第三章 疼痛的诊断学基础课件

疼痛的诊断学基础牡丹江医学院麻醉学教研室3第三章疼痛的诊断学基础病史采集㈠一般资料㈡发病的原因或诱因㈢病程㈣疼痛的特征㈤既往史㈥个人史和家族史3第三章疼痛的诊断学基础㈠头面部检查:

头面部检查包括头颅、面颊、五官、脑神经等检查，应特别注意寻找压痛点、扳机点及眼底的检查。3第三章疼痛的诊断学基础㈡颈项部检查⒈一般检查⒉颈椎正常活动范围3第三章疼痛的诊断学基础㈡颈项部检查①椎间孔挤压试验②压顶试验③臂丛神经牵拉试验④引颈试验⑤斜角肌试验⒊特殊试验3第三章疼痛的诊断学基础椎间孔挤压试验3第三章疼痛的诊断学基础压顶试验3第三章疼痛的诊断学基础臂丛神经牵拉试验3第三章疼痛的诊断学基础引颈试验3第三章疼痛的诊断学基础㈢肩及上肢检查⒈一般检查⒉肩关节自主运动范围3第三章疼痛的诊断学基础㈢肩及上肢检查①杜加征②雅格逊征③密勒征④屈肌紧张试验⑤拇指屈收试验⒊特殊试验3第三章疼痛的诊断学基础杜加征试验阴性下一页3第三章疼痛的诊断学基础杜加征试验阳性上一页3第三章疼痛的诊断学基础屈肌紧张试验3第三章疼痛的诊断学基础拇指屈收试验3第三章疼痛的诊断学基础㈣背,腹部检查除内科检查外，应特别注意胸廓外型、呼吸动度、胸部皮肤和胸椎曲度。触诊主要检查疼痛敏感点、结节、条索等。3第三章疼痛的诊断学基础㈤腰,骶,臀部检查⒈病人取站立位主要观察脊柱外形有无侧凸，生理前凸是否正常存在，两侧骶棘肌、臀肌是否对称，骨盆是否倾斜；用三指触诊法检查棘突及两侧骶棘肌；检查并记录腰椎活动范围，正常前屈90度，后伸35度，侧屈、侧旋均为30度。3第三章疼痛的诊断学基础㈤腰,骶,臀部检查⒉病人取俯卧位①梨状肌紧张试验②股神经紧张试验③伸腰试验④腰大肌挛缩试验⑤跟腱反射3第三章疼痛的诊断学基础腰椎活动度范围正常3第三章疼痛的诊断学基础腰椎活动度范围不正常3第三章疼痛的诊断学基础㈤腰,骶,臀部检查⒊病人取仰卧位⑴屈颈试验⑵直腿抬高试验⑶侧直腿抬高试验⑷直腿抬高加强试验⑸胫神经试验⑹仰卧挺腹试验⑺梨状肌紧张试验⑻骨盆分离及挤压试验3第三章疼痛的诊断学基础直腿抬高试验阳性下一页3第三章疼痛的诊断学基础直腿抬高试验阴性下一页上一页3第三章疼痛的诊断学基础直腿抬高试验阴性上一页返回3第三章疼痛的诊断学基础直腿抬高加强试验(1)下一页3第三章疼痛的诊断学基础直腿抬高加强试验(2)返回上一页3第三章疼痛的诊断学基础胫神经试验3第三章疼痛的诊断学基础骨盆分离及挤压试验3第三章疼痛的诊断学基础㈤腰,骶,臀部检查⑼床边试验⑽髋膝屈曲试验⑾4字试验⑿骶髂关节定位试验⒀膝腱反射⒁足背伸肌力和伸拇肌力⒂足趾，足背及小腿的感觉⒃下肢病理反射3第三章疼痛的诊断学基础4字试验3第三章疼痛的诊断学基础⒈一般检查髋关节运动范围：前屈130°-140°,度后伸10°-15°,内收20°

