《中医内科学》课件-胃痛

胃痛目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述12

胃痛是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证，亦称胃脘痛。多由脾胃受损，气血不调所致。定义明清时期《证治准绳·心痛胃脘痛》《《黄帝内经》》唐宋以前文献《《伤寒论·辨太阳病脉证并治》》历史沿革首先提到了“胃痛”之名”；胃痛的发生与肝、脾有关常将胃脘痛与心痛相混而论“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛”此心下痛实属胃脘痛。《医学正传·胃脘痛》进一步分清了心痛与胃痛混淆之论“因胃脘痛处在心之下...岂胃脘痛即心痛者哉?”“古方九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”23西医学范围

西医学中胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、功能性消化不良、胃痉挛、胃癌、胃肠功能紊乱、胃黏膜脱垂等病以胃脘疼痛为主要表现者，均可参照本节辨证论治。贰病因病机病因1外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪，内客于胃——胃脘气机阻滞——不通则痛。2饮食伤胃

饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞——胃气失和，胃中气机阻滞——不通则痛3情志所伤

情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃——胃气失和，胃气阻滞——胃痛病因4脾胃素虚

脾胃虚弱，中焦虚寒——使胃失温养——胃痛热病伤阴，或胃热火郁——灼伤胃阴——胃失濡养——胃痛久服香燥理气之品——耗伤胃阴——胃失濡养——胃痛3病机1基本病机

胃气失和，气机不利，“不通则痛”胃失濡养、温煦，“不荣亦痛”。23病位在胃，且与肝、脾关系最为密切，涉及胆与肾。3病性有虚实之别病机（续）4病机转化

一、寒热转化如寒郁、湿郁日久化热，形成热证，或寒热错杂之证。二、气血转化初病多在气分，日久深入血分，出现瘀阻胃络之证，甚则因胃络伤血，导致便血、呕血。三、虚实转化。因实致虚因虚致实叁诊断和鉴别诊断诊断1临床特征以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛为基本特征。2病史以中青年居多，起病或急或缓，多有反复发作病史。发病前常有明显的诱因。3辅助检查胃镜、上消化道造影、胃黏膜活检、幽门螺杆菌(Hp)检测、胃液分析、心电图、腹部B超、CT等检查有助于诊断和鉴别诊断。鉴别诊断1与真心痛相鉴别

真心痛心居胸中，其痛常及心下，易与胃痛相混。典型真心痛为左侧心胸部痹塞疼痛，每突然发作，疼痛剧烈，可向左侧肩背或左臂内侧放射。常伴心悸气短、汗出肢冷，唇甲青紫等，病情危急。其疼痛程度、伴随症状及其预后与胃痛均有明显区别。老年人既往无胃痛史，突发胃脘部疼痛者，应排除真心痛的可能。心电图、心肌酶谱等检查有助鉴别。鉴别诊断（续）12与风温初期相鉴别风温是由风热病邪引起的急性外感热病。多发生于春冬季节，起病较急，初起以发热、微恶寒、头痛、咳嗽等肺卫证候为主要特点，其后病邪可由按卫气营血分顺传入里，或逆传心包。风温初起类似风热感冒，其病势急骤，多表现高热、壮热，表证持续时间短暂，服解表药出汗后热势虽降，但脉数不静，身热旋即复起，且多见传变入里的证候，由卫入气，进而入营入血，甚者神昏、谵妄、惊厥等；普通感冒则始终停留在表证阶段，少有传变，发热多不高或不发热，其身热服解表药后汗出热退，身凉脉静。鉴别诊断（续）2胁痛胁痛是以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄身黄，或胸闷，喜叹息，极少伴嘈杂、泛酸、嗳气等。3腹痛腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症。4胃痞胃痞是自觉胃脘部痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛的病证。肆辩证论治12辨寒热遇冷饮或受凉之后，胃脘痛加重，或得温则舒者，属寒；胃脘灼痛，痛势急迫，得凉或饮冷则痛减者，属热。辩证要点1

辨虚实暴痛，痛势剧烈，痛而拒按，食后痛或痛而不移者，属实；疼痛日久，痛势缠绵，痛而喜按，得食痛减，痛无定处者，属虚；久病年老者多虚，新病年壮者属实。22辨气血初痛在气，久痛入血；以胀痛为主，伴有嗳气，痛处游走不定，属气滞；痛如针刺、似刀割，痛处固定不移，属血瘀。辩证要点（续）3辨脏腑胃脘痛主要病变在胃，但与肝、脾密切相关。如胃脘痛兼见胸胁胀满，心烦易怒，嗳气频作，发病与情志有关，多见于肝气犯胃、肝胃郁热之证；如胃脘痛兼见神疲乏力，大便溏薄，四肢不温，食少纳呆，则为脾胃虚寒之证。423治疗原则理气和胃止痛邪实者以祛邪为急正虚者以扶正为先从广义的角度去理解和运用“通”法23分证论治寒邪客胃证候：胃痛暴作、疼痛剧烈，得温痛减，遇寒加剧，口淡不渴，或喜热饮。舌淡薄白，脉弦紧。病机：寒邪客于胃腑，气机凝滞不通。审证要点:胃痛暴作，得温则减，遇寒加剧为。治法：温胃散寒，行气止痛。方药：香苏散合良附丸加味。23分证论治饮食停滞证候：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气或便后稍舒。舌苔厚腻，脉滑。病机：食滞胃脘，胃气不降。以脘胀腹满不食，疼痛拒按，嗳腐吞酸或吐食为审证要点。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸加减。23分证论治

肝气犯胃证候：胃脘胀闷，痛连两胁，攻撑走窜，遇烦恼则痛作或痛甚，喜太息，胸闷嗳气，大便不爽。舌苔多薄白，脉弦。病机：肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降。以胃痛胀闷，攻撑走窜，痛连两胁为审证要点。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。23分证论治

肝胃郁热证候：胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦。舌红苔黄，脉弦数。病机：肝胃郁热，胃气不通。以胃脘灼痛，痛势急迫，泛酸嘈杂，口干口苦为审证要点。治法：疏肝泄热，和胃止痛。方药：丹栀逍遥散或化肝煎加减。23分证论治

湿热中阻证候：胃脘疼痛，脘闷灼热，嘈杂，口干口苦，口渴而不欲饮，身重肢倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不爽。舌红苔黄腻，脉滑数。病机：湿热蕴结，胃气阻滞，胃失和降。以胃脘疼痛，脘闷灼热，身重肢倦，纳呆恶心，舌红苔黄腻，脉滑数为审证要点。治法：清化湿热，理气和胃。方药：清中汤加减。23分证论治

瘀阻胃络证候：胃痛日久，痛如针刺，痛有定处，疼痛拒按，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见呕血、黑便。舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。病机：气滞血瘀，或久痛入络，胃络瘀阻。以胃脘疼痛，痛有定处，痛如针刺，舌质紫黯或有瘀斑为审证要点。治法：化瘀通络，和胃止痛。方药：失笑散合丹参饮加减。23分证论治

脾胃虚寒证候：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，喜热饮食，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉发作，或时而泛吐清水，神疲倦怠，手足不温，大便溏薄。舌淡苔白，脉虚弱。病机：脾胃虚寒，中阳不振，胃失温养。以胃痛隐隐，喜温喜按为审证要点。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤加减。23分证论治