糖尿病降糖药物的选择课件

降糖药物的选择糖尿病降糖药物的选择糖尿病能治愈吗？降糖药物的种类目前糖尿病治疗的现状及原因适合中国2型糖尿病患者的治疗策略合理用药力求达标糖尿病降糖药物的选择糖尿病能治愈吗？糖尿病降糖药物的选择不能。糖尿病是一种慢性终身性疾病，因此治疗也是终身的糖尿病降糖药物的选择降糖药物的种类口服降糖药胰岛素糖尿病降糖药物的选择胰岛素促泌剂：磺脲类格列奈类双胍类

α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂—噻唑烷二酮类口服降糖药物种类糖尿病降糖药物的选择分类代表药物适应症主要不良反应降糖能力降低HbA1c（%）胰岛素促泌剂—磺脲类

—格列奈类胰岛功能尚存的2型糖尿病患者低血糖1.0%—2.0%双胍类二甲双胍超重或肥胖的2型糖尿病患者消化道症状1.0%—2.0%噻唑烷二酮类罗格列酮有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者体重增加和水肿1.0%—1.5%α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖餐后血糖高患者胃肠道反应0.5%－0.8%口服降糖药物种类格列本脲瑞格列奈糖尿病降糖药物的选择4:0025507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间生理性胰岛素分泌模式基础胰岛素餐时胰岛素糖尿病降糖药物的选择动物胰岛素基因重组的人胰岛素基因重组的人胰岛素类似物价格便宜纯度不高易发生过敏反应纯度高剂型广泛更符合生理需求降糖效果更佳胰岛素分类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物餐时胰岛素基础胰岛素预混胰岛素糖尿病降糖药物的选择人胰岛素，如诺和灵®

R，类似物，如门冬胰岛素人胰岛素，如诺和灵®

N类似物，如地特胰岛素人胰岛素，如诺和灵®30R，诺和灵®50R

类似物，如门冬胰岛素30/70胰岛素分类的小结餐时胰岛素基础胰岛素预混胰岛素糖尿病降糖药物的选择糖尿病患者目前的治疗现状不容乐观糖尿病降糖药物的选择北美,HbA1c的均值是9.0%HbA1c5.09.015.0HbA1c>10.0%

25%欧洲,HbA1c的均值是8.0%HbA1c5.08.015.0HbA1c>10.0%

12%HbA1c亚洲,9国家,HbA1c的均值是8.8%5.08.815.0HbA1c>10.0%

25%日本,

HbA1c的均值是7.5%HbA1c5.07.515.0HbA1c>10.0%

6%

Source:NNRE/NNIcurvesderivedfromUK-curve(IMS);CoDiC(Japan),EuropeCode2,DiabCare-Asia,US12clinicalstudiesentryHbA1cforinsulintreatedpatientsHbA1c血糖控制不达标是各国的普遍现象糖尿病降糖药物的选择中国糖尿病患者HbA1c达标的比例

仅有25%中国糖尿病健康管理调查20041华北、华南、华东、华西和东北5个地区49家市级中心医院参与分析的患者2248例中国糖尿病健康管理调查20062中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者2779例达标率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%<6.5%<7.5%>7.5%达标率%25%35%010%20%30%40%50%<6.5%<7.0%>7.5%40%潘长玉等.中华内分泌代谢杂志2004;20:420-424DiabCareStudy2006,Dataonfile平均HbA1c：7.6%平均HbA1c：7.7%糖尿病降糖药物的选择目前血糖控制不达标的原因血糖降下来了，糖尿病治愈啦！血糖降下来了，可以停药了！对糖尿病治疗存在错误认识患者缺乏糖尿病知识

糖尿病降糖药物的选择胰岛素治疗开始的太晚传统疗法血糖达标太慢选择的胰岛素剂型不够符合生理，患者依从性差目前血糖控制不达标的原因对胰岛素应用的时机及方法存在认识误区，导致：糖尿病降糖药物的选择中国2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时HbA1c水平已经太高IMPROVE研究

中国入组患者数20,667平均年龄±SD(年龄)54.1±12.8性别,男/女(%)62.7/37.3平均BMI±SD(kg/m2)24.7±3.2平均糖尿病程±SD(年)4.9±5.0平均HbA1c±SD(%)9.5±2.1胰岛素治疗开始太晚的中国数据糖尿病降糖药物的选择786910口服药单药饮食和运动口服药联用口服药增加剂量口服药和每日多次胰岛素口服药和基础胰岛素平均HbA1c糖尿病病程时间

