医院手术室工作责任制度

医院手术室工作制度职责

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目录

市--手术室-01手术室查对制度

市--手术室-02手术室物品清点制度

市--手术室-03手术室交接班制度

市--手术室-04手术患者交接制度

市--手术室-05手术室标本管理制度

市—手术室-06冰冻切片标本管理制度

市--手术室-07手术室药品管理制度

市--手术室-08手术室库房管理制度

市--手术室-09手术室外来器械管理制度

市—手术室-10设备的清洁、消毒、灭菌、存放管理制度

市—手术室-11物品外借制度

市--手术室-12术前、术后访视制度

市--手术室-13洁净手术室管理制度

市—手术室-14手术室消毒隔离管理制度

市—手术室-15手术室参观制度

市—手术室-16手术室更衣、更鞋制度

市一-手术室T7手术室洗手制度

市--手术室-18手术室护理记录单书写规范

市—手术室-19手术安全核查制度

市--手术室-20预防差错事故措施

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市--手术室-21污染性手术处理措施

市--手术室-22一次性医疗用品管理制度

市--手术室-23手术室安全用药制度

市--手术室-24手术室感染管理制度

市--手术室-25手术室输血制度

市--手术室-26手术室医疗废物管理制度

市--手术室-27手术室医务人员职业卫生安全防护制度

市--手术室-28手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定

市--手术室-29手术室毒麻药品管理制度

市--手术室-30手术室更衣室管理制度

市—手术室-31患者坠床防范制度

市--手术室-32患者压疮预防制度

市—手术室-33防止异物遗留制度

市—手术室-34防止因器械不足及性能不良造成的意外制度

市—手术室-35防止患者烫伤、灼伤制度

市—手术室-36手术室护士职业暴露防护措施及应急预案

市--手术室-37手术室护士长职责

市--手术室-38手术室副护士长职责

市--手术室-39手术室主任、副主任护师技术管理职责

市--手术室-40手术室主管护师技术管理职责

市--手术室-42手术室护师工作职责

市--手术室-42手术室护士职责

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市--手术室-43巡回护士职责

市--手术室-44洗手护士职责

市--手术室-45复苏室护士职责

市--手术室-46科室控感检测员职责

市--手术室-47手术室药品总务护士工作职责

市--手术室-48器械总务护士职责

市--手术室-49门关工作人员职责

市--手术室-50护工职责

市--手术室-51保洁员职责

市--手术室-52主班（急诊班职责）

市--手术室-53夜班职责

市一-手术室-54领班护士职责

市—手术室-55副班护士职责

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手术室查对制度

1.目的：

围手术期严格执行各环节查对，减少和控制差错发生，保证病人生命安全。

2.定义：

规范医疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，根据相关法

律法规，所制定的制度。

3.职责：

3.1巡回护士与洗手护士：按照手术室查对制度认真完成各项查对。

3.2麻醉医生：按照《手术病人安全核查单》认真进行各项核查。

3.3手术医生：按照《手术病人安全核查单》认真进行各项核查。

4.制度及程序：

4.1患者查对

根据手术通知单接患者，与病房护士共同查对：病区、床号、姓名、性别、

年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位，麻醉方法、术前用药、药物

过敏试验结果、配血报告等；入手术室后，由手术医师、麻醉医师、巡回

护士再次查对。凡人体对称器官或组织，应在手术通知单上注明何侧，摆

放体位时必须和手术医师查对后一起摆放。

4.2术前物品准备“三查”

4

一查无菌包消毒日期、灭菌指示标志；二查手术器械、氧气等是否齐全；

三查电源通畅。

4.3术中用药“三查”

用药前一查药物质量、数量；给药时与麻醉医师二查。患者姓名、性别、

手术名称、手术部位、麻醉方法、麻醉用药；用药后三查用过的空安甑，

安甑留下以备核对，待手术完毕方可弃取。（三查：治疗前、后查；八对:

姓名、床号、药名、浓度、剂量、用法、时间、药品有效期一注意：注意

用药后的反应）。

4.4输血时“三查”

取血时一查、输血前二查、输血后三查。与高年资护师一起进行“三查八

对“，三查：血制品有效期、血制品质量、输血袋装置是否完整；八对：床

号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量。

输血前，由麻醉医师和巡回护士各查对1次，并在输血记录单上签名。输

血后，应密切观察输血反应。

4.5器械、敷料清点“四对点”

开体腔前一查、关体腔前二查、关体腔后三查、手术结束四查。凡开颅、

开胸、深部及空腔脏器手术时，均由洗手、巡回护士、第一助手认真清点

手术用物三遍，包括器械、纱布、缝针、刀片等。在关闭体腔后再次清点，

并记录。手术结束后进行第四次清点。

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手术室物品清点制度

1.目的：

为手术医务人员提供手术物品清点的操作规范，以防止物品遗留，保障手

术患者的安全。

2.定义：

手术清点物品包括手术敷料、手术器械、手术特殊物品。以上物品均需根

据手术物品清点原则进行逐次清点。

3.职责：

医疗机构应有物品清点制度和相关的应急预案，明确清点的责任人、要求、

方法及注意事项等，所有相关医务人员应遵照执行。

4.制度及程序：

4.1所有手术均应清点物品，并记录。清点时机：手术开始前、关闭体腔

前，关闭体腔后、缝皮后。清点物品包括手术所用全部器械、敷料（包括

花生米、棉片、纱布、纱垫、纱条）、缝针、手术刀、针头；血管吻合术应

增点血管针、血管夹。

4.2清点时两人必须确实看清物品（实物），唱点。如有疑点应马上重点,

应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。

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4.3手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及

时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。包括切下来的组织。

4.4使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整），应立即通

报及时处理。纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立

即弃去。

4.5手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。

4.6清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。

4.7带新护士上台时，必须由带教老师负责清点核对。新护士单独上台时，

巡回护士负全部责任。

4.8术中放在伤口内的纱布、纱垫、器械等，器械护士要提示医师共同记

住。

4.9缝针用后及时别在针板上或放在针盒内，断针要保存完整，正使用的

针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内，手术结束

后交由器械械护士带出手术间处理。

4.10一例手术两次清点物品时要求：双切口手术，一侧手术结束后常规清

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点，做另一侧手术时重新清点。但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术

