《中医骨病》课件-第七章 痿症

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南阳医学高等专科学校中医骨伤教研室

第七章痿证第一节概述第二节小儿麻痹掌握：小儿麻痹症的诊断与治疗。熟悉：痿证的概述，小儿麻痹症的病因病理。了解：痿证的预防调护。导学复习题1

1.痛风在临床上主要分为哪几个阶段？

第一阶段：高尿酸症期；

第二阶段为痛风早期（包括急性关节炎

期和间歇期）；

第三阶段为痛风中期；

第四阶段为痛风晚期。复习题2

2.治疗痛风的首选药物是（）。

A.保泰松

B.吲哚美辛C.水杨酸制剂D.秋水仙素

E.ACTH

D一、中医学对痿证的认识

痿证首见于《内经》。《素问・痿论》提出本病主要病理为“肺热叶焦”。隋唐至北宋时期，将痿列入风门，较少进行专题讨论。金・张子和十分强调火热在发病上的重要性，提出

“痿病无寒”的论点。《儒门事亲》对《素问》内热熏蒸肺热成痿的病机作进一步探讨；元・朱丹溪则扩充了张子和之说，提出:“泻南方，补

北方”的治痿原则。明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。第一节概述

二、概念

痿证是由于正气亏损、邪毒侵袭或遭受外伤，而发生的以肢体筋脉弛缓、肌肉瘦削、手足软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。

痿——肢体痿弱不用。躄——下肢软弱无力，不能步履。《素问·玄机原病式》：“痿，谓手足痿弱，无力以运行也。”第一节概述

三、讨论范围

痿证可见于神经系统和肌肉损害引起的驰缓性瘫痪，如多发性神经根炎、急性脊髓炎、进行性肌萎缩、重症肌无力、周期性麻痹、肌营养不良、癔病性瘫痪和表现为软瘫的中枢神经系统感染后遗症等。四、病因病机

（一）病因1、外伤劳损，脉络受阻外伤或劳损“恶血留内”气血运行不畅筋脉失养

肌肉或骨萎缩

2、肺热伤津，津伤不布《素问·痿论》“五脏因肺热叶焦……发为痿躄。”温热邪毒壅肺热病邪热灼肺肺热津伤不能输布于皮毛四肢筋脉失养

3、湿热浸淫，气血不运

《素问·痿论》“有渐于湿，以水为事,著有所留，居处相湿。肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”

《素问·生气通天论》“湿热不攘,大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿。”

4、脾胃亏虚，精微不运

5、肝肾亏损，髓枯筋痿

（二）病机

1、病变机理为：津液、气血、精髓亏耗，筋脉失于濡养。

2、病理性质有虚实之分，但可由实转虚。

1.病初邪热偏盛，阴伤不甚，正尚未虚——实

2.邪留不去，久必伤正，由实转虚。

3.病久虚多实少，以虚为主。此外，由于痿证与津液、气血的输布失调有关，故还需注意：津凝成痰、血滞为瘀等夹痰夹瘀之变。

3、病变脏器涉及肺、脾(胃)、肝、肾,但以肝肾为主。肺燥津伤——不能布散津液

肝肾精亏——筋脉失于濡养五、诊查要点

诊断依据

1.肢体筋脉弛缓不收，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。

2.由于肌肉痿软无力，可有睑废，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。

3.部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。4、实验室检查

检测血液中血清谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH).醛缩酶、肌酸磷酸肌酶(CPK)的含量以及尿中肌酸排泄量，有助于鉴别痿证肌肉萎缩的病因；脑脊液检查，肌电图检查、肌肉活组织检查等，有助于对与痿证有关的神经系统疾病的定位定性诊断；测定血中乙酰胆碱受体抗体，对神经，肌肉接头部位疾病有较高的诊断价值。5、影像学检查

CT，MRI刚检查有助于疾病的鉴别诊断。六、辨证论治（一）、辨证要点——辨虚实

实证——起病急，发展快，肢体不用，伴拘急麻木，肌肉萎缩不明显——湿、热、痰、瘀。

虚证——起病缓慢，病程较长或经久不已，肢体驰缓不痛，肌肉萎缩明显——气血阴精亏虚。（二）、治疗原则1、分虚实论治

外伤劳损活血化瘀

（二）、治疗原则

2、“治痿独取阳明”——补益后天

《素问·痿论》指出：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”由于肺之津液来源于脾胃，肝肾之精血有赖于脾胃的生化。若脾胃虚弱，受纳运化功能失常，津液精血生化之源不足，肌肉筋脉失养，则肢体痿软，不易恢复。若脾胃功能健旺，饮食得增，气血津液充足，脏腑功能转旺，筋脉得以濡养，有利于痿证的恢复。