CampbellIW.Needforintensive,earlyglycaemiccontrolinpatientswithtype2diabetes.BrJCardiol.2000;7(10):625–31.DelPratoSetal.IntJClinPract.2005;59:1345–55.ADA目标传统的阶梯治疗方式受到质疑并没有以血糖达标作为治疗调整的目标HbA1c(%)糖尿病降糖药物的选择糖尿病的大型临床研究

告诉我们开始探索新的治疗模式糖尿病降糖药物的选择76%54%60%42%视网膜病变白蛋白尿神经病变心血管疾病（EDIC)与常规治疗组相比糖尿病并发症进展风险降低程度DCCT/EDIC研究TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEnglJMed1993;329:977-86NathanDM,etal.NEnglJMed2005;353(25):2643-53控制血糖达标可以明显降低1型糖尿病患者的并发症糖尿病降糖药物的选择69%70%视网膜病变肾脏病变与常规治疗组相比糖尿病并发症进展风险降低程度 Kumamoto研究控制血糖达标可以明显降低2型糖尿病患者的并发症OhkuboYetal.DiabetesResClinPract1995;28(2):103-117糖尿病降糖药物的选择糖尿病的大量临床研究证实尽早使血糖达标延缓病情进展减少并发症合理使用降糖药物糖尿病降糖药物的选择合理用药力求达标糖尿病降糖药物的选择代谢活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并发症大血管并发症2型糖尿病是一种进展性疾病糖尿病降糖药物的选择6.2%–正常水平上限MedianHbA1c(%)传统治疗组格列本脲组二甲双胍组胰岛素组UKPDS研究6.07.08.09.0时间（年）24681007.58.56.5推荐的治疗目标<7.0%†8.06.07.57.06.5时间（年）023451ADOPT研究二甲双胍格列本脲罗格列酮血糖控制随着时间会逐渐恶化UKPDS34.Lancet1998:352:854–65;Kahnetal(ADOPT).NEJM2006;355(23):2427–43糖尿病降糖药物的选择随着病程的延长，

需要使用胰岛素的患者逐渐增加从UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)

需要加用胰岛素的患者

(%)0102030405060123456UKPDS提示：在确诊6年后，大约50％以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.糖尿病降糖药物的选择饮食、运动、控制体重+二甲双胍增加其他类口服药加用胰岛素3个月血糖未达标饮食、运动、控制体重+任何一种或两种口服药3个月血糖未达标3个月血糖未达标

中国2型糖尿病防治指南（2007年版）2007年中国2型糖尿病防治指南诊治流程糖尿病降糖药物的选择769810平均HbA1cHbA1c(%)糖尿病病程口服药单药饮食和运动口服药联用口服药

剂量增加口服药和预混或每日多次胰岛素注射口服药和基础胰岛素当前的治疗模式

以血糖达标为驱动力的阶梯治疗方案时间CampbellIW.Needforintensive,earlyglycaemiccontrolinpatientswithtype2diabetes.BrJCardiol.2000;7(10):625–631;DelPratoSetal.IntJClinPract.2005;59:1345–1355.众人皆知的传统治疗模式当前的治疗模式糖尿病降糖药物的选择中国2型糖尿病患者的特点及对策

细胞功能衰竭比西方人严重β餐时胰岛素分泌缺乏更突出，血糖异常分布以餐后血糖升高为主开始胰岛素治疗时，HbA1c水平已经明显升高更需要外源胰岛素补充和替代在控制空腹血糖的同时，要更好地控制餐后血糖要更早起始胰岛素治疗糖尿病降糖药物的选择理想的治疗方案最佳疗效最安全最经济=++糖尿病降糖药物的选择生理胰岛素作用模式预混人胰岛素可以模拟基础和餐时

胰岛素分泌，但它具有短效人及中

效人胰岛素的不足预混人胰岛素30R短效人胰岛素起效慢，峰值延迟：

需提前30分钟注射、餐后血糖控制

欠佳、下一餐前低血糖短效人胰岛素NPH中效人胰岛素（NPH）体内变异性

大，有峰值：容易出现低血糖目前人胰岛素制剂与生理性胰岛素曲线比较

生理胰岛素作用模式:餐时相关的胰岛素峰值基础胰岛素糖尿病降糖药物的选择为了尽早达标，选择最佳的胰岛素胰岛素类似物由于更好模拟生理性胰岛素分泌模式，是目前最好的胰岛素糖尿病降糖药物的选择诺和诺德胰岛素类似物

