《中医骨病》课件-第四章 骨痈疽

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南阳医学高等专科学校中医骨伤教研室

第四章骨痈疽第一节概述第二节急性化脓性骨髓炎掌握：骨痈疽感染途径、诊断与治疗；急性化脓性骨髓炎的诊断治疗。熟悉：骨痈疽病因病理、预防护理。了解：急性化脓性骨髓炎的概述。导学先天性马蹄内翻足的临床特点？复习题1复习题2先天性马蹄内翻足的临床症状与体征表现在哪些方面？

典型畸形为三部分：足跟内翻，前足内收，踝关节和距下关节跖屈，呈马蹄状畸形。出生后即显示畸形，临床上分松软型和僵硬型。1、松软型畸形较轻，踝内侧和足跟内侧轻度皮肤皱褶，足跟大小正常，小腿肌肉萎缩不明显。手法背伸、外翻时能使用足达到或接近中立位。2、僵硬型畸形严重，踝内侧、足跟内侧有明显皮肤皱褶，足跟、前足畸形明显，小腿肌肉萎缩。手法不能完全纠正畸形。骨痈疽

第一节概述定义：

由化脓性细菌、寄生虫、病虫侵入骨、关节，而引起的化脓性感染性疾病。第一节概述感染途径：血行播散（血源性骨髓炎）开放创伤（创伤性骨髓炎）直接蔓延（外来性骨髓炎）一、病因病机热毒流注外感六淫筋骨损伤七情内伤饮食不当房事劳伤二、临床表现发热疼痛肿胀功能障碍窦道虚弱X线检查化验室检查病理学检查三、治疗原则：局部与全身兼顾，标本同治、内外结合，祛邪与扶正兼施。急性期：祛邪为主慢性期：扶正祛邪为主（一）内治法1、中药治疗

⑴消法：尚未成脓之时，清热解毒活血通络

⑵托法：尚未成熟或脓成不溃或溃而不畅，托毒外出

⑶补法：正气不足，气血虚弱，扶正为主

2、抗生素治疗早期；广谱；多联；大剂量。

3、对症支持疗法

营养支持（输血、白蛋白）；纠正电解质紊乱。

（二）外治法1、药物外治；箍毒消肿；祛腐生肌

2、固定牵引及支架疗法；

3、关节穿刺；

4、功能锻炼。

（三）手术治疗关节穿刺抽吸或切开引流术骨膜或软组织切开引流术钻孔或开窗术死骨摘除术窦道刮除术病灶刮除术腓肠带蒂肌瓣填塞术截肢术矫形术（四）预防和护理积极预防各种感染性疾病

1、预防疖、痈、上呼吸道感染和扁桃体炎的发生。

2、预防外伤感染。调护急性化脓性骨髓炎一、定义：又称为“附骨痈”，是指由化脓性细菌引起的骨髓腔、骨和骨膜的急性化脓性炎症。二、概述：国内：灵柩*痈疽篇：疽，《刺节真邪篇》“骨蚀”。《三国志*魏书》记载了第一个骨髓炎医案，为华佗所治。南北朝*陈延之《小品方》：附骨急痈附骨缓痈。隋*巢元方：附骨痈，附骨疽，记载好发部位及治法。唐：孙思邈：提出除死骨法。清：开刀除死骨并温补。二、概述国外：希波克拉底、盖伦时代有记录，但无系统疗法。1810英国的威廉*海伊（WilliamHey）瘘管扩创，死骨摘除，灌注疗法。1893Friedreich早期扩创处理新鲜开放性骨折，应用于一次世界大战。1927奥尔氏（Willorr）早期制动，石膏封闭创口处理。三十年代抗菌素的应用，死亡率下降。四十年代抗菌素+去局部死骨，肌肉填塞腔内疗法。三、好发部位、年龄、感染部位（1）好发部位：上肢20%，肱骨10%，其他10%，下肢80%，股骨20%，胫骨50%，其他10%（2）好发年龄：儿童、男>女3-15岁小儿，青壮年（3）感染部位：干骺端（血源性）四、病因病机

