脊柱结核的手术指征与内固定选择课件

脊柱结核的手术指征与内固定选择第二军医大学长征医院骨科许国华2013-1-22脊柱结核的手术指征与内固定选择1779年，PercivalPott首次报道，因此，脊柱结核又称为Pott病。

每年新增80万活动性脊柱结核病例（WHO）超过80％的脊柱结核患者伴有脊柱畸形近3％-5%患者死于严重的后凸畸形（＞60度）相关并发症。Background脊柱结核的手术指征与内固定选择Background骨结核占所有HIV阴性结核病患者的3-5%脊柱结核占骨结核的50％以上如果及时、充分抗痨，缺血、坏死的骨结核病灶最终可以重建，尤其在骨组织形态完整的“破坏前期”JainAK.TuberculosisoftheSpine:EditorialComment.CORR,2007;460:2–3JainAK.Treatmentoftuberculosisofthespinewithneurologiccomplications.CORR，2002;398:75–84.脊柱结核的手术指征与内固定选择好发于

负重大活动多积累性劳损肌肉附着少处脊柱50％膝12％髋10％肘5％骨与关节结核好发部位脊柱结核的手术指征与内固定选择好发部位腰椎最高胸椎颈椎骶尾椎最少脊柱结核的手术指征与内固定选择Background在发展中国家，脊柱结核患者首诊时即有严重畸形、神经功能障碍的比例远高于发达国家DatacollectedbyPubMedsearchinthelastfiveyearsDatafromIndia,Turkeyandotherdevelopingcountries脊柱结核的手术指征与内固定选择

按发病部位可分为椎体结核和附件结核两类，椎体结核又分为中心型、边缘型及骨膜下型（韧带下型）三种

脊柱结核的手术指征与内固定选择

中心型多见于10岁以下的儿童，以胸椎多见，病灶起始于椎体前方，以骨质破坏为主。

边缘型最常见以腰椎最常见。多见于成年人，病灶多在椎体前缘、骨膜下或前纵韧带下的椎间盘开始，常累及相邻两个椎体。骨膜下型主要累及椎旁韧带，常有椎旁脓肿形成，椎体及椎间盘改变很少，当大量脓液积聚于前纵韧带下时可使椎体前缘凹陷性骨侵蚀。脊柱结核的手术指征与内固定选择1、椎体骨质破坏；2、椎间隙变窄或消失；3、椎体变形；4、骨质密度增高；5、骨质增生及骨桥形成；6、脓肿形成及钙化。影像学表现脊柱结核的手术指征与内固定选择脊柱结核的手术指征与内固定选择脊柱结核的手术指征与内固定选择脊柱结核的手术指征与内固定选择脊柱结核的手术指征与内固定选择脊柱结核的手术指征与内固定选择脊柱结核的手术指征与内固定选择脊柱结核的手术指征与内固定选择T1及T2显示椎体破坏和椎间隙消失、脓肿形成，硬膜囊及脊髓受压脊柱结核的手术指征与内固定选择脊柱结核的手术指征与内固定选择脊柱结核的手术指征与内固定选择X线平片显示各椎体未见明显异常CT显示椎体右侧缘骨质致密及右侧腰大肌脓肿核素扫描显示L4椎体右上缘摄取增加。

脊柱结核的手术指征与内固定选择T1显示右侧腰大肌脓肿L4、5椎体右侧缘破坏；增强后脓肿呈环形强化，中心为坏死液化区脊柱结核的手术指征与内固定选择枢椎椎体及齿状突骨质破坏变形，T1为低信号；T2为混杂信号脊柱结核的手术指征与内固定选择同上病例脂肪抑制像病灶呈混杂信号，椎体前缘可见局限脓肿；增强扫描显示破坏的椎体不规则强化，椎前脓肿呈高信号脊柱结核的手术指征与内固定选择多发性脊柱结核T1显示L1、2、4、5椎体及椎间盘呈低信号；T2呈混杂信号，脊髓受压脊柱结核的手术指征与内固定选择脂肪抑制像病灶显示更加清楚；同上患者T1显示胸8、9椎体呈低信号脊柱结核的手术指征与内固定选择同上病例T2及脂肪抑制像显示胸8、9腰1、2椎间盘呈混杂信号脊柱结核的手术指征与内固定选择外科治疗脊柱结核患者需要解决的常见问题病灶清除畸形矫正稳定性重建神经组织减压脊柱结核的手术指征与内固定选择Historicalreviewofoperativetreatments1910s

Hibbs

后路融合术手术部位远离病灶，在无抗痨药物时代相对安全提高病变节段稳定性HibbsRA.AnoperationforPott’sdiseaseofspine.JAMA,1912,59:433-6脊柱结核的手术指征与内固定选择Historicalreviewofoperativetreatments1950s方先之病灶清除术需充分抗痨化疗直接清除病变组织，提高了疗效方先之.骨关节结核病灶清除疗法（941例临床报告）.中华外科杂志,1957,5(1):90-92脊柱结核的手术指征与内固定选择Historicalreviewofoperativetreatments1960s