间内，待手术全部结束后再处理。

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手术室交接班制度

1.目的：

为提高医院的工作效率，保障员工和病患的生命安全，应制定规范的手术

室交接班制度。

2.定义：

值班人员坚守岗位，负责接应各种手术，各班均要为下一班做好各项准备

工作，在交班过程中发现问题，及时查问交班者，完成交班工作。

3.职责：

各班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进

行。

4.制度及程序：

4.1确保更衣室，护士值班室，护士办公室清洁，整齐。

4.2检查水、电、消防、电梯情况，检查通向外面的门窗状况。

4.3交接手术间状况：

4.3.1各手术间环境卫生：地面、壁柜、仪器、无影灯、手术床、器械托

盘，无尘、无血迹，配件齐全。

4.3.2各手术间物品数目齐全。

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4.3.3空气消毒机运转正常、中心吸引、氧气、空调关闭。

4.3.4层流手术间空气净化系统按时关闭或开启。

4.4交接药品：

急诊药柜内的毒、麻药按处方、安薇对数，其余药品按实际数量交接，并

做好登记。

4.5贵重物品，特殊无菌器械清点对数并做好登记。

4.6需交接的手术，要交清楚药品、器械、物品，双方确认后方可交接。

4.7外借器械物品或药品的种类，数目交接清楚。

4.8交接班前，认真检查上述情况后再逐一交接，需双方对接确认无误。

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手术患者交接制度

1.目的：

手术患者交接涉及工作人员多、交接内容多，手术室各医护人员应做好手

术患者的接送，防范医疗纠纷的发生。

2.定义：

手术患者交接包括患者入手术室前、出手术室到麻醉复苏室及回到病房后

的整个过程。

3.职责：

手术室护士根据《手术患者术前护理评估及交接记录单》认真地进行手术

患者的交接工作。

4.制度及程序：

4.1接病人制度

4.1.1接病人前电话通知手术科室做好术前准备。

4.1.2巡回护士准备轮椅或平车按通知单到病房接手术病人。

4.1.3查对病人科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手

腕带、手术部位标识。

4.1.4检查病人是否已按手术要求做好准备，如禁食、禁饮、手术皮肤准

备情况、取下假牙、贵重物品、金属物品、更换病号服。

4.1.5T解病人是否大、小便。

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4.1.6与病房护士做好交接，填写《手术患者术前护理评估及交接记录单》，

携带好病历、X光片、术前带药。

4.1.7到手术室病人准备区时，给病人戴一次性帽子、更鞋，进入手术间

要始终有人陪护。

4.1.8接台手术由病房护士用轮椅或平车护送病人到手术室病人准备区，

与巡回护士做好交接。

4.2送病人制度

4.2.1手术结束后为病人穿好衣裤，保护切口，整理引流管、尿管、输液

管等防止扭曲、受压。

4.2.2送病人前电话通知麻醉恢复室或手术科室做好接病人准备。

4.2.3将病人平稳移至手术平车上，妥善固定，盖好被子。携带病历、X光

片等用物，与手术医生、麻醉医生共同护送病人到麻醉恢复室或送回病房。

4.2.4护送过程中观察病人生命征，注意各种管道勿脱出。

4.2.5送入麻醉恢复室或病房后，与麻醉恢复室护士或病房护士详细交接

患者病情、输液、术中用药、引流管、皮肤、物品等，交接后由接班护士

在《手术患者术前护理评估及交接记录单》上签字确认，保存至病历。

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手术室标本管理制度

1.目的：

手术标本对病人的疾病治疗及病情预后有重大的意义，制定相关制度可以

有效保证手术标本的安全，防减少标本遗漏、腐败的风险。

2.定义：

凡在手术室内实施手术取下的组织、器官或与患者疾病有关的分泌物、异

物均视为手术标本，其保证手术标本的安全管理制度。

3.职责：

洗手护士：手术台上妥善保管、分开放置。

巡回护士：术毕巡回护士与医生共同核对标本，填写病检单并浸泡标本。

4.制度及程序：

4.1凡在手术室内实施手术时取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、

异物等均视为手术标本。

4.2无病理价值和保留价值的组织、器官、肢体等均应让家属看后并做好

手术标本的登记，然后将其用标本固定液固定，派专人送到殡仪馆烧毁。

对无病理检查价值的体内异物、内固定物等，让患者家属看后做好登记并

按医疗废弃物处理。

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4.3洗手护士负责妥善保管术中切下的标本，术后与手术医生核对无误后，

由巡回护士用标本固定液固定，放入标本存放柜内并做好登记。特殊感染

标本应有标记，标识醒目。

4.4每日下午由手术室护士将标本登记本、病理检查单及标本袋上标签逐

一核对无误后由手术室标本送检人员送往病理科，与病理科医生进行核对

并签字。

4.5手术过程中需要做细菌培养、涂片，应预先开好化验单，标本取下后

应立即送检。

4.6手术标本需放入带锁的存放柜内，家属看标本时不可带出手术室，严

禁实习生、进修生或其他人代为固定、存放、代送标本，防止标本遗失。

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冰冻切片标本管理制度

1.目的：

手术标本对病人的疾病治疗及病情预后有重大的意义，制定相关制度可以

有效保证手术标本的安全，确保术中标本不遗失、漏送。

2.定义：

根据对切除的快速冰冻切片的观察，向手术医生提供参考性病例诊断意见。

大大提高了临床手术术式的选择和准确性。

3.职责：

洗手护士：手术台上妥善保管标本、分开放置。

巡回护士：标本取下后认真核对，填写相关信息，及时送检。

4.制度及程序：

4.1术中需做冰冻切片及细菌培养的标本，应立即干燥送检。严禁在标本

袋内加入福尔马林等液体，如天气炎热，应用塑料袋装好冰块后放在冰冻

切片标本周围，防止标本腐败。巡回护士和手术医生、洗手护士三方核对

确认后方可送检。

4.2巡回护士将标本放入标本袋内，袋外贴上标签，注明病人科室、姓名、

性别、年龄、床号、住院号、标本名称、标本数量等，巡回护士携带标本

告知家属后，及时交给手术室标本送检人员，双方核查签字后，由送检人

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员立即（15分钟内）将标本送病理科或细菌培养室，并与病理科医生查对