（三）、证治分类1．外伤劳损，肢痿不用主证：外伤久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适。舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。病机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。治法：益气养营，活血化瘀。代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。圣愈汤益气养血，用于气血亏虚，血行滞涩，经脉失养证；补阳还五汤补气活血通络，用于气虚无力推动血行，经脉瘀阻证。2．肺热津伤证主证：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌质红，苔黄，脉细数。证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。治法：清热润燥，养阴生津。

代表方：清燥救肺汤加减。本方有清热润燥，养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证

3．湿热浸淫证

主证：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。证机概要：湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻。治法：清热利湿，通利经脉。代表方：加味二妙散加减。本方清利湿热，补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。4．脾胃虚弱证

主证：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色咣白或萎黄无华，面浮。舌淡苔薄白，脉细弱。证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。治法：补中益气，健脾升清。代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。参苓白术散健脾益气利湿，用于脾胃虚弱，健运失常，水湿内盛者；补中益气汤健脾益气养血，用于脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚者。5．肝肾亏损证

主证：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳呜，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌红少苔，脉细数。证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：壮骨丸加减。本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证。（四）西医治疗1、抗胆碱脂酶类药物：如口服吡啶斯的明，溴化新斯的明，溴化新斯的明对骨骼肌的兴奋作用最强，而吡啶斯的明的毒副作用比新斯的明小，故临床口服剂型大量使用此药。2、极化液（用普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml中。加新斯的明0.5-2.0mg，地塞米松5-15mg静滴1次/日，10-12次为一疗程。3、免疫抑制剂：根据免疫功能情况分别应用：如①口服强的松。②静滴环磷酰胺。③硫唑嘌呤。（四）西医治疗1、抗胆碱脂酶类药物：如口服吡啶斯的明，溴化新斯的明，溴化新斯的明对骨骼肌的兴奋作用最强，而吡啶斯的明的毒副作用比新斯的明小，故临床口服剂型大量使用此药。2、极化液（用普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml中。加新斯的明0.5-2.0mg，地塞米松5-15mg静滴1次/日，10-12次为一疗程。3、免疫抑制剂：根据免疫功能情况分别应用：如①口服强的松。②静滴环磷酰胺。③硫唑嘌呤。（四）西医治疗4、手术疗法手术疗法就是胸腺或胸腺瘤的切除（此疗法只适应于有胸腺增生或有胸腺瘤的患者），该疗法被认为是西医治疗重证肌无力的主要手段。5、血桨交换法这种疗法运用范围比较狭窄，一般只用于严重的重证肌无力患者，而且该疗法费用昂贵，治疗效果维持时间比较短，一般能维持在7~15天左右，故也不是治疗本病的有效方法。

七、外治法

（一）饮食（二）针灸：以调理脾胃，补益后天为主、佐以强筋壮骨，通经活络之法。（三）另可配合推拿、气功、理疗、体疗等。采用综合疗法，疗效好，恢复快。八、预防调护

1.避居湿地，防御外邪侵袭。

2.加强日常护理。

3.提倡病人进行适当锻炼。

4.注意精神饮食调养。

第二节小儿麻痹

定义：小儿麻痹症是由微小的特异核糖核酸(RNA)病毒引起的一种急性传染病，主要发生在1-3岁小儿，以引起肢体肌肉麻痹为特征而得名，病毒主要侵犯脊髓前角细胞，故又称脊髓灰质炎。

一、病因病机（一）病因

小儿麻痹症病毒存在于患者的鼻腔分泌物和粪便中，通过消化道和呼吸道传播。（二）病理变化过程

病毒通过血液循环侵袭到脊髓前角，可引起运动神经细胞以下变化：1、细胞周围血管充血，周围组织水肿、浸润，细胞肿胀，细胞核肿大，神经小体(尼氏小体)碎裂、消失，脊髓水肿，部分运动神经功能发生暂时性功能障碍。2、胞核染色质变性分裂，细胞质出现嗜碱性颗粒。1、2两种病理改变仍为可逆，炎症消退后，细胞仍可恢复正常，瘫痪的肌肉也能逐渐恢复功能。

