《中医内科学》课件-血证

血证目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述12凡由外感或内伤等多种因素引起，火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。本节讨论：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。定义23西医学范围各器官系统的急慢性出血性疾病。血液系统的出血性疾病。《医学正传·血证》以“血证”之名命名。《景岳全书·血证》:认为血证与“火盛”、“气虚”相关。《先醒斋医学广笔记》治吐血三要法:1、宜行血不宜止血2、宜补肝不宜伐肝3、宜降气不宜降火；《血证论》提出了血证的治疗四法：止血、消瘀、宁血、补血。（三）.历史沿革：贰病因病机1.感受外邪风热燥邪损伤上部脉络湿热、热损伤下部脉络2.情志过极

肝郁化火横逆犯胃上逆犯肺3.饮食不节热积胃肠湿热损脾伤气蕴结肠道下注肾膀胱灼伤脉络，迫血妄行

4.劳欲过度5.久病、热病之后心脾肾气（阳）虚肺心肝肾阴虚火旺久病入络热病伤阴，血行不畅离经之血留积体内气虚不摄，血溢脉外

出血

灼伤脉络，迫血妄行

瘀血阻络，血不循经

过食辛辣厚味恼怒

（一）主要病机

外感湿热燥火

实火

湿热内蕴

实证火热肝郁化火

虚火：阴虚火旺

气虚气虚

气虚、阳虚火热熏蒸，迫血妄行

气虚不摄，血溢脉外

瘀血阻络，血不循经（日益受重视）虚症或虚中夹实转化（二）影响预后的因素

好坏病因外感、新病内伤、久病出血量少多兼症无发热、咳喘、脉数等《景岳全书血证》“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”叁诊断和鉴别诊断

1．鼻衄:

诊断：(1)血自鼻道外溢。（2）非因外伤、倒经所致。鉴别诊断：(1).内科鼻衄与外伤鼻衄(2).内科鼻衄与经行鼻衄

2．齿衄：诊断：(1)自齿龈或齿缝外溢。（2）且排除外伤所致者。鉴别诊断：齿衄—出自齿龈、齿缝舌衄—出自舌面，舌面上针眼样出血点

3.咳血：诊断：（1）病位：血由肺、气道而来。（2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出（3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。（5）相关检查：血沉、痰培养、痰-抗酸杆菌、脱落细胞、x线、支气管镜或造影、CT

鉴别诊断：与吐血、口腔出血鉴别。

咳血口腔出血

病史肺痨、咳嗽、

喘证，心悸、怔忡鼻咽部、齿龈、口腔等其它部位病变先兆症状喉痒、咳嗽、胸闷等

无出血方式血由肺来，随咳嗽而出随唾液而出血的性状血色鲜红、常夹有泡沫痰涎纯血,出血量少咳血与口腔出血4.吐血：诊断：(1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）；（2）出处：随呕吐而出；（3）性状：颜色咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便；

（4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药物；（5）相关检查：胃镜、钡餐、彩色多普乐、胃液分析、血管造影（6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。鉴别诊断：与咳血、鼻腔、咽喉鉴别。吐血与咳血

咳血吐血

病史肺痨、咳嗽、

喘证，心悸、怔忡胃痛、胁痛、黄疸、癥积先兆症状喉痒、咳嗽、胸闷等恶心、胃脘不适、头晕等出血方式血由肺来，随咳嗽而出血由胃来，随呕吐而出血的性状血色鲜红、常夹有泡沫痰涎血色鲜红或紫暗，常夹有食物残渣出血之后症状可有痰中带血数天，除非咽下大量血液，否则大便色正常无痰中带血现象，但大便多呈黑色5.便血：诊断：(1）病位：胃肠；（2）出处：肛门；（3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；（5）相关检查：大便隐血