病因：中医：认为主要是：热毒注骨；损伤感染西医：致病菌多为金黄色葡萄球菌，次为溶血性链球菌，伤寒杆菌，肺炎双球菌。通过下列途径感染侵入骨内。1、血源性感染：由身体远处的某一感染病灶，通过血运播散停留骨组织。2、外伤性感染：因外伤引起开放性骨折或穿透性损伤组织，也可因手术伤口感染，直接累及到骨造成感染。3、直接蔓延：由邻近软组织感染直接蔓延到骨组织。总之：发病与机体抵抗力强弱，局部抵抗力强弱，细菌毒力大小有关。

病机与转归

1、正盛邪弱，热毒消散；

2、正盛邪实，热度局限；

3、正虚邪盛、热度扩散。五、病理（血源性为例）1、脓肿形成治疗及时痊愈——————局限化感染————局部小脓肿—————局限性脓肿发展————经哈氏管——————穿破骨膜软组织脓肿脓肿向骨皮质方向穿————骨膜下脓肿————皮下脓肿脓肿向髓腔方向穿————经哈氏管————皮肤——窦道脓肿经骨膜下、关节囊，骨骺方向穿——化脓性关节炎2、形成包壳

既有破坏，也有修复（增生）骨膜下脓肿形成时，被剥离的骨膜产生一层，反应性新生骨，新骨逐渐增厚，形成包壳，有保证骨连续性的作用。骨骼失去血液供应首先是骨坏死：骨骼本身营养血管阻塞；死骨脓毒作用骨坏死炎症控制，侧枝循环建立可复活。如与周围活骨完全分离称死骨。3、形成死骨：病理特点

急性化脓性骨髓炎的病理特点是：骨质破坏，坏死与骨膜增生同时存在。早期以破坏，坏死为主，后期的增生明显。六、诊断1、有损伤史或其他部位有化脓性感染病灶；2、临床表现：根据发病特点分为：初期、成脓期和破溃期；3、发病快，病势凶，高热（39-40℃）惊厥或昏迷；4、局部红肿热痛，局部压痛（24-48小时明显）；5、实验室检查（1）血白细胞计数增高，中性增高，血沉增高，红血球、血色素下降；（2）血培养阳性（3）骨膜下穿刺脓液培养阳性6、X线2周之内无阳性发现；2周以上软组织肿胀阴影，骨质疏松，骨小梁紊乱，斑点状骨质吸收，轻微骨膜反应；3—4周以上骨膜增生骨质破坏。红肿热痛

软组织肿胀、肌肉间隙模糊。骨变化尚不明显，胫骨中下部散在小斑点状骨破坏。

骨膜反应虫蚀样骨质破坏斑点状骨质吸收骨膜反应七、鉴别诊断1、软组织感染：（1）全身症状轻（2）不局限于干骺端

(3)局部红肿热痛表浅2、化脓性关节炎（1）部位在关节，红肿热痛（2）关节穿刺、炎性液体（3）关节活动受限（4）X线，早期间隙增宽，发展关节间隙变窄3、急性风湿热：(1)发热(骨髓炎)(2)关节痛，游走性，炎症消退，关节正常。4、骨肉瘤：（1）肿瘤性发热（骨髓炎）（2）年龄青少年10—30岁（3）疼痛夜间痛（4）白细胞高〈骨髓炎），乳酸脱氢酶增高（5）肿块生长快，表面静脉怒张，可处摸到肿块