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30°,外展30°

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45°,旋内40°

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50°,旋外30°

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40°膝关节运动范围:屈曲120°

-150°伸直0°或5°

-10°,小腿内旋10°,小腿外旋20°㈥髋及下肢检查3第三章疼痛的诊断学基础㈥髋及下肢检查⑴大腿滚动试验⑵托马斯征⑶望远镜试验⑷４字试验⑸欧伯试验⑹叩跟试验⑺浮游髌试验⒉特殊检查3第三章疼痛的诊断学基础托马斯征3第三章疼痛的诊断学基础㈥髋及下肢检查⑻髌骨摩擦试验⑼单腿半蹲试验⑽膝关节分离试验⑾抽屉试验⑿麦克马瑞试验⒀足内外翻试验⒁跟骨扣击试验⒂跖骨头挤压试验3第三章疼痛的诊断学基础影像学检查与诊断Ｘ线检查脊柱平片检查ＣＴ检查ＭＲＩ检查ＥＣＴ检查超声检查3第三章疼痛的诊断学基础Ｘ线检查x线摄片的空间分辨率很高，但密度分辨率不足，因此适用于骨和含气组织的显像。某些疾病依据X线表现可直接做出诊断如骨骼畸形、脱位，另有些疾病的x线表现却无特征，所以必须结合临床综合分析。3第三章疼痛的诊断学基础脊柱正位片检查⒈脊柱平片检查⑴正位片①脊柱有无侧凸②椎间隙有无狭窄及两侧是否等宽③椎体形态有否改变，有无棘突偏歪及畸形3第三章疼痛的诊断学基础脊柱正位片检查④双侧椎弓根的形态和间距是否正常⑤关节突关节位置是否正常、间隙是否清晰⑥有无颈肋、横突肥大、移行椎及骸椎隐裂等3第三章疼痛的诊断学基础脊柱正位片检查⑦齿状突有否偏歪（张口正位）⑧椎体两侧软组织情况。3第三章疼痛的诊断学基础脊柱侧位片检查⑵侧位片①脊柱生理弯曲改变②椎间隙是否变窄或颈腰段出现前窄后宽现象③椎体骨质结构变化，有无椎体脱位、椎体融合、棘突畸形3第三章疼痛的诊断学基础脊柱侧位片检查④椎间孔有否变形⑤前后纵韧带及棘上（项）韧带有无钙化⑥脊柱前后有无异常软组织阴影。3第三章疼痛的诊断学基础脊柱左右斜位片检查⑶左右斜位片①椎间孔的改变②上下关节突关节和椎弓峡部，如出现项圈征，则提示椎弓峡部裂。3第三章疼痛的诊断学基础常见疼痛性疾病的X线平片特点(1)颈椎病：①生理曲度变浅、消失或反向成角。②椎间隙变窄，椎体相对缘硬化，前后缘增生。3第三章疼痛的诊断学基础常见疼痛性疾病的X线平片特点③椎间孔变小或呈8字形。④项韧带、前后纵韧带钙化。⑤钩椎关节不对称。3第三章疼痛的诊断学基础颈椎正位片3第三章疼痛的诊断学基础颈椎侧位片3第三章疼痛的诊断学基础颈椎侧位片3第三章疼痛的诊断学基础颈椎侧位片3第三章疼痛的诊断学基础常见疼痛性疾病的X线平片特点(2)腰椎间盘突出症：①腰椎生理前凸变浅或消失，可出现腰椎侧凸。②病变椎间隙变窄，前后等宽或前窄后宽，左右间隙不等。③病变椎间隙的椎体相对缘可有硬化和唇样增生。3第三章疼痛的诊断学基础常见疼痛性疾病的X线平片特点(3)、寰枢关节半脱位或功能紊乱（张口正位片）：①侧齿间隙左右不等，若相差大于3mm为半脱位。②寰枢外侧关节不对称、不等宽、不等长。3第三章疼痛的诊断学基础常见疼痛性疾病的X线平片特点③侧块外缘与枢椎外缘的连线不光滑，有顿挫。④侧块内缘与枢椎上关节面内侧骨晴不相齐。3第三章疼痛的诊断学基础二、CT检查CT检查具有很高的密度分辨率，特别适用于脑、肝、胰、肾、腹膜后和腹腔包块，以及颈、腰椎椎管病变的诊断，尤其是腰椎管内病变几乎常规进行CT检查。3第三章疼痛的诊断学基础CT检查1．正常腰椎的CT表现。2．椎管构成前壁为椎体和椎间盘，侧壁为椎间孔、椎弓根和小关节，后壁为椎板和黄韧带。3．椎管内容位于中心圆形中等信号的是硬膜囊，其前、后方的低信号区分别是硬膜囊前间隙和硬膜囊后间隙，其侧方为侧隐窝，此为神经根穿出硬膜囊进人椎间孔的通道。3第三章疼痛的诊断学基础CT检查4．椎间盘突出症的CT表现(1)椎间盘向后和（或）侧方突出，个别可突出到椎间孔或椎间孔外。3第三章疼痛的诊断学基础CT检查(2)侧隐窝饱满，神经根淹没，或神经根受突出间盘的压迫刺激，水肿变粗。(3)硬膜囊前间隙消失，硬膜囊受压变形。(4)突出的椎间盘内可出现点状和（或）块状高密度影，为椎间盘钙化征象。