三周一次；至7月份开始单培美（四周一次）；自己想的是到十月份打完就停了，单ap，过半年后再上培美老马：@你的夹缝哥～问题就在于我觉得你再用单AP可能达不到半年，可能采取张斌家的办法会合理一些。或者别的办法。你的夹缝哥：@老马 三周一次培美，吃两周靶向药、那不就是间隔五周了？我现在用培美自己感觉就是肾有影响，肾功能肯定是没以前好，夜尿明显增多，虽然指标都好的。还有就是肝功能谷草一直下不去。医生考虑我谷丙一直正常，心肌和肾都没问题，碱性磷酸酶偏高及骨转移的考虑，认为还是骨骼肌的影响大一点所以还一直给我化疗。培美900mg+贝伐300mg，一共六次，身高178，体重一直在变化疫情期间3月份开始75kg。 我的副作用就是皮疹厉害，开始吃地米就呃逆，现在好像慢慢适应了不会打嗝那么厉害了，还有就是感觉肾功能下降了，憋不住尿。晚上经常有夜尿。现在单培美拉长到四周已经好很多了，所以有想法停一下化疗让身体完全恢复过来。瓶子瓶子：请问化疗药和铂类对心脏的要求高吗老马：这个有一定的要求。茶荷茶荷：感觉医院现在都很少用紫杉醇联铂类的化疗药了，不知为什么？是不是因为培美很强大？老马：紫杉醇比培美方案的副作用大，住院时间长。茶荷：马老师，一线二线三线化疗药是怎么划分的？老马：这个没有严格的定义。Maggie33Maggie33：马老师，服用92在病情稳定的时候，病人体感好年龄75，想延缓耐药，是单药培美好，还是需要把贝伐和柏类加上比较好？老马：对于75岁的患者，不应该采用激进的治疗方案，尤其是不宜采用未有充分临床数据的方案。既然病情稳定，我不赞成联合化疗，因为是否能获益是未知的。LwjLwj：周期非特异性药物怎么理解啊？老马：周期特异性药物只杀伤处于特定增殖周期的肿瘤细胞。Lwj：马老师，如果第一次化疗，ps为0分的情况下是不建议减量化疗的啊？老马：要看什么化疗方案，因为一般的化疗药物剂量都是根据欧美人的临床试验定的，对于中国患者来说，普遍偏大。即使是初治患者，ps0分，仍应该慎重考虑剂量。Lwj：马老师，化疗药物咱们中国人应该怎么减量啊？还有马老师，普通用特罗凯加贝伐的方案，这个贝伐用不用减量到5可以吗？老马：特联贝伐应该减量。临床用的剂量太大了。EserEser：马老师你好，请问病人如果最近做过肺穿刺取组织，做完之后伤口附近有疼痛，请问对化疗有影响吗老马：一个是看伤口是否愈合，另一个要看化疗方案里有没有联合抗血管生成药。一般来讲化疗前穿刺不影响。因为化疗会降低免疫力，伤口未愈合容易感染。另一个，抗血管生成药会有出血概率。Eser：噢噢，谢谢马老师，我妈妈前天做了肺穿，昨天做了腹部浅表肿块摘除的手术，也不知道下周能不能化疗。老马：那尽量缓一缓。Eser：马老师好，请问有病人乙肝的话，使用卡铂会引起乙肝的加重吗，是不是还要做和抗病毒治疗，用其他铂类是不是更优的选择？老马：理论上会。不管用哪一种铂类，需要减量。或者去掉铂类。顺铂减量，并分成3天使用，充分水化，副作用可以大大减少。就是麻烦一些。Eser：我们家也是有肝转，医生也是开的卡铂。我本来都不想加铂类，结果医生说培美+贝伐不加铂类就是不完整的化疗，不给上，我说担心副作用，他就给用了卡铂。马老师，请问这个培美的方案可以延长到四周使用吗，就是四周注射一次培美，靶向药能用9291吗老马：完全可以。其实从21天延长到28天是很常见的做法。就延长7天来讲，没有什么影响。锦上添花锦上添花：我术后伤口还未愈合，（三重顺式突变），化疗可能还要半个月，现在92还要吃吗？空窗？老马：吴教授也可能是基于这方面考虑，9291单药控制不了，化疗又不能马上用，不如空窗等临床试验入组。我虽然不太看好那个临床，但确实也没有更好的建议。木子（ALK）木子：马老师，培美十贝伐十卡铂化疗会引起ALk突变消失吗？我家化疗十二次后经淋巴结检测变沒了，你会考虑检测错误还是化疗引起？老马：有驱动基因突变的肺癌患者，经多线治疗，也不会消失的。你这一般是肿瘤异质性。因为肿瘤组织内是可能有部分肿瘤细胞没有突变的。PSZPSZ： 马老师，先用了培美（无效），后用了白紫（有效），后面还能用多西或吉两吗？老马：极少有人在白紫之后用多西的。栗子栗子