3、运动神经细胞严重变性、溶解、干裂或吸收，造成永久性破坏，不能再生或恢复。但并不意味支配某一肌肉的神经细胞全部坏死，残存的运动神经细胞有很大的能力。一般估计：

①40%的运动神经细胞存在，该肌肉无肌力失常现象。②30%的运动神经细胞存在，肌力可达到3-4级。③20%运动神经细胞存在，肌力可达到2-3级。④10%运动神经细胞存在，仅存0-1级肌力。

4、①从侵犯部位看，腰骶段最易受侵犯(以腰1-4最常见)，颈胸段较少见，故本病多见下肢瘫痪，主要为臀肌、股四头肌、小腿肌。②从脊髓前角的病变范围看，不呈对称性，为散在性分布，呈“乱点名“式，因此临床上所表现的瘫痪并不按神经支配区域分布。③长期瘫痪的肌肉、肌腱，包括皮下组织等均见萎缩，骨骼亦同时受影响。二、诊断1、病史（年龄；上呼吸道和消化道症状）；2、临床表现；3、实验室检查。2、临床表现①前驱期：患者发热（38℃-39℃），多汗，头痛，出现咽痛、流涕、咳嗽等上呼吸道症状或恶心、呕吐、腹泻等肠胃道症状。②瘫痪期：前驱期热退后，1-6天后，又起发热，全身呈兴奋状态，面部红赤，皮肤泛红，出汗，且有呕吐，咽痛，感觉过敏。四肢关节强直。3-4天后，四肢肌肉开始出现瘫痪，以下肢多见。③恢复期：指急性期过后1-2年，在这一阶段麻痹肌肉开始恢复，最初6个月内恢复较快，约90％都在6-9个月内恢复，1年以后恢复缓慢。④慢性期（也称后遗症期），指起病后2年，麻痹的肌肉已无法恢复。3、实验室检查1、血液检查：急性期WBC↑，ESR↑2、脑脊液检查：瘫痪前期、微浊，压力稍高，细胞计数增加（0.025-0.5）×1012/L，早期：中性粒细胞为主；后期：淋巴细胞、单核细胞为主。3、病毒分离；4、血清补体检查。小儿麻痹后遗症的诊断标准

（第四届国际脊髓灰质炎会议）

①有发热、急性发病的典型或不典型的发病过程。②不对称松弛性瘫痪伴肌萎缩，且无进行性发展。③患肢腱反射减弱或消失，无感觉异常。

功能丧失分轻、中、重三度：

轻度——轻微，不影响功能；中度——显著，明显影响功能，跛行明显；重度——严重，明显影响功能，双肢瘫痪或重度单肢瘫，被动体位自动走路，或扶拐行走乃至爬行。三、鉴别诊断1、感染性多发性神经根炎多见于年长儿，无热或低热，伴轻度上呼吸道炎症状。逐渐出现弛缓性瘫痪，呈上行性，对称性，常伴感觉障碍。脑脊液有蛋白质增高而细胞少为其特点，瘫痪恢复较快而完全，少有后遗症.

2、脑性瘫痪痉挛性瘫痪。出现肢体痉挛，肌张力增高，肌肉无萎缩，腱反射亢进，伴有病理发射，智力减退。

3、柯萨奇埃可病毒感染很少发生瘫痪，一般为暂时性肌力减弱，恢复较快，极少留下严重后遗。确诊有赖病毒分离及血清学检查

4、流行性乙型脑炎乙脑多发于夏秋季，起病急，高热，神志障碍，惊厥，出现脑膜刺激征，肌张力增高。周围血和脑脊液中均以中性粒细胞增多为主四、治疗（一）内治法1、邪犯肺胃【证见】发热汗出，咳嗽流涕，咽红咽痛，全身不适，或有头痛、呕吐、腹痛、腹泻、便秘，伴有精神不振、嗜睡或烦躁不安。舌红，苔薄白，脉濡数。【治法】解表清热，疏风利湿。【方药】清燥救肺汤、益胃汤或葛根黄芩黄连汤加减。