签收。

4.3如果是特殊感染病人的冰冻标本，应在标本袋外注明感染标示。

4.4病理科应在30分钟内报告结果，手术室原则上不接受病理科电话报告

冰冻结果，应以书面反馈或电话传真报告结果。

4.5接收报告人员收到报告结果后，及时送往手术间，和巡回护士查对，

巡回护士及时将结果告知手术医生。并将纸质结果保存于病历中。

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手术室药品管理制度

1.目的：

手术室药品药理作用显著且迅速、易危害人体，若管理使用不当，会造成

严重后果。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制定如下管理湿度。

2.定义：

保证药品质量，增进药品疗效，保障人民用药安全，维护人民身体健康。

3.职责：

药品总务护士：按《手术室药品管理制度》认真执行各项工作。

4.制度及程序：

4.1手术室设药品室，药品柜及急救车，并指定专人管理。

4.2内、外药分开放置并标识。易燃易爆药品，对人体有损害的药品应妥

善保管，独立放置。

4.3麻醉药，剧毒药和贵重药品必须上锁，建立严格的领取和交接班制度，

每天检查、清点毒麻药品的处方，药品基数及使用登记情况，补充基数，

发现不对，及时查原因。

4.4需要低温储存的药品放置于冰箱内保存，每日清理冰箱并保持整洁。

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4.5根据用药设定药品基数，药品不需过多，以免过期。每日检查补充基

数，每周整理药品一次。

4.6每周全面检查整理药品柜，急救车，冰箱内药品，不得出现过期或有

劣质的药品，如出现变质，浑浊，或标签不清的药品。如出现过期变质，

浑浊或标签不清的药品，按药剂科要求处理。

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手术室库房管理制度

1.目的：

对手术室物品的收发、结存等活动的有效控制。

2.定义：

为手术室保证库房货物的完好无损，确保各类手术的正常进行，并对各类

物资的进行分类记录与管理。

3.职责：

物品总务护士：按《手术室库房管理制度》认真执行各项工作。

4.制度及程序：

4.1凡医院被服、办公用品、各种纸张表格、劳保生活用品、采暖、五金、

电器设备和各种维修材料分类在库房保管。

4.2库存物品要建卡，做到入出库有凭证，登记账目及时，保证库存物品

数字准确，帐、卡物相符。做到逐日清点，每月及时汇总并上报核算办。

4.3各种物资按类存放，顺序编号建卡。凡经过批准报损物品和帐外物品，

应记录明确。不得与其他物品混杂存放。

4.4库内不得代存他人物品，除特殊情况，需经领导批准外，其它一律拒

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绝存放。

4.5保管人员应了解掌握各类物品的性能用途，使用及保存方法。每月按

领物单规定的品名、实际用量做出当月领物计划，做到计划供应、满足需

要，避免浪费。各种物资不得外供和私用，特殊情况，需经领导批准。

4.6库房要保持通风、干燥、清洁、注意安全。做到防火、防盗、防爆、

防潮、防鼠。严禁烟火。

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手术室外来器械管理制度

1.目的：为了防止医院感染发生，保证医疗质量以及医疗安全，制定相关

制度对外来器械进行严格管理。

2.定义：外来器械是由医疗器械厂家、公司租赁或免费提供给医生可重复

使用的医疗器械。

3.职责：感染管理科、装备部、手术室、消毒供应室等相关部门共同配合，

完成相关工作。

4.制度及程序：

4.1手术室严格控制使用外来器械。

4.2使用外来手术器械前，器械公司应对手术医师、手术室护士进行专业

培训，以掌握器械的基本性能、使用方法及维护。

4.3厂商人员原则上不允许进入手术室，如确需进入需征得手术室同意并

通过手术室培训课程方可进入，每次限一人。

4.4器械公司器械必须在手术前一天将器械送中心供应室按器械清洗流程

进行处理，合格后方可进入手术室并做好交接登记。

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4.5手术室不负责保管和储存器械公司手术器械。

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设备的清洁、消毒、灭菌、存放管理制度

1.目的：建立质量管理制度，完善质量控制过程的相关记录，

保证供应的物品安全。

2.定义：

制定设备的清洁、消毒、灭菌、存放管理制度，保证医疗质量以

及医疗安全。

3.职责：

所有医护人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握

相关知识与技能。建立医护人员继续教育制度，根据专业开展培

训，更新知识。

4.制度及程序：

4.1仪器进入手术室后，应将仪器的名称、型号、生产厂家、购

买时间、价格、责任人等填写在仪器档案本上。（设备科）

4.2随仪器来的全部资料，如使用说明书、操作手册、维护手册

和电路图等，分类集中管理。（设备科）

4.3仪器由专人负责，护士长定期检查；仪器应统一定位，放置

于仪器室或专科手术间，使用后应立即放回原处。

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4.4手术室仪器无特殊情况，未经允许一律不得外借。

4.5新引进的仪器，应请专业技术人员讲课（仪器性能、使用方

法、保养及注意事项等），使每个人都熟悉仪器的使用原理、操

作方法，以及清洁、消毒灭菌和保养方法。

4.6每次使用后，要立即清洁仪器，清理并盘好导线，放置整齐，

以便下次使用。

4.7根据仪器的消毒灭菌要求，采用合理的消毒灭菌方法。

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物品外借制度

1.目的：

为加强手术室物品管理，规范手术室物品使用、保管等行为，制

定了物品外借制度。

2.定义：

规范物品外借制度，保证医疗质量以及医疗安全。

3.职责：

全体医护人员根据《物品外借制度》认真地进行手术室器械的管

理工作。

4.制度及程序：

4.1手术室的器械、物品原则上不允许外借，确需外借的须征得

科室主任和护士长同意后方可外借。

4.2器械、物品外借时必须凭条外借，双方共同清点物品的数量

和质量并在物品外借登记本上签字确定。

4.3外借器械、物品原则上限期一天内归还，归还时与接收者共

同清点、检查对数后在登记本上签字确定。

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4.4外借器械、物品若有任何损坏和缺失时，由借者负责赔偿。