、便Rt、直肠指诊、结肠镜、血管造影，胶囊内镜鉴别诊断：与痢疾、痔疮鉴别。便血与痢疾、痔疾的鉴别便血痢疾痔疾起病一般多缓急较急病程或短或长大多较短长便血特点大便带血或全为血便，色鲜红，暗红或呈黑便，无里急后重，无内、外痔（出血）发现粪便呈脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症便时或便后出血，常伴有异物感或疼痛，做肛门或直肠检查时可发现内、外痔（出血）、肛裂全身症状随征候的不同，有寒热虚实的不同表现初期有恶寒、发热、头身疼痛的外邪入侵的症状除反复大量的出血外，一般无明显的全身症状6.尿血：诊断：(1）病位：泌尿系；（2）出处：尿道口；（3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿（无痛）；（4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；（5相关检查：尿Rt、尿液细菌学检查、彩色多普乐、x线、相差镜检、膀胱镜。鉴别诊断：与血淋、石淋鉴别。尿血、血淋、石淋的鉴别疼痛与否疼痛血淋不痛尿血石淋尿血伴有尿中夹有砂石小便涩滞不畅或小便时有中断或腰腹绞痛检查-结石或砂石排出则痛止7.紫斑：诊断：(1）病位：血液、胶原系统；（2）出处：肌肤，尤以下肢为甚；（3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内，压之褪色；（4）重者：鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏；（5）相关检查：血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛细血管脆性试验、骨穿。鉴别诊断：与温病及出疹性疾病鉴别，与丹毒鉴别。紫斑与出疹鉴别紫斑出疹性状紫斑呈点状或片状疹如粟米状是否高出皮肤隐于皮肤之内高出于皮肤触压触之不碍手压之不腿色触之碍手压之腿色紫斑与丹毒的鉴别丹毒：皮肤病（皮内网状淋巴管炎）皮肤色红如涂丹，轻者压之退色，局部皮肤灼热疼痛紫斑：内伤杂病，皮下出血如点如斑，压之均不腿色，隐于皮肤之内，局部皮肤无灼热疼痛23分证论治吐血1.胃热壅盛证候特点：脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。病因病机：本证常因内伤的原因导致胃热壅盛，热伤胃络，血溢脉外出现吐血而形成。本证以吐血，口臭，便秘或大便色黑，舌红，苔黄腻，脉滑数为审证要点。治法：清胃泻火，化瘀止血。方药：泻心汤合十灰散。23分证论治吐血2.肝火犯胃证候特点：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。病因病机：本证常因情志失常，肝郁生热化火，肝火横逆犯胃，胃络受伤，出现吐血而形成。本证以吐血，心烦易怒，舌红苔黄，脉弦数为审证要点。治法：泻肝清胃，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤。23分证论治吐血3.气虚血溢证候特点：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。病因病机：本证常因内伤因素导致脾气亏虚，统摄失司，血液外溢，出现吐血而形成。本证以吐血，神疲乏力，舌淡，脉细弱为审证要点。治法：健脾养心，益气摄血。方药：归脾汤。

上消化道大出血的处理

短时间内出血量超过1000ml为上消化道大出血，可以导致气随血脱，表现为面色苍白，肢冷汗出，脉微，甚至神情淡漠或昏迷，亟当用独参汤或参附汤或参附注射液等益气固脱，并积极运用中西医结合方法进行抢救。23分证论治便血1.肠道湿热证候特点：便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。病因病机：外感和内伤的原因导致湿热蕴结肠道，脉络受损，血溢肠道而形成本证。本证以便血色红，大便不爽或稀溏，舌红，苔黄脉濡数为审证要点。治法：清化湿热，凉血止血。方药：地榆散合槐角丸。23分证论治便血2.气虚不摄证候特点：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。病因病机：本证常因内伤的原因导致脾气亏虚，统摄无权，血液外溢而形成。本证以便血日久，血色淡红或黯淡，食少体倦，面色苍白，舌淡，脉细弱为审证要点。治法：益气摄血。方药；归脾汤。23分证论治便血3.脾胃虚寒证候特点：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。病因病机：本证常因内伤测原因导致脾胃虚寒，中气不足，统血无力，血溢胃肠而形成。本证以便血紫黯，脘腹隐痛，神倦懒言，喜热饮，舌淡，脉细为审证要点。治法：健脾温中，养血止血。方药：黄土汤。23分证论治便血3.脾胃虚寒证候特点：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。病因病机：本证常因内伤测原因导致脾胃虚寒，中气不足，统血无力，血溢胃肠而形成。本证以便血紫黯，脘腹隐痛，神倦懒言，喜热饮，舌淡，脉细为审证要点。治法：健脾温中，养血止血。方药：黄土汤。23分证论治尿血1.下焦湿热证候特点：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。病因病机：本证常因外感和内伤等因素导致，热盛于下焦，灼伤阴络，血渗膀胱出现尿血而形成。本证以尿血，小便灼热，面赤口疮，红，苔黄腻，脉数为审证要点。治法：清热泻火，凉血止血。方药：小蓟饮子。23分证论治尿血2.肾虚火旺证候特点：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸饮，舌质红，脉细数。病因病机：本证常因内伤的原因导致肾阴亏虚，虚火内炽，灼伤脉络，出现尿血而形成。本证以尿血，颧红，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红，脉细数为审证要点。治法：滋阴降火，凉血止血。方药：知柏地黄丸。23分证论治尿血3.脾不统血证候特点：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。病因病机：本证常因内伤的原因导致脾气亏虚，统血无力，血不循经，下渗膀胱，出现血尿而形成。本证以久病尿血，面色不华，体倦乏力，舌淡、脉细弱为审证要点。治法：补脾摄血。方药：归脾汤。23分证论治尿血4.肾气不固证候特点：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。病因病机：本证常因劳倦或久病及肾，肾虚不固，血溢脉外出现尿血而形成。本证以久病尿血，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡，脉沉细为证要点。治法：补益肾气，固摄止血。方药：无比山药丸。23分证论治紫斑1.血热妄行证候特点：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌红，苔黄，脉眩数。病因病机：本证常因外感和内伤等因素导致，热邪壅盛于血分，灼伤脉络，迫血妄行，血溢肌肤，出现青紫斑点或斑块而形成。本证以皮肤出现青紫斑点或斑块，舌红苔黄，脉弦数为审证要点。治法：清热解毒，凉血止血。方药：十灰散。23分证论治紫斑2.阴虚火旺证候特点：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。病因病机：本证常因内伤的因素导致脏腑津液亏虚，特别是导致肝肾阴虚，阴虚火旺，灼伤血络，血溢肌腠，肌肤出现青紫斑点或斑块而形成。本证以皮肤青紫斑点或斑块，颧红，潮热，盗汗，舌红，苔少，脉细数为审证要点。治法：滋阴降火，宁络止血。方药；茜根散。23分证论治紫斑3.气不摄血证候特点：反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。病因病机：本证常因内伤的原因导致，气虚不摄，血溢肌肤，出现反复肌衄而形成。本证以反复肌衄，神疲乏力，食欲不振，头晕目眩，面色萎黄，舌质淡，脉细弱为审证要点。治法：补气摄血。方药：归脾汤。