2、邪注经络【证见】肺胃症状消失后3—4日，发热又起，肢体疼痛，转侧不利，哭闹不安，拒绝抚抱，继而出现瘫痪。以下肢为多，可发生于一侧，亦可两侧并见；面部瘫痪见口眼歪斜；亦可兼见腹肌瘫痪，小便失禁。舌红，苔黄腻，脉滑数。【治法】清热化湿，舒通经络。【方药】加味二妙散或三妙丸加味。

3、气虚血滞【证见】热退后肢体麻痹，痿软无力，出现瘫痪，面色萎黄，易出汗。【治法】益气活血，祛邪通络。【方药】补阳还五汤加减。

4、肝肾亏损【证见】肌肉痿缩，肢体畸形，皮肤欠温。舌淡，苔薄白，脉弱。【治法】补益肝肾，强筋壮骨。【方药】补肾壮阳汤、壮骨丸加减。（二）其他疗法

1、针灸治疗(1)上肢瘫痪者，取肩髃、肩贞、臑上、曲池、外关、合谷等穴。

下肢瘫痪者，取环跳、足三里、阳陵泉、阴陵泉、绝骨、昆仑、太溪等穴位。

面神经瘫痪者，取颊车、地仓、合谷。

膈肌瘫痪者，取膈俞、期门、鸠尾。腹肌瘫痪者，取中脘、梁门、气海。

膀胱肌瘫痪者，取肾俞、膀胱俞、中极、关元、百会。(2)电针治疗后遗症，每次通电半分钟，重复通电3～4组配对穴位：环跳一秩边，后阳陵泉一足三里，外阴廉一廉下，委中一落地。(3)用三棱针取穴点刺和患肢点刺相结合：足内翻，由昆仑透太溪，悬钟透三阴交；足外翻，由太溪透昆仑，三阴交透悬钟。

2、推拿疗法(1)上肢瘫痪：攘法，自大椎、肩井、肩髑、曲池、阳边，往返5分钟；拿法，施于上肢内侧；擦脊柱(颈椎至第五胸椎)5～10分钟。(2)下肢瘫痪：攘法，自腰部以下攘到下肢前后侧；拿法，自患肢向外侧，直拿到跟腱。

3、外治法(1)桑枝15克，川芎、当归、桑寄生、土牛膝各10克，煎汤，加黄酒1盅。每日用清洁纱布蘸药液在瘫痪部位搽擦2—3次，以利筋脉流通。(2)醋蒸气疗法：将鹅卵石烧红，淬醋产生蒸气，熏蒸局部，能舒展肌腱，通经软坚，改善挛缩以达到纠正硬瘫的畸形，适用于小儿麻痹后遗症之肌腱挛缩、关节强直等症状。具体方法：备铁桶一只，将已烧红之鹅卵石放置桶中，再淬普通米醋于卵石上，即产生蒸气。患者挛缩部位放在铁桶上，外以棉被覆盖，反复卵石淬醋，经0．5～1小时后，乘热进行机械纠正或人工按摩及压砂袋进行纠正。每日1次，直至畸形基本纠正。4、矫形支具的应用：临床多为下肢支架，有以下几个作用：

①当患肢在恢复期或已产生后遗症时，因肌肉瘫痪等原因可能或已形成畸形，矫形支具可以防止畸形的发生与发展，还可以矫正轻度的畸形。②对尚未达到手术年龄的患儿，可以暂时穿用，直到能手术为止。③对于因肌肉广泛瘫痪，不能用肌腱移位等手术来恢复功能而又不愿作关节融合术者，可以永久穿用，使原来因瘫痪而不稳定的关节得到支撑，并可负重。④对于已作过肌腱手术者，可在短期内使用，使移位的肌肉在充分恢复前能得到适当的保护。⑤可以改变肢体负重的着力点。

(二)手术治疗手术治疗是小儿麻痹的主要治疗方法。手术目的：预防或矫正畸形，保持正常的负重线，调整肌力平衡，稳定连痂或松驰关节，矫正肢体长短，尽可能去除外用支具，使患者能够自立。

上肢的重点：尽量争取保持肩外展和肘屈曲活动，腕关节在背伸功能位和1-3指的活动功能。下肢：最低要求应使瘫痪肢体在站立时能保持一定的功能位置——髋