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文档简介

病历查询授权书办理时间合同编号:__________甲方:__________地址:__________联系电话:__________乙方:__________地址:__________联系电话:__________一、查询范围2.乙方应在甲方提供的授权范围内进行查询,不得超出授权内容。3.乙方应确保查询过程符合相关法律法规和医疗机构的规定。二、查询内容1.甲方授权乙方查询的病历资料包括但不限于:住院病历、门诊病历、检查检验报告、医嘱单、处方单等。2.乙方应按照甲方的要求,如实提供查询结果。三、查询期限1.乙方应在收到甲方授权后的7个工作日内完成查询。2.如遇特殊情况,乙方应及时通知甲方,并书面说明原因。四、查询费用1.乙方应按照医疗机构的收费标准收取查询费用。2.甲方应在乙方完成查询后支付查询费用。五、保密条款1.乙方应对查询过程中获取的甲方个人信息和病历资料予以保密,不得泄露给第三方。2.乙方应确保查询结果仅用于甲方的授权目的,不得用于其他用途。六、违约责任1.乙方未按照本协议约定的期限完成查询的,应按照甲方损失的金额支付违约金。2.乙方未按照本协议约定的范围进行查询,或泄露甲方个人信息和病历资料的,应承担相应的法律责任。3.甲方未按照本协议约定的时间支付查询费用的,应支付乙方逾期付款的违约金。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中发生的争议,应通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本协议一式两份,甲乙双方各执一份。2.本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效。甲方(盖章):__________乙方(盖章):__________签订日期:__________一、附件列表:1.病历资料查询申请表2.授权书3.医疗机构收费标准4.查询结果证明5.付款凭证二、违约行为及认定:1.乙方未按照约定期限完成查询,视为违约。2.乙方超出授权范围进行查询,或泄露甲方个人信息和病历资料,视为违约。3.甲方未按照约定时间支付查询费用,视为违约。三、法律名词及解释:1.病历资料:指医疗机构在医疗服务过程中产生的医疗记录、检查检验报告等相关资料。2.授权范围:指甲方授权乙方查询的病历资料的种类和内容。3.查询费用:指乙方按照医疗机构收费标准收取的服务费用。4.保密义务:指乙方对查询过程中获取的甲方个人信息和病历资料予以保密的义务。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.乙方未按照约定期限完成查询:及时与乙方沟通,了解原因,若确有困难,可协商延长查询期限。2.乙方超出授权范围进行查询:要求乙方立即停止超出授权范围的行为,并采取措施消除影响。3.甲方未按照约定时间支付查询费用:提醒甲方尽快支付查询费用,若甲方仍不支付,可协商解决或依法追讨。4.泄露甲方个人信息和病历资料:要求乙方承担违约责任,采取补救措施,并依法追究乙方法律责任。五、所有应用场景:1.甲方为患者,需要查询自身在中国境内某级医疗机构的病历资料。2.甲方为患者家属,需要代为查询患者在中国境内某级医疗机构的病历资料。3.甲方为保险公司,需要查询被

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