MRCWorkingPartyonTuberculosisoftheSpineHodgson

“香港术式”前路病灶清除、结构性植骨进一步提高了病变节段的稳定性HodgsonAR,StockFE.Anteriorfusionforthetreatmentoftuberculosisofthespine:theoperativefindingsandresultsoftreatmentinthefirstonehundredcases.JBJS,1960,42A:295-310脊柱结核的手术指征与内固定选择Historicalreviewofoperativetreatments1990s病灶清除＋内固定辅助融合内固定提供术后即刻稳定性改善康复期间生活质量1.OgaM,ArizonoT,TakasitaM,etal.Evaluationoftheriskofinstrumentionasaforeignbodyinspinaltuberculosis:clinicalandbiologicalstudy.Spine,1993,18(13):1890-4

2.SundararajGD，BeheraS，RaviV,etal.Roleofposteriorstabilizationinthemanagementoftuberculosisofthedorsalandlumbarspine.JBJS,2003,85B(1):100-63.金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎间植骨并内固定治疗胸腰椎结核.中华外科杂志，2000，38（12）：900-2脊柱结核的手术指征与内固定选择目前常用术式前路病灶清除、植骨融合、内固定术脊柱结核的手术指征与内固定选择目前常用术式前－后路／后－前路联合手术脊柱结核的手术指征与内固定选择Question?单纯后入路手术能完成胸椎、胸腰段椎体结核的所有治疗步骤吗？病灶清除畸形矫正稳定性重建神经组织减压脊柱结核的手术指征与内固定选择本组病例男性11例，女性5例10～60岁，平均21.5岁T5－T109例，T11－L27例2例单椎体破坏，8例2椎体破坏，5例3个以上椎体破坏（其中2例有非连续性脊柱结核病灶）节段性后凸角度为11°～55°,平均31°轻度后凸9例，中度后凸7例神经功能FrankelB级1例，C级3例，D级7例，E级5例Yilmaz脊柱后凸分度标准：<30°轻度,30°～60°中度,>60°重度脊柱结核的手术指征与内固定选择手术步骤后正中入路邻近健康椎体椎弓根钉植入，一侧临时固定病灶清除、局部ATT药物植入椎弓根入路－单纯椎体病灶关节突关节切除后－椎间隙周围病灶全椎切除－多节段病灶矫正畸形：中后柱短缩后外侧植骨融合脊柱结核的手术指征与内固定选择CaseshowM,16yrs,T9-11&L3TB,FrankelB→E,Cobb55°→25°15mths脊柱结核的手术指征与内固定选择Caseshow脊柱结核的手术指征与内固定选择CaseshowM,27yrs,L1-2TB,FrankelE,Cobb42°→18°脊柱结核的手术指征与内固定选择CaseshowF,21yrs,L1-2TB,FrankelD→E,Cobb25°→5°脊柱结核的手术指征与内固定选择CaseshowM,60yrs,T7-8TB,FrankelB→C脊柱结核的手术指征与内固定选择Discussion-病灶清除前路经胸膜腔入路：肺功能损失10％经胸膜腔外入路后路经肋横突关节入路经椎弓根入路经关节突关节入路脊柱结核的手术指征与内固定选择Discussion-后凸胸椎和胸腰段结核非手术治疗治愈后33%(52/160)后凸增加11°

－30°

17%(27/160)后凸增加30°

－50°6%(9/160)后凸增加50°

－70°

NinthReportoftheMedicalResearchCouncilWorkingPartyonTuberculosisoftheSpine.A10-yearassessmentofcontrolledtrialsofinpatientandoutpatienttreatmentandofplaster-of-parisjacketsfortuberculosisofthespineinchildrenonstandardchemotherapy.StudiesinMasanandPusan,Korea.JBoneJointSurgBr.Jan1985;67(1):103-110脊柱结核的手术指征与内固定选择Smith-Petersenosteotomy

10°-12°/segmentSmith-PetersenMN,LarsonCB,AufrancOE.Osteotomyofthespineforcorrectionforflexiondeformityinrheumatoidarthritis.JBJS(Br)1945;27:1脊柱结核的手术指征与内固定选择Ponteosteotomy

MultilevelS-PosteotomyPonteA,SicciardGL.SurgicaltreatmentofScheuermann’shyperkyphosis.OrthopTrans1985;9:127脊柱结核的手术指征与内固定选择Pediclesubtractionosteotomy

25°/T-segment,35°/L-segmentHeinigCF,BoydBM.Onestagevertebrectomyoreggshellprocedure.OrthopTrans,1985,9(11):130-5.BridwellKH,LewisSJ,LenkeLG,etal.Pediclesubtractionosteotomyforthetreatmentoffixedsagittalimbalance.JBJS,2003;85A:454–63

脊柱结核的手术指征与内固定选择

Vertebralcolumnresection

BradfordDS,TribusDB.Vertebralcolumnresectionforthetreatmentofrigidcoronaldecompensation.Spine1997;22:1590–9脊柱结核的手术指征与内固定选择神经功能恢复严重后凸畸形者神经功能恢复差于中度和轻度畸形者静止期结核出现神经功能障碍者恢复差于活动期结核儿童预后优于成人截瘫超过6月者一般无恢复