八、治疗

（一）、治疗原则中西医结合，内外并治。（二）、中医治疗初期：清热解毒，行瘀通络

1、内治法⑴初见恶寒发热，疼痛不剧烈，苔白脉浮。治则：清热解毒，通络祛瘀方药：仙方活命饮加黄连解毒汤加减。

⑵证见高热寒战，舌质红，苔黄脉滑数。治则：清营退热方药：黄连解毒汤合五味消毒饮加减。（3）证见高热神昏，身见出血点、烦躁。治则：清热、凉血、开窍方药：清热地黄汤合黄连解毒汤，配合安宫牛黄丸等。2、外治法选用拔毒生肌散、金黄膏等外敷患处，配合夹板、牵引石膏等固定。

成脓期：先清营解毒，后托里透脓1、内治法⑴证见高热局部剧烈疼痛。治则：清热止痛方药：五味消毒饮、黄连解毒汤合透脓散加减。

⑵证见红热疼痛，环形漫肿。治则：托里止痛方药：托里消毒饮加减。

⑶证见高热神昏谵语，身见出血点、烦躁。治则：按感染性休克治疗2、外治法⑴局部制动，外敷拔毒消疽散。

⑵经治疗3-4天后，效果不佳，可采用：

①穿刺吸引术和局部抗生素注射；

②切开引流或钻孔开窗引流术；

③闭合性持续吸引冲洗术。溃后：扶正托毒、祛瘀生新

1、内治法⑴初溃：脓多稠厚，略带腥味。治则：托里排脓方药：托里消毒饮加减。

⑵溃后：脓液清晰，量多质薄。治则：补益气血方药：八珍汤加减。2、外治法⑴疮口冰黄液冲洗，丹药换敷。

⑵疮口小腐肉不脱者，用白降丹、红升丹。

⑶腐肉已脱，脓水将尽，用生肌散换药。（二）西医治疗1、抗生素治疗

原则：早期、联合、有效、足剂量的抗生素抗生素治疗后的4种结果①X线片改变前全身及局部症状消失。②X线片改变后全身及局部症状消失。③全身症状消退，局部症状加剧。④全身和局部症状均不消退。后者发生时考虑1、致病菌产生耐药性；2、有骨脓肿形成；3、产生迁延性脓肿，为了保全生命，可切开引流。2、手术治疗术前准备按一般骨科手术前常规处理，但应注意：

1、详细检查并详阅X线片，明确死骨及死腔位置，确定手术切口

途径等。

2、术前2～7d开始应用抗生素，用药前应作窦道分泌物细菌培养及抗生素敏感度测定。

3、创伤所致的骨髓炎，手术前应预防破伤风。

4、必要时准备输血。

病灶清除术1、为治疗慢性骨髓炎的基本方法。（1）切口长度应以能完全显露死骨及感染骨为度。注意切勿损伤主要神经及血管。（2）骨膜切开及剥离范围应按病骨及死骨大小和多少而定，不可剥离过多。（3）彻底切除坏死组织、肉芽组织、窦道及瘢痕组织，摘除所有死骨，引流不畅的死腔应予打开，但不可过多切除正常骨质。（4）如手术未遗留较大或较深的死腔，软组织条件好，可行一期缝合，并在髓腔内上下各放一根有侧孔的塑料管，分别作为冲洗和负压吸引用，术后用生理盐水或抗生素溶液冲洗7～10d，先后拔除冲洗管和引流管。如清除后有较大或较深的死腔遗留或软组织无法修补者，尚应同时进行消灭死腔或修复创面的手术，才能收到较好的效果。肌瓣或肌皮瓣填塞术

适用于病灶清除后残留较大死腔者。应尽量选择邻近肌肉，但应避免采用肢体的主要屈伸肌，所用肌瓣不应过长，张力不宜过大。邻近无肌瓣可取时，可行吻合血管的游离肌瓣或肌皮瓣移植。松质骨填塞术

在彻底清除病灶后，用髂骨片或其他松质骨填充死腔。此法易招致感染而失败，须慎重采用。一般多使用于局限性骨脓肿病灶清除后，或在病灶清除后局部骨质缺损多不植骨难以支持体重时。含抗生素骨水泥充填术

清除病灶后将含抗生素的骨水泥珠充填，水泥珠可逐个拔出，