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术前术后访视制度

1.目的：

了解病人的心理、生理状态，进行必要的心理疏导及护理。做好

术前宣教工作，解释有关注意事项。

2.定义：

围手术期护士对择期手术病人进行的访视，交流其身体和心理问

题。

3.职责：

巡回护士：手术前一日对择期手术患者进行访视。

4.制度及程序：

4.1术前访视

手术前一日由巡回护士去病房看望病人。

4.1.1T解病人的情况

4.1.1.1一般情况

4.1.1.2病史

4.1.1.3其他生活习惯

4.1.2与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。

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4.L2.1确认患者，自我介绍，说明访视的目的。

4.1.2.2讲解从进入手术室到离开手术室的大体过程，手术时的

体位等。

4.1.2.3询问患者的不安和担心的事情。

4.1.2.4给予病人激励的话语。

4.1.2.5与患者会面的同时，对一般状态进行观察，评估皮肤情

况，有无听力、语言等的障碍等。

4.1.3访问结束后询问手术医生有无特殊要求。回到手术室后，

根据所获得患者的情况，制定手术护理计划。

4.2术后回访

4.2.1术后3天内回访手术病人。

4.2.2了解病人术后有无异常情况，及时报告医生。

4.2.3针对病人现有的不适，给予问候和疏导。

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洁净手术室管理制度

1.目的：

建立科学的人、物流程及严格的分区管理，最终达到控制微粒污

染，保证手术病人生命安全。

2.定义：

以洁净手术室为核心，包括各类辅助用房，自成体系的功能区域。

3.职责：

全体医护人员根据《洁净手术室管理制度》认真完成相关制度内

容。

4.制度及程序：

4.1严格执行更衣、更鞋制度。口罩完全遮盖口鼻、帽子完全遮

盖头发。

4.2手术前1小时打开层流空气洁净系统，手术后洁净30分钟

后关闭。

4.3术前准备充足手术所需药品、器械、仪器等，以减少手术间

门开启次数。

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4.4术中注意关闭门，保持手术间内的正压，以利于空气净化。