血证危重证的预防与调摄摄

消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时中西医结合救治，防止产生厥脱之证。肆辩证论治1.辨病证的不同2.辨脏腑病变之异3.辨证候之虚实

口中出部位

尿道口

肛门吐血、咳血尿血、血淋便血、痔疮、肛裂鼻衄在肺、胃、肝吐血在胃、肝

齿衄在胃、肾尿血在膀胱、肾、脾实初病火热迫血虚久病阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰辨证要点热盛迫血证虚火旺证气虚不摄证病势急缓缓病程短长长症状发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热，盗汗，头晕，耳鸣，腰膝酸软反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄舌脉舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数舌质红，苔少，脉细数舌质淡，脉弱4.血证主要类证的鉴别（三种证候的特征）辨证要点（续）23治疗原则原则有三：治火、治气、治血

1．治火实火当清热泻火虚火当滋阴降火2．治气实证当清气降气虚证当补气益气3．治血根据病因病机凉血止血收敛止血活血止血唐宗海《血证论·吐血》“存得一分血，便保得一分命”,出血性疾病治疗的关键在于止血

23分证论治鼻衄1.热邪犯肺证候特点：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。病因病机：本证多因外受风热邪气，邪热犯肺，血热妄行，上溢鼻窍而形成本病证。本证以鼻衄，口干，舌质红，脉数为审证要点。治法：清泄肺热，凉血止血。方药：桑菊饮。23分证论治鼻衄2.气郁化火证候特点:性情急躁易怒，胸胁胀满；口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。病因病机:本证常因肝气郁结日久生热化火而形成。本证以精神抑郁，胸肋胀痛，痛无定处，脉弦为审证要点治法：疏肝解郁，清肝泻火代表方：丹栀逍遥散23分证论治鼻衄3.肝火上炎证候特点：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，面目红赤，口苦，舌红，脉弦数。病因病机：本证多因情志损伤，肝火内生犯肺，火热迫血旺行，血溢鼻窍而形成本病证。本证以鼻衄，烦躁易怒，舌红，脉弦数为审证要点。治法：清肝胃火，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤。临证加减：可酌情加白茅根、牡丹皮、大蓟、小蓟、藕节；阴虚甚者可加麦冬、玄参、女贞子、墨旱莲。23分证论治鼻衄4.气血亏虚证候特点：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色苍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。病因病机：本证多因肺脾气虚，气虚血液失于统摄，血溢鼻窍，逐渐形成本病证。本证以鼻衄，神疲乏力，舌质淡，脉细无力为审证要点。治法：补气摄血。方药：归脾汤。以上各证除了内服药外，必要时可给与局部用药，以及时止血。23分证论治齿衄1.胃火炽盛证候特点：齿衄血色鲜，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。病因病机：本证常因外感内伤等因素导致胃火炽盛，循阳明经脉上犯，损伤牙龈血络，热盛动血，血溢脉外而形成。本