更加模拟生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素－速效胰岛素类似物地特胰岛素－长效胰岛素类似物门冬胰岛素30/70－预混胰岛素类似物糖尿病降糖药物的选择速效胰岛素类似物门冬胰岛素

更好地控制餐后血糖Polonskyetal.JClinInvest1988;81(2):442-8LindholmAetal.ClinPharmacokinet2001;49(9):641-64901020304050607006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:00胰岛素(mU/l)正常人胰岛素皮下注射门冬胰岛素+NPH进餐晚餐NPH早餐午餐时间糖尿病降糖药物的选择门冬胰岛素紧邻餐时或餐后

立即注射，灵活方便门冬胰岛素人胰岛素

餐前立即注射提供了灵活的就餐时间，提高患者生活质量糖尿病降糖药物的选择门冬胰岛素—安全控制餐后血糖达标低血糖风险更低李延兵等.中华医学杂志2005;85(35):2472-2476餐后血糖增幅(mmol/L)低血糖事件发生率（次数/患者/年）门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素糖尿病降糖药物的选择YearDanne&TamborlanePediatrDiabetes.2006;7(Suppl4):2–3year02004006008001000120014001600200420032002200120001999199819971996408815321441560784011631432德国儿童糖尿病患者中胰岛素泵的应用在逐渐增加0100020003000400050006000700080001997199819992000美国门冬胰岛素：

FDA批准的第一个泵用胰岛素类似物糖尿病降糖药物的选择门冬胰岛素安心降糖，关爱母婴糖尿病降糖药物的选择2008年4月，获得中国SFDA批准的

2岁以上儿童适应症糖尿病降糖药物的选择2型糖尿病的研究

自我监测FBG/FPG平均值

(mmol/l)减少空腹血糖波动地特胰岛素NPH*********012345VaguePieberHomeRobertsonKølendorfRussell-JonesHermansenRašlováHaak*P<0.05Hermansen7.607.667.778.027.558.307.887.497.636.587.647.737.947.937.558.418.117.517.486.46HbA1c基础胰岛素类似物—地特胰岛素糖尿病降糖药物的选择********00.20.40.60.81.01.2低血糖经历的相对风险度地特胰岛素vs.NPH###†‡StandlVagueDeLeeuwPieberPieberHomeHomeRobertsonKølendorfRussell-

JonesHermansen*p<0.05,**p<0.001IDetvs.NPH

减少夜间低血糖事件基础胰岛素类似物—地特胰岛素糖尿病降糖药物的选择达到相似血糖控制时，与甘精胰岛素和NPH相比

地特胰岛素显著减少体重增加NPH胰岛素地特胰岛素甘精胰岛素下降HbA1c

体重增加(kg)Philis-Tsimikas2006Rosenstock2008Riddle2003****p<0.005,**p<0.001vs.NPH–2.0–1.5–1.0–0.500.51.01.52.02.53.03.54.0基础胰岛素类似物—地特胰岛素合理解决胰岛素治疗的障碍糖尿病降糖药物的选择预混胰岛素类似物门冬胰岛素30/70更类似于正常人胰岛素的生理波动规律峰值更高更好控制餐后血糖速效部分回落更快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低起效更快紧邻餐时注射McSorleyPTetal.ClinTher.2002;24(4):530-9门冬胰岛素30/70人胰岛素30R糖尿病降糖药物的选择门冬胰岛素30/70起始治疗

显著降低HbA1c同时极少发生重度低血糖严重低血糖(事件/患者/年)DHbA1c(%)2.802.501.20000.01-4-3-2-1010.5INITIATEYangPREFERPRESENT中国2.040.132.820.003IMPROVE中国糖尿病降糖药物的选择研究主要结论1-2-3studyDiabetes,ObesityandMetabolism,2006,8,58-66门冬胰岛素30/701/日，41%患者HbA1c＜7%门冬胰岛素30/702/日，70%患者HbA1c＜7%门冬胰岛素30/703/日，77%患者HbA1c＜7%选用预混胰岛素类似物还是基础胰岛素进行初始治疗EASD2008对于年龄大于35岁、睡前血糖超