4.5严禁在手术室内抖动布类，特殊手术物品进入层流于术间时

应拆去外包装，用手术物品转运箱方可进入。

4.6严格限制参观人员。百级层流手术间人数不得多于15人，

千级手术间不得多于8人。参观人员距手术操作者不得少于

33.3cm以上。

4.7每周清洁回风口过滤网。每月清洁送风口1次，并登记。

4.8手术间内物品不宜过多，定数放置。

4.9每月进行空气细菌学监测一次。

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手术室消毒隔离管理制度

1.目的：

通过对手术室的重新布局、强化手术室的消毒、隔离措施，提高

了手术的安全性，降低了院内感染率。

2.定义：

加强消毒隔离管理，防止医院内感染，保障社会人群的身体健康。

3.职责：

全体医护人员根据《手术室消毒隔离管理制度》认真完成工作,

保证工作顺利完成。

4.制度及程序：

4.1凡进入手术室内，必须在指定地点更鞋后方可进入。如进入

手术部需衣帽整齐、戴口罩帽子。

4.2参观手术尽量安排在电教室。必须进手术间者，按规定换手

术衣、裤，并在固定的手术间参观手术，不得随便更换手术问。

4.3感染手术手术间外要悬挂“感染牌”，并谢绝参观。

4.4手术间内药品、无菌物品应定点、定位放置，摆放整齐、保

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持清洁、无尘无血迹及无私人物品。

4.5各种手术器械包及敷料包均要有灭菌有效期及责任者，灭菌

的手术包内需放高压蒸汽灭菌指示卡。超过灭菌日期的物品应重

新灭菌。

4.6严格执行无菌技术操作规程及手术进行中的无菌原则。

4.7被感染血液污染的器械按消毒一清洁一消毒的原则处理。

4.8手术部采用静电吸附消毒每两小时一次。每周彻底清洁病人

的推车、体位架、手术间内物品（手术转凳、物品柜、脚凳）用消

毒液擦拭，被褥、约束带等应清洁后备用。

4.9每月细菌培养一次，包括空气、消毒手、消毒物品。

4.10衣、鞋柜每周用消毒液擦洗。

5.参考资料：《实用手术室护理指南》2009年12月第1版

6.附件：无

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手术室参观制度

1.目的：

加强手术室参观制度管理，防止医院内感染，保障患者的身心健

康。

2.定义：

规范医疗机构手术参观工作，保障医疗质量和医疗安全。

3.职责：

全体参观手术室人员需严格执行《手术室参观制度》，认真遵循

手术室各项规章制度。

4.制度及程序：

4.1凡本院医师，实习医师或外来参观者，需由手术室护士长同意

或医务部介绍信，方可进入手术室参观。

4.2参观者需遵守手术室的各项规章制度。

4.3参观者需更换手术室备有的衣，帽及鞋方可进入。

4.4参观者只得参观指定的手术，不得任意出入其他手术间，并服

从手术室护士的管理。

34

4.5参观者应遵守无菌原则，距离手术无菌面区域33.3cm以上。

4.6参观者离开手术室前，应将参观用物归还。

4.7凡直系亲属手术，一律不准参观。

4.8夜班及节假日谢绝参观，参观人员必须严格控制（每台不超过

3人人

4.9除本院及进修人员能参加手术外，其余人员必须有医务部批

文，方可进入手术室。

5.参考资料：《实用手术室护理指南》2009年12月第1版

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35

手术室更衣更鞋制度

1.目的：

规范医疗机构各项工作，保障医疗质量和医疗安全，减少手术室

院内感染发生。

2.定义：

制定相关制度，规范手术室各项工作顺利进行。

3.职责：

凡进入手术室的医护人员，认真执行此项制度。

4.制度及程序：

4.1凡参加手术者需更换清洁拖鞋进入更衣室，并登记及领取更

衣柜卡片，手术结束后需交还卡片及用物，遗失者惩罚。

4.2凡参加手术及参观者，进入手术室前应穿戴手术室提供的洗

手衣裤或参观衣、帽、口罩、鞋子，符合要求方可进入。

4.3更好衣后，严禁穿手术衣裤外出，手术参观完毕，需更换好

本人衣服方可外出。

4.4凡接触传染病人的衣物等，请放在指定地点，以免交叉感染。

36

4.5本人的衣物及贵重物品等，请自行保管以免丢失。

4.6进入手术室，一律禁止高声喧哗、谈笑。

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手术室洗手制度

1.目的：

规范手术室洗手工作，减少手术院内感染。

2.定义：

根据手术室中参与手术与手术配合的人员工作日常所制定的制

度。

3.职责：

手术医生与洗手护士按照《手术室洗手制度》认真完成工作。

4.制度及程序：

4.1凡患上呼吸道感染者、上肢外伤、皮肤病、化脓性感染者不

能参加手术。

4.2洗手前更衣、戴好口罩帽子，衣袖必须在肘部20cm以上，

除去佩戴物品如：手表、戒指。

4.3修剪指甲，清洁双手。

4.4取无菌洗手液按外科刷手法清洗双手、手臂及肘关节上10cm,

时间不少于3分钟。

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4.5用清水冲净洗手液，方向自手指至手臂，不使手臂上端之水

流至手指部。

4.6用无菌巾拭干，注意勿来回擦拭。

4.7用消毒液擦拭双手至肘部上10cm,不超过刷手范围。

4.8双手上举至胸前，待消毒液完全干燥后即可穿手术衣、戴无

菌手套。

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手术护理记录单书写规范

1.目的：

规范手术护理记录单书写，提高工作质量。

2.定义：

护理记录单作为提供患者病情动态的资料依据，也是评定护理工

作质量的凭据。

3.职责：

麻醉医生与巡回护士按照《手术护理记录单书写规范》规范书写。

4.制度及程序：

4.1手术护理记录单由巡回护士用蓝色或黑色钢笔逐项填写，不

漏项，字迹清楚，不得涂改，对于需要说明的内容需在备注栏内

简单记录。

4.2与麻醉记录单重复的内容均以麻醉记录为准，不在此记录中

重复。如麻醉方式，肪搏，呼吸，血压，尿量，出血量，输液,

输血等。但局麻患者需在备注栏内说明。

4.3手术敷料，器械由巡回与洗手护士进行“四对点”并认真记

录，写明具体数量。术中添加敷料，器械后及时记录，术毕由巡

40

回、洗手护士签名确认。

4.4手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡及术中体内植入物

（如人工关节，股骨头，钛板等）的标识，经查验后粘贴于手术

护理记录单的粘贴栏内。

4.5手术结束后，巡回护士及时将手术护理记录单归入患者住院

病历中。

4.6无洗手护士参加的手术，由巡回护士和主刀医生共同清点并

签名。

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手术安全核查制度

1.目的：

围手术期严格执行各环节查对，减少和控制差错发生，保证病人

生命安全。

2.定义：

规范医疗机构手术制度的执行保障医疗质量和医疗安全，根据相

关法律法规，所制定的制度。

3.职责：

巡回护士与洗手护士按照手术室查对制度认真完善各项查对。

4.制度及程序：

4.1手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手

术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前

和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核

查的工作。

4.2本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

4.3手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

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4.4手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并

逐项填写《手术安全核查表》。

4.5实施手术安全核查的内容及流程。

4.5.1麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年

龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻

醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、

患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植

入物、影像学资料等内容。

4.5.2手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部

位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由

手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

4.5.3患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术

中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮

肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4.5.4三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

4.6手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误

后方可进行下二步操作，不得提前填写表格。

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4.7术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需

要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

4.8住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患

者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

4.9手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全

核查制度的第一责任人。

4.10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度

实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

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预防差错事故措施

1.目的

减少护患纠纷，保证病人护理质量，保护自身合法权益。

2.定义：

护理差错是指诊疗护理工作中，因为医务人员在诊疗护理过程中

的过失，使患者身体健康造成一定伤害，但未造成患者死亡、残

疾、组织器官损伤导致功能障碍时不良后果的措施。

3.职责：

巡回护士与洗手护士，按照手术室《预防差错事故措施》认真完

成各项查对。

4.制度及程序：

4.1严格执行查对制度，包括姓名、性别、年龄、科室、床号、

手术名称、部位、麻醉方法。

4.2执行口头医嘱前做到听清、看清、问清，并重复一遍。

4.3坚持两人清点器械、用物，并做到点清、看清、记清。

4.4清点器械、用物坚持四个环节：手术开台前清点、关闭体腔

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及深部组织前清点、关闭体腔及深部组织后清点、手术结束出手

术间前清点。如有其它情况时要执行逐级上报制度。

4.5手术包内器械数日、规格固定、完好无缺损。用做外用的器

械一定要有标记。

4.6打包者按固定数打包，发现有裂、钝、残缺器械及时与器械

总务护士或护士长更换，包必须分开放置，保证器械完好率。

4.7无菌包内外必须有无菌指示标记，标记变色好方可用。

4.8有菌与无菌物品必须分开放置，收放包时认真查看，不合格

的包要重新整理灭菌。

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污染性手术处理措施

1.目的：

预防术后切口感染以及清洁-污染手术部位感染及术后可能发生

的全身性感染。

2.定义：

又称三类手术，术前手术部位已经发生潜在感染的可能。

3.职责：

洗手护士术中应遵循污染性手术处理方法，避免术口感染、肿瘤

种植。

4.制度及程序：

4.1一般性污染手术处理措施：手术中采取保护性隔离措施

4.2肿瘤手术隔离

4.2.1术中手术人员应遵循“无瘤操作”原则

4.2.1.1减少对肿瘤的挤压。

4.2.1.2术前，术中适当使用抗癌剂。

4.2.1.3操作中应先探查远离肿瘤部位的脏器，再探查肿瘤部位,

探查结束用无菌蒸储水洗手。术中动作轻柔防止肿瘤破裂，减少

出血，分离周围正常组织时，尽可能使用电刀减少出血切断癌细

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胞血行轻移途径。切除肿瘤时应用纱布隔离防止污染。术中不使