3第三章疼痛的诊断学基础3第三章疼痛的诊断学基础3第三章疼痛的诊断学基础MRI检查（一）正常的脊椎MRI表现１、正中矢状面（１）、骨性脊柱正常椎体内信号较均匀，在T1加权像上呈中高信号，在T２加权像上成中低信号（２）、椎间盘椎间盘由髓核和纤维环构成3第三章疼痛的诊断学基础MRI检查（３）、脊髓－脑脊液：椎管是由前方的椎体和椎间盘、外侧的椎弓根、后方的棘突和椎板组成。（４）、硬脊膜、蛛网膜及其间隙：硬脊膜为致密纤维组织，其末端可至第二骶椎水平蛛网膜衬在硬脊膜的内面。3第三章疼痛的诊断学基础MRI检查２、旁矢状面旁矢状面可以很好地显示椎间孔及其周围结构。3、横断面在横断面上看到的结构与ct相似，但有些结构在MRI的不同加权像上呈现不同的信号。3第三章疼痛的诊断学基础MRI检查（二）、椎间盘突出症的MRI特点1、椎间盘退变：椎间盘信号由高变低，失去正常夹层样结构，在T2加权像上椎间盘中央信号减低明显。2、椎间盘膨出：変性椎间盘的纤维环完整，超出椎体终板的边缘或向后膨出部分不超过4mm。3第三章疼痛的诊断学基础MRI检查3、椎间盘突出：高信号的髓核突出于低信号的纤维环之后，其突出部分仍与髓核母体相连。4、髓核游离：高信号的髓核突出于低信号的纤维环之外，其突出部分与髓核母体不相连，突出物可位于原椎体间隙水平，也可向上或向下迁移，其范围可达10mm。3第三章疼痛的诊断学基础3第三章疼痛的诊断学基础3第三章疼痛的诊断学基础ECT检查随着医用放射性核素和核医学仪器的迅速发展，人体大部分器官均可以使用放射性核素进行体外显影检测。ECG不仅可显示脏器或病变组织的形态结构，而且还提供脏器病变的功能和代谢信息。3第三章疼痛的诊断学基础ECT检查（一）、股骨头缺血性坏死的ECT表现：早期呈低代谢反应，放射性核素稀疏，塌陷前期及塌陷期呈高代谢反应，放射性核素浓聚。3第三章疼痛的诊断学基础ECT检查（二）、对转移性骨肿瘤的诊断价值1、对转移性骨肿瘤有很高的灵敏度，能较早的发现骨转移灶2、很少遗漏骨转移灶，因为一次全身成像可发现不同部位的多个病灶。3第三章疼痛的诊断学基础ECT检查（3）、对疾病的诊断、恶性肿瘤的临床分期有一定价值（4）、对恶性肿瘤的预后诊断和术后随访是不可缺少的3第三章疼痛的诊断学基础超声检查与CT、MRI和ECG相比，超声检查具有无创、简便、迅速、价廉和短期内科重复检查等优点。超声的种类：A型、B型、M型、D型。3第三章疼痛的诊断学基础第三节常用实验室检查一、血液检查1、参考值（1）红细胞计数与血红蛋白的测定正常值成年男性4.0-5.5×1012/L（RGB）成年女性3.5-5.0×1012/L（RGB）新生儿6.0-7.0×1012/L（RGB）3第三章疼痛的诊断学基础第三节常用实验室检查成年男性120-160g/L（HB）成年女性110-150g/L（HB）新生儿170-200×1012/L（HB）（2）、白细胞计数成人4-10×109/L儿童5-12×109/L新生儿15-20109/L3第三章疼痛的诊断学基础第三节常用实验室检查临床意义：红细胞总数及血红蛋白减少除妊娠中、后期的孕妇血液稀释、老年人造血功能低下等生理性原因外。3第三章疼痛的诊断学基础第三节常用实验室检查在疼痛临床最多见于类风湿关节炎，强直性脊柱炎的病人;白细胞总数和中性粒细胞也可不升高。白细胞总数减少常见于病毒感染，抗肿瘤治疗后以及某些药物长期应用者。3第三章疼痛的诊断学基础第三节常用实验室检查二、红细胞沉降率RES检查1、参考值魏氏（westergren）男性0-15mm/h女性0-20mm/h临床意义：风湿、结核、恶性肿瘤、贫血等3第三章疼痛的诊断学基础第三节常用实验室检查三、抗链球菌素O实验（ASO）正常值<400U临床意义：有助于活动性风湿病的诊断，多发性骨肿瘤、肾炎等亦可增多。3第三章疼痛的诊断学基础第三节常用实验室检查四、类风湿因子（RF）检查1、正常阴性2、临床意义：未经治疗的类风湿性关节炎病人其阳性率为80%左右；其他风湿性疾病、结核病;1%-4%正常人也可出现阳性。3第三章疼痛的诊断学基础第三节常用实验室检查五、血尿酸（UA）检查1、正常值（磷钨酸盐法）男性268-488μmol/L女性178-387μmol/L3第三章疼痛的诊断学基础血尿酸（UA）检查临床意义：1、痛风病人血尿酸增高2、核酸代谢增强的疾病3、肾功能减退的病人4、氯仿中毒，四氯化碳中毒及铅中毒、子痫等