用锐利拉钩以防拉破血管、淋巴管发生癌细胞转移。接触肿瘤的

器械，缝针如需继续使用，需用无菌蒸储水冲洗必要时加抗癌剂。

4.2.2关闭切口的要求。关闭切口前，接触肿瘤的手套一律更换，

切口周围铺干净治疗巾，器械盘更换治疗巾，术中接触肿瘤的器

械撤离，更换清洁器械。

4.3空腔脏器手术的保护性隔离。

空腔脏器手术如胃，肠、食管，胆，胰及呼吸道等部位的手术均

为污染手术。接触这些部位的物品及器械被视为污染物品，不得

用于无菌部位的手术操作。

4.3.1术中处理胃肠道，胆道，宫颈等部位时。在切开前要用纱

垫保护周围组织，随时吸出内容物，缝针用消毒剂浸泡，残端用

消毒剂（0.5%碘伏）处理。

4.3.2处理空腔脏器后，所用的器械，纱垫均视为污染。要及时

撤离手术台，手术人员及时更换手套。

4.3.3缝合切口前可用甲硝嘎溶液冲洗腹腔。

5.参考资料：《实用手术室护理指南》2009年12月第1版

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48

一次性医疗用品管理制度

1.目的：

为了保护人民群众的身体健康，防止医源性疾病的传播，加强对

一次性使用无菌医疗用品的管理工作，制定本制度。

2.定义：

指使用一次后即丢弃的、深入人体组织或与皮肤黏膜创面接触并

为治疗或诊断目的而使用的各种用品的管理方法。

3.职责：

医院感染监控部门、器械采购部门、供应部门与本科室专职护士

根据所制定的制度共同完成工作。

4.制度及程序：

4.1严把质量关，查对厂家产品的认证、出产日期，有效期、防

伪标志和细菌学检测，防止假冒伪劣产品的流入。

4.2根据手术量计划进货，防止积压而造成物品的失效和浪费。

4.3专人管理，按有效期的先后顺序进行使用。如有过期物品，

杜绝使用。

49

4.4物品存放在清洁、干燥的房间内，定期对物品进行检查、盘

点，保证物品的时效。

4.5严格遵守一次性物品一次使用的规定，严禁重复使用。

4.6严把回收关，严格遵守回收和烧毁制度，严禁当作废品变卖。

4.7对贵重及特殊性一次性物品未经科室允许，任何人不得擅自

外借，严格执行一张计费单换一个一次性物品的制度。

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手术室安全用药制度

1.目的：

可以帮助完善手术工作，提高患者对手术的耐受性，减少用药不

良反应和不安全因素发生。

2.定义：

是根据患者个人的病情，体质，家族遗传病史和药物成分等全面

情况，准确选择药物，同时以适应

的方法，适当的计量，适当的时间准确用药的制度。

3.职责：

由巡回护士、洗手护士和麻醉医生按照《手术室安全用药制度》

认真完成各项查对。

4.制度及程序：

4.1用药时要严格三查七对。三查：备药时查（复诵医嘱）、用

药时查（与医生二人核对）、用药后查（复诵医嘱）。七对：药名、

剂量、浓度、用法、给药途径、时间、失效期。

4.2查对方法：二人唱名核对；二人看清算清。

4.3药品如有沉淀、浑浊、变质或标签不清，瓶口破裂不得使用。

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4.4易致过敏药品，给药前应询问有无过敏史，查对有无过敏记

录和皮试结果。使用毒麻限剧药时，要经过反复核对，用后保留

安甑，用多种药时要注意有无配伍禁忌。

4.5用药时如有疑问，应立即查清方可执行。

4.6体腔内用药需要，需要稀释浓度的要按正确的配置方式、比

例、给药方法进行操作。

5.参考资料：《实用手术室护理指南》2009年12月第1版

6.附件：无

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手术室感染管理制度

1.目的：

控制手术室内发生的医院感染，提高医疗护理质量。

2.定义：

手术室是实施手术的重要场所，也是医院感染的高危科室之一,

其工作质量直接影响手术病人的预后及医院的医疗效果，手术感

染可危及患者生命安全，感染控制已成为手术室医护人员重要任

务之一。

3.职责：

巡回（洗手）护士、手术医生、麻醉医生、护工卫生员严格遵守

《手术室感染管理制度》。

4.制度及程序：

4.1手术室布局合理，分非限制区、半限制区、限制区、区域间

标志明确。

4.2手术设无菌手术间、隔离手术间，隔离手术间有醒目标志，

并靠近手术室入口处。

4.3手术室器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避

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免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

4.4使用后手术用具及物品应先彻底清洗干净，再消毒灭菌，其

中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底；清洁干净,

再灭菌。

4.5麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，

连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒,

用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

4.6洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体

皂，擦手毛巾一用一灭菌。

4.7手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发

不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须

更换衣服、鞋。

4.8医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

4.9严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁。

4.10严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避

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免频繁开门。

4.11隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，

术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

4.12手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物

品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

4.13接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。

5.参考资料：《实用手术室护理指南》2009年12月第1版

6.附件：无

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手术室输血制度

1.目的：

确保手术输血的安全，提高输血质量。

2.定义：

是指将血液通过静脉输注给病人的一种治疗方式。术中会出现大

量失血的情况，此时需要及时对病患进行输血工作，保障患者的

安全及手术成功的制度。

3.职责：

3.1主治医师术前准备好血标本，填写输血申请单，送入血库。

3.2巡回护士取血，与麻醉医生进行“三查八对”，填写输血记

录单并双签名。

3.3输血过程中经常巡视，尽可能在手术室里将血输毕，避免交

接。

4.制度及程序：

4.1取血

4.1.1手术室护士每次只能取一名患者所需血液，以防发生差错。

4.1.2取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、

科室、床号、血型（包括RH因子）、血袋号、有效期及配血试

验结果。

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4.1.3在取血过程中注意保证血液的质量，避免剧烈震荡。

4.2输血

4.2.1由麻醉医师和巡回护士进行三查八对（即三查：血制品的

质量、有效期及输血装置是否完好；八对：床号、姓名、住院号、

血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类和剂量）。

4.2.2输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血器管道。连续输用

不同供血者的血液时，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下

一袋血继续输注。

4.2.3输血过程中开始输注15min滴数要慢，注意观察有无输血

反应。

4.2.4输血过程中，要经常巡视，如检查滴速，观察输注是否通

畅，发现问题及时处理。

4.2.5输血完毕后，巡回护士将输血记录单填写完整，并与麻醉

医师双签全名夹于病历中。将血袋收回并送回输血科冰箱保存

24ho

4.2.6尽可能在手术室里将所领血液输毕，避免病房再次核对,

减少差错事故发生。

5.参考资料：《实用手术室护理指南》2009年12月第1版

6.附件：无

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手术室医疗废物管理制度

1.目的：

预防和控制手术室院内感染，防止医疗废物传播疾病及污染环境。

2.定义：

是指手术室在医疗、预防、保健、诊疗过程中产生的具有直接或

间接感染性、毒性以及其他危害性的废物的管理制度。

3.职责：

3.1手术室值班护士每天按规定时间和科室运送人员共同检查医

疗废物包装，确保无渗漏、破损，双方签字认可。

3.2医疗废物收集，包装上注明类别、科室、日期。

3.3生活垃圾和医用垃圾分类收集，不得混合。

4.制度及程序：

4.1严格医疗废物分类收集。医疗废物分损伤性废物、感染性废

物、病理性废物、药物性废物及化学性废物，分别用锐器盒或防

渗防穿透黄色包装袋双层密封包装，并在包装物上注明类别、科

室和日期；生活区生活垃圾用黑色包装袋收集，不得与医疗废物

混合收集。

4.2对隔离传染病或疑似患者产生的医疗废物，用双层黄色袋包

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装，并及时密封，在包装外注明警示标识。

手术室值班护士每天按规定时间和科室运送人员共同检查医疗

废物包装，确保无渗漏、破损，双方签字认可。

4.3收集和运送医疗废物人员做好个人防护。

5.参考资料：《实用手术室护理指南》2009年12月第1版

6.附件：无

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手术室医务人员职业卫生安全防护制度

1.目的：加强医院内部医务人员职业安全保护意识。

2.定义：

是指在手术室工作中各种有害因素作用于人体的不同器官，影响

人体的正常功能或引发各种疾病的预防制度。

3.职责：

麻醉医生、手术室护士、手术医生都应遵照标准预防的原则，采

取防护措施。

4.制度及程序：

4.1医务人员要严格遵守操作规程，增强自我保护意识，掌握常

见感染病的隔离防护技术。

4.2遵照标准预防的原则，在接触病源物质时，采取以下防护措

施：

4.2.1在接触血液、体液、分泌物、排泄物等时戴手套，操作完

毕脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

4.2.2有可能发生血液、体液喷溅时，应戴防护眼镜，穿隔离衣

或防水围裙。

4.2.3进行侵袭性诊疗和护理操作时，特别注意防止被针头、缝

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针、刀片等锐器损伤。

4.2.4使用后的锐器直接放入利器盒，不要折毁锐利器具。

4.2.5医务人员手部皮肤发生破损时，在有可能接触病人血液、

体液的操作时，须戴双层手套。

4.3在标准预防的基础上，根据疾病的主要传播途径，采取相应

的隔离措施。包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。

4.4严格执行手卫生规范

5.参考资料：《实用手术室护理指南》2009年12月第1版

6.附件：无

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手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定

1.目的：

为了符合卫生部消毒技术规范要求，确保手术成功，降低手术风

险，减少病人损伤。

2.定义：

无菌、消毒、灭菌是为了防止医院感染的三大类技术所制定的规

范。

3.职责：

3.1巡回、洗手护士在取用无菌包及无菌物品时均应遵守此规定。

3.2器械总务护士定期检查无菌间、无菌物品的存放条件，货架

标识清楚。

4.制度及程序：

4.1手术器具及物品必须一用一灭菌，并须经高压蒸气或高效化

学灭菌。

4.2各种手术备用物品均应保持清洁，定期检查手术器械关节是

否锋利，钳、镶是否密合。手术用过的器械物品均应彻底清洁后

（有菌器械先消毒后清洗），整理包装送去灭菌。

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4.3无菌物品必须在无菌区专柜内贮存。室内应通风、干燥、清

洁无尘、无杂物。

4.4无菌物品必须定点、定位，按消毒灭菌日期先后顺序排列。

4.5无菌包不应超过30cmX30cmX50cli1。包布应大小适宜，无破

损，内外包布均应有化学消毒指示剂以鉴定效果。

4.6手术器械尽量不采用消毒液浸泡消毒，如必须选用高效消毒

液消毒，应保证消毒液质量、浓度和浸泡时间，浸泡时应打开钳

的关节，每周更换消毒容器及溶液，标记清楚。

5.参考资料：《实用手术室护理指南》2009年12月第1版

6.附件：无

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手术室毒麻药品管理制度

1.目的：

为了确保麻醉药品和精神类药品的合法、安全、合理使用，防止

流入非法渠道，引起社会秩序混乱。

2.定义：

严格执行《手术室毒麻药品管理制度》和医院有关麻醉药品管理

规定，对毒麻药品实行的管理制度。

3.职责：

全体手术室医护人员应根据《手术室毒麻药品管理制度》认真完

成工作。

4.制度及程序：

4.1落实麻醉药品“五专”管理，按《麻醉药品和精神药品管理

条例》，“五专”管理是指专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用

处方、专册登记，并由双人签名。

4.2根据《昆明市第一人民医院麻醉药品和第一类精神药品基数

管理办法》与药剂科共同制定手术室毒麻药品基数。

4.3建立毒麻药品专柜专锁专人负责，药品数量登记在册。

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4.4开具麻醉药品、精神药品必须使用专用处方，处方应注明为

一次麻醉用量。

4.5建立基础麻醉药品盒每人一个，定专人发放。

4.6每日手术开始前由专人根据手术麻醉方式发放毒麻药品，填

写专用清点单与领取者双方点清。在每日手术结束后麻醉师、手

术室护士与专人共同对处方、空安瓶、剩余药品进行交接。

4.7急诊手术使用应填写毒麻药品使用清单，各班与专管人员交

接并填写急诊毒麻药品基数登记本，值班护士负责清点、保管、

登记。

5.参考资料：《实用手术室护理指南》2009年12月第1版

6.附件：无

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手术室更衣室管理制度

1.目的：

为规范更衣室的管理，营造和维护整洁、安全的更衣环境。

2.定义：

为确保手术的安全、有序的开展所制定的更衣管理规范。

3.职责：

所有进入手术室的人员都应遵守本制度。

4.制度及程序：

4.1衣柜实行一人一柜，只供本人使用不得随意相互调换，科室

有登记姓名并编号管理。钥匙如有遗失或损坏，更换后与总务护

士联系并登记。

4.2衣柜内请勿存放贵重物品及大额钱款，随用随锁，钥匙随身

带好，物品遗失自负。

4.3保持更衣室内清洁整齐，私人物品收纳入柜，禁止乱摆乱放，

禁止在衣柜外粘贴挂钩等物。

4.4外出护士服与巡回，洗手衣裤分室挂置不得混挂，一个衣钩

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上只挂一套工作服。

4.5脱下的衣裤，口罩，帽子，应放入指定的收纳框内，不得随

地乱扔。

4.6自觉维持浴室，便池清洁，除参加手术人员在工作期间使用

外，严禁带家属，亲友进入手术室内洗澡。

4.7主班，夜班交班前进行收整，护士长进行督促检查。

5.参考资料：《实用手术室护理指南》2009年12月第1版

6.附件：无

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患者坠床防范制度

1.目的：

为跌倒病人提供有效治疗与康复条件，减少跌倒的发生率。

2.定义：

由于护理行业的高风险，高责任，疾病的复杂性和不可预见性所

制定的防范制度。

3.职责：

手术医生、麻醉医生、巡回（洗手）护士都应严格执行本制度。

4.制度及程序：

4.1手术室医、护、工人应掌握手术转运车、手术床的使用方法；

每天检查平车，如轮子的刹车装置和约束装置是否完好。

4.2接送手术病人应由手术室医生、护士共同护送；

4.3移动患者至手术台或平车，须有人扶住车身防止滚动，搬动

患者时轻巧稳妥。

4.4患者（特别是小儿）平卧在手术台上等待手术或手术完毕等送

回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。

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4.5全身麻醉诱导期和苏醒期应有人在旁保护，注意患者肢体位

置，防止挤压撞伤，必要时用保护带固定。

4.6患者入手术间后，向其说明手术床窄，不要自行翻身侧卧。

4.7术前检查手术床是否平衡，术后使手术床各部位处于复位状

态，保持手术床平整平衡，患者上手术台时要给予协助，防止患

者跌伤。

5.参考资料：《实用手术室护理指南》2009年12月第1版

6.附件：无

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患者压疮的预防制度

1.目的：

通过制定该制度客观的评估压疮发生的危险因素，监控压疮防治

措施的落实，从而减低压疮的发生率。

2.定义：患者在术后几小时至三天内最多见的压力性溃疡的预

防制度。

3.职责：

3.1巡回护士术前填写《手术室压疮评估表》

3.2手术医生、麻醉医生均应遵循该制度。

4.制度及程序：

4.1术前对患者发生压疮的危险因素进行全面的评估，高危患者

进行严密的护理和观察；

4.2安置体位应着重注意各种衬垫物和支撑物的放置位置、支撑

点、着力点和固定点，要满足手术和患者的需要，保证患者的呼

吸循环、神经系统的功能不受损害。在使用约束带时也要加衬垫,

且松紧适宜；

4.3不影响手术操作的前提下，对受压部位进行减压按摩，以减

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轻局部受压，促进局部血液循环;

4.4护理操作规范，避免损伤皮肤，在摆放体位及其他护理操作

时动作轻柔，特别是受压部位，避免拖拉等动作造成皮肤表皮的

损伤，同时还应避免受压部位皮肤的意外损伤。

5.参考资料：《实用手术室护理指南》2009年12月第1版

6.附件：无

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防止异物遗留制度

1.目的：严防异物遗留体内。

2.定义：

规范清点制度，保障医疗质量和和医疗安全所制定的防止异物遗

留制度制度。

3.职责：

3.1洗手护士与巡回护士认真清点台上所有用无。

3.1无洗手护士，第一助手与巡回护士认真清点台上所有用无。

4.制度及程序：

4.1手术前后保持手术问整洁，地面干净，洗手护士提前十五分

钟洗手对台上物品进行全面整理，并与巡回护士共同认真清点大

纱布、纱垫（应使用含有钢线的大纱布及纱垫）、缝针、器械等，

做到打包前、术前、关闭体腔前、关闭体腔后严格清点，并如实

做好记录。

4.2手术须交接班时，应严格执行交接班制度，认真清点，全部

对数后方可交班。

4.3严格控制手术间人数，加强无菌观念，禁止任何人将器械、

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敷料带入或带出手术间。

4.4术毕如有短缺，手术者必须认真检查切口内是否有遗留，并

应记录备案。必要时X线拍片协助检查。

5.参考资料：《实用手术室护理指南》2009年12月第1版

6.附件：无

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防止因器械不足及性能不良造成的意外制度

1.目的：

防止因器械不足及性能不良造成的不良后果。

2.定义：

防止因器械不足及性能不良造成的意外影响手术时间，提高护理

质量。

3.职责：

3.1器械总务护士根据手术方式准备特殊器械。

3.2当台护士检查器械。

4.制度及程序：

4.1认真检查器械数量、质量及性能，发现问题及时更换、维修；

4.2要有预见性，以便备足器械，一旦出现意外可以及时处理;

4.3加强器械的管理，定期组织学习器械的使用、清洗、保养,

加强器械维护。

